2 基本信息
《大腦凸面腦膜瘤臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、大腦凸面腦膜瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲大腦凸面腦膜瘤（ICD-10：D32.0）。
行開顱大腦凸面腦膜瘤切除術（ICD-9-CM-3:01.51）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南·神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範·神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.臨牀表現
（1）病史：病程一般較長，許多患者主要表現爲不同程度的頭痛、精神障礙，部分患者因頭外傷或其他原因，經頭顱CT檢查偶然發現。
（2）顱高壓症狀：症狀可很輕微，如眼底視盤水腫，但頭痛不劇烈。當失代償時，病情可迅速惡化。
（3）局竈性症狀：根據腫瘤生長部位及臨近結構的不同，可出現不同的神經功能障礙表現，如位於額葉或頂葉的腦膜瘤易產生刺激症狀，引起癲癇發作，以侷限運動性發作常見，表現爲面部和手腳抽搐，部分患者可表現爲Jackson癲癇，感覺性發作少見。有的患者僅表現爲眼前閃光，需仔細詢問病史方可發現。
（4）局部神經功能缺失：以肢體運動、感覺障礙多見，腫瘤位於顳區或後區時因視路受壓出現視野改變，優勢半球的腫瘤還可導致語言障礙。
2.輔助檢查
（1）頭顱CT：病變密度均勻，可被明顯強化，腫瘤基底寬，附着於硬腦膜上，可伴有鈣化，另可見局部顱骨骨質改變。
（2）頭顱MRI：一般表現爲等或稍長T1、T2信號影，注射造影劑後60%～70%的大腦凸面腦膜瘤，其基底部硬腦膜會出現條形增強帶——“腦膜尾徵”，爲其較特異的影像特點。
（3）根據患者情況，可選擇行以下檢查：①腦電圖檢查：目前主要用於癲癇患者術前、術後評估;②DSA：可瞭解腫瘤的血運情況和供血動脈的來源，以及靜脈引流情況;③行2D-TOF和3D-CE-MRV檢查，了解顱內靜脈系統情況。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範·神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.臨牀診斷爲大腦凸面腦膜瘤，有顱內壓增高症狀或局竈性症狀者需手術治療，手術方法爲開顱幕上凸面腦膜瘤切除術，必要時術中行腦電監測。
2.患者一般情況好，無高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等嚴重器質性病變，能夠耐受全麻手術。
3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交代病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
4.1.4 （四）標準住院日爲12～16天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：D32.0大腦凸面腦膜瘤疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）2～5天
1.必需的檢查項目
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（4）頭顱CT，包含病變區域骨窗像薄層掃描。
（5）頭顱MRI。
（7）認知功能評定。
2.根據腫瘤部位和臨牀表現行鍼對性檢查：如視力視野檢查等檢查，建議行DSA、CE-MRV,功能區DTI檢查，明確腫瘤與顱內血管、傳導束的關係。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）選擇用藥，建議使用第一代、第二代頭孢菌素。MRSA感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古黴素。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前30分鐘。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3～6天
2.手術方式：開顱大腦凸面腦膜瘤切除術；根據患者病情，術中可選用手術相關設備包括神經導航系統、神經電生理監測、超聲吸引器系統等。
3.手術置入物：顱骨、硬腦膜修復材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管系統。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤10天
1.必須複查的檢查項目：頭顱CT、MRI掃描，血常規、肝腎功能、血電解質。
2.根據患者病情，可選擇檢查：視力視野、腦電圖、腦皮層/腦幹誘發電位、心肺功能檢查、神經電生理檢查、認知功能評定。
4.1.10 （十）出院標準
1.患者病情穩定，體溫正常，手術切口癒合良好；生命體徵平穩。
2.沒有需要住院處理的併發症和（或）合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.術中或術後繼發手術部位或其他部位顱內血腫、腦水腫等併發症，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。
2.術後繼發腦脊液漏、切口感染或延期癒合，顱內感染和神經血管損傷，導致住院時間延長、費用增加。
3.術後伴發其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
4.2 二、大腦凸面腦膜瘤臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲大腦凸面腦膜瘤（ICD-10：D32.0）
行大腦凸面腦膜瘤切除術（ICD-9-CM-3:01.51）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14～16天
時間 | 住院第1天 | 術前準備期（住院第2～4天） | 預約手術日（住院第3～5天） |
主要診療工作 | o 詢問病史及體格檢查 o 完成入院常規文書籤字 o 上級醫師查房 o 初步確定手術方式和日期 意事項和可能出現的病情變化 o 完成病歷書寫 | o 整理並彙總輔助檢查結果 o 上級醫師查房 o 完成術前準備與術前評估 o 完成必要的相關科室會診 o 預約術中電生理監測（必要時） o 術前討論 o 完成術前小結，術前討論記錄 | o 術者術前查房，完成相關記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 二級護理 o 普食 o 降顱壓或激素治療（必要時） 臨時醫囑： o 化驗檢查（血、尿常規，血型，肝腎功能及血電解質，感染性疾病篩查，凝血功能） o 心電圖，胸片 o MRI平掃加強化（冠、矢、軸），酌情行功能磁共振fMRI、MRV、MRA、DTI等檢查，病變區域顱骨質薄層CT掃描（冠、軸） o 相關科室會診（必要時） o 根據病情需要下達相應醫囑 | 長期醫囑： o 根據病情變化下達醫囑 o 執行會診意見（必要時） 臨時醫囑： o 在局麻/全麻下行全腦DSA造影（酌情；必要時栓塞） o 執行會診意見（必要時） | 長期醫囑： o 根據病情變化下達醫囑 o 執行會診意見（必要時） 臨時醫囑： o 執行會診意見（必要時） o 術前醫囑：明日全麻下行大腦凸面腦膜瘤切除術 o 備皮 o 抗菌藥物皮試 o 根據手術情況備血 o 麻醉科會診（必要時） o 標記手術側別 |
主要護理工作 | o 入院護理評估及入院宣教 o 完成首次護理記錄 o 遵醫囑完成化驗檢查 | o 觀察患者一般狀況 o 觀察神經系統狀況 o 全腦DSA檢查前準備及宣教 o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 完成護理記錄 | o 觀察患者一般狀況 o 觀察神經系統狀況 o 術前宣教 o 完成術前準備 o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 心理護理及基礎護理 o 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫生簽字 |
時間 | 手術日（住院第4～6天） | 術後第1天（住院第5～7天） | 術後第2天（住院第6～8天） | ||||||
主要診療工作 | o 術前覈對患者、疾病、病變部位 o 術中電生理監測（必要時） o 實施手術 o 術後上級醫師查房 o 觀察術後病情變化 o 完成手術記錄 o 完成術後病程記錄 | o 根據引流情況決定是否拔除引流管 o 注意化驗指標有無異常，酌情處理 o 完成病歷書寫 | o 注意病情變化 o 停用預防性抗菌藥物 o 完成病歷書寫 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 多功能監護，吸氧 o 引流護理（術中置放引流者） o 降顱壓，補液 臨時醫囑： o 術中預防性抗菌藥物 o 術後化驗 o 根據病情需要下達相應醫囑 | 長期醫囑： o 根據病情變化調整醫囑 臨時醫囑： o 根據病情變化下達醫囑 o 頭顱CT（酌情） | 長期醫囑： o 根據病情變化調整醫囑 臨時醫囑： o 根據病情變化下達醫囑 | ||||||
主要護理工作 | o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 預防併發症護理 o 進行心理護理及基礎護理 o 完成護理記錄 | o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 預防併發症護理 o 進行心理護理及基礎護理 o 完成護理記錄 | o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 預防併發症護理 o 進行心理護理及基礎護理 o 進行術後宣教及用藥指導 o 完成護理記錄 | ||||||
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | ||||||
護士簽名 | |||||||||
醫師簽名 | |||||||||
時間 | 術後第3天 （住院第7～9天） | 術後第4～6天 （住院第8～12天） | 預約出院（術後第7～9天）（住院第11～15天） | 出院日（術後第8～10天）（住院第12～16天） | |||||
主要診療工作 | o 注意患者的意識和精神狀態變化，是否伴有腦神經功能障礙，必要時儘早行康復訓練 o 注意化驗指標有無異常 o 根據患者狀態，酌情調整激素、抑酸、脫水、補液藥物用量，逐漸減量 o 完成病歷書寫 | o 上級醫師查房，觀察病情變化 o 注意患者的意識和精神狀態變化，是否伴有腦神經功能障礙，必要時儘早行康復訓練 o 完成病歷書寫 | o 注意患者的意識和精神狀態變化，是否伴有腦神經功能障礙，必要時儘早行康復訓練 o 完成病歷書寫 | o 上級醫師查房，判斷能否出院：切口癒合評估；明確有無手術併發症；根據腫瘤切除情況或腫瘤免疫組化結果判斷是否需要進一步放療 o 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等 | |||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： o 根據病情變化調整醫囑 臨時醫囑： o 根據病情變化調整醫囑 | 長期醫囑： o 根據病情變化調整醫囑 臨時醫囑： o 根據病情變化調整醫囑 o 腰椎穿刺測壓、放液（必要時） | 長期醫囑： o 根據病情變化調整醫囑 臨時醫囑： o 根據病情變化調整醫囑 o 腰椎穿刺測壓、放液（必要時） | 出院醫囑： o 出院帶藥 o 康復治療（酌情） o 術後定期複查頭MR+C（3、6、12、24個月） | |||||
主要護理工作 | o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 預防併發症護理 o 進行心理護理及基礎護理 o 完成護理記錄 | o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 預防併發症護理 o 進行心理護理及基礎護理 | o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 預防併發症護理 o 進行心理護理及基礎護理 o 進行出院指導 | o 完成出院指導 o 指導患者辦理出院手續 o 完成護理記錄 | |||||
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | |||||
護士簽名 | |||||||||
醫師簽名 | |||||||||
