膽總管結石合併膽管炎臨牀路徑（縣級醫院2012年版）

時間

住院第1天

住院第2天（術前1天）

主

要

診

療

工

作

□  詢問病史及體格檢查

□  完成住院病歷和首次病程記錄

□  開化驗單以及檢查單

□  上級醫師查房

□  初步確定診治方案和特殊檢查項目

□    上級醫師查房

□    手術醫囑

□    完成術前準備、術前評估及必要的相關科室會診

□    根據檢查檢驗結果，進行術前討論，確定治療方案

□    住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前小結等

□    完成術前總結（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等）

□    向患者及家屬交待病情、圍手術期安排等注意事項

□    簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委託書

□  必要時預約ICU

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    外科二或三級護理常規

□    飲食：根據患者情況而定

□    專科基礎用藥：（視情況）

□    使用抗菌藥物

臨時醫囑：

□    血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血

□    凝血功能、電解質、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查、血糖、血澱粉酶

□    心電圖，胸、腹部X線平片

□    腹部B超

□    根據病情選擇：上腹部CT和/或MRCP/MRI、ERCP（必要時）

□    血氣分析、肺功能、超聲心動圖（必要時）

長期醫囑：

□    普通外科二級護理

□    改善肝臟儲備功能的藥物

臨時醫囑

□    術前醫囑：

□   1）常規準備明日在全麻/硬外麻下擬行

◎膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術

□   2）備皮

□   3）藥物過敏試驗

□   4）術前禁食水

□   5）必要時行腸道準備（清潔腸道）

□   6）麻醉前用藥

□   7）術前留置胃管和尿管

□   8）抗菌藥物：術前30分鐘使用

□    術中特殊用藥帶藥

□    備血

主要

護理

工作

□    入院介紹

□    入院評估、制定護理計劃

□    健康教育

□    服藥指導、活動指導

□    飲食指導：◎半流飲食◎糖尿病飲食

□    靜脈採血

□    患者相關檢查配合的指導

□    心理支持

□    夜間巡視

□    靜脈採血

□    健康教育、心理支持

□    飲食：術前禁食禁飲

□    術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物

□    告知患者及家屬術前流程及注意事項

□    備皮、皮膚藥敏試驗、配血、胃腸道準備等

□    術前手術物品準備

□    促進睡眠（環境、藥物）

□    夜間巡視

病情變異記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師簽名

時間

住院第1-3天（手術當日）

住院第2-4天

（術後第1天）

術前及術中

術後

主

要

診

療

工

作

□    送患者入手術室

□    麻醉準備，監測生命體徵

□    手術

□    保持各引流管通暢

□    解剖標本，送病理檢查

□    麻醉醫師完成麻醉記錄

□  完成術後首次病程記錄

□  完成手術記錄

□  向患者及家屬說明手術情況

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化

□    觀察引流量和性狀

□    檢查手術傷口，更換敷料

□    分析實驗室檢查結果

□    維持水電解質平衡

□    完成常規病程記錄

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  外科常規護理

□  一級護理

□  禁食

臨時醫囑：

□  液體治療

□  相應治療（視情況）

□  手術前0.5小時使用抗菌藥物

長期醫囑：

□    普通外科術後常規護理

□    一級護理

□    禁食

□    監測生命體徵

□    記錄24小時液體出入量

□    常規霧化吸入Bid

□   T管引流記量

□    胃管接負壓瓶吸引記量（酌情）

□    腹腔引流管接負壓吸引並記量

□    尿管接尿袋記尿量

□    使用抗菌藥物

□    監測血糖（視情況）

□    必要時使用制酸劑及生長抑素

臨時醫囑：

□    吸氧

□    液體治療

□    術後當天查血常規和血生化

□    必要時查血或尿澱粉酶

□    明晨查血常規、生化等

長期醫囑：

□  患者既往基礎用藥（見左列）

□  T管、腹腔引流記量

□  腸外營養治療

臨時醫囑：

□  液體治療及糾正水電解質失衡

□  複查實驗室檢查（如血常規、血生化等實驗室檢查等）（視情況）

□  更換手術傷口敷料

□  根據病情變化施行相關治療

主要

護理

工作

□  術晨按醫囑清潔腸道、留置胃管、尿管

□  健康教育

□  飲食指導：禁飲禁食

□  指導術前注射麻醉用藥後注意事項

□  安排陪送患者入手術室

□  心理支持

□    術後：清醒後平臥，頭偏一側，協助改變體位及足部活動

□    禁食、禁飲

□    靜脈採血

□    密切觀察患者情況

□    疼痛護理、皮膚護理

□    生活護理（一級護理）

□    管道護理及指導

□    記錄24小時出入量

□    營養支持護理

□    心理支持（患者及家屬）

□    夜間巡視

□    體位與活動：協助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導牀上或牀邊活動

□    密切觀察患者病情變化

□    疼痛護理

□    生活護理（一級護理）

□    皮膚護理

□    管道護理及指導

□    記錄24小時出入量

□    營養支持護理

□    心理支持（患者及家屬）

□    康復指導（運動指導）

□    夜間巡視

病情變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第3-8天

（術後第2-5天）

住院第9-12天

（術後第6-9天）

住院第13-16天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化

□    觀察引流量和性狀

□    複查實驗室檢查

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    必要時予相關特殊檢查

□    上級醫師查房

□    觀察腹部、腸功能恢復情況

□    觀察引流量和顏色

□    根據手術情況和術後病理結果，確定臨牀診斷，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院，評估是否達到出院標準

□    完成常規病程記錄

□    必要時予相關特殊檢查

□    上級醫師查房

□    明確是否符合出院標準

□    通知出院處

□    通知患者及其家屬出院

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□    向患者告知出院後注意事項，

□    出院小結、出院證明及出院須知並交給患者或其家屬

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  繼續監測生命體徵（視情況）

□  拔除胃管（視情況）

□  拔除尿管（視情況）

□  T管、腹腔引流記量

□  使用抗菌藥物

□  停止鎮痛治療

□  腸外營養支持或液體治療

□  腸內營養（視情況）

臨時醫囑：

□  其它相關治療

□  複查血常規、生化、肝腎功能等

長期醫囑：

□  二級或三級護理（視情況）

□  肛門排氣後改流質飲食/半流質飲食

□  T管記量

□  拔除腹腔引流管（視情況）

□  拔除深靜脈留置管（視情況）

□  逐步減少或停止腸外營養或液體治療

□  傷口換藥（視情況）

臨時醫囑：

□  複查血常規、生化等檢查

□  必要時行胸片、CT、B超等

出院醫囑：

□    出院相關用藥如

□   T管道護理

□    返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

主要

護理

工作

□    體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導下牀活動

□    飲食：禁食、胃腸功能恢復，拔除胃管後指導清流質飲食、半流質飲食

□    疼痛護理、皮膚護理

□    遵醫囑拔除胃管、尿管

□    生活護理（一級護理）

□    觀察患者腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    營養支持護理、康復指導、心理支持

□  夜間巡視

□    活動：斜坡臥位或半坐臥位

□    飲食：流質或半流質飲食

□    密切觀察患者情況，包括觀察腹部體徵、胃腸功能恢復情況

□    生活護理（二/三級護理）

□    觀察患者腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□   T管道、引流管護理及指導

□    皮膚護理

□    營養支持護理、康復指導

□    心理支持（患者及家屬）

□    夜間巡視

□    出院指導

□    辦理出院手續

□    複診時間

□    作息、飲食、活動

□    服藥指導

□    日常保健

□    清潔衛生

□    疾病知識及後續治療

病情變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名