7 概述
次廣泛全子宮切除術用於宮頸癌的手術治療。 手術範圍較擴大的筋膜外全子宮切除術要廣，要求切緣距病竈大於2cm，爲此必須遊離輸尿管，打開輸尿管隧道，向側方分離，才能較多切除宮旁組織、韌帶及陰道壁（圖11.1.4.2.1.1-1～11.1.4.2.1.1-10）。
10 術前準備
次廣泛性全子宮切除術是一種大型而複雜的手術。術前準備、術後處理、手術操作對手術效果具有同樣的重要性。術前必須作好下列各項準備工作。
1.思想準備 手術者必須充分考慮手術步驟、術中可能發生的問題及解決的方法。還須進行認真的術前討論，填寫大手術申報單。並向病人及其家屬分別介紹病情及手術情況，一方面調動病人積極性，主動配合治療；另一方面向家屬交待可能發生的後果，以取得理解及配合。
2.詳細詢問病史及檢查 瞭解現在病史及過去病史，重要臟器有無疾病，有無出血傾向及炎症史。
常規檢查患者心、肺、肝、腎等臟器功能，胸部X線攝片，心電圖，B超，必要時做膀胱鏡檢查及靜脈腎盂造影。如疑有轉移，可進一步行CT檢查。
3.手術前後合併症的處理 貧血應得到糾正，有出血傾向應得到有效的治療，有感染病竈應得以控制；營養不良及代謝紊亂給予積極糾正；高血壓病人的血壓應得到適當控制，但不宜降得太低；對過分肥胖及老年體弱者，手術應特別細緻，止血要確實，要預防感染。
4.手術前的準備 ①飲食：術前3d開始少渣飲食，由半流質到流質，術前1d晚上應禁食；②灌腸：手術前夜作清潔灌腸；③陰道準備：術前3d用高錳酸鉀溶液沖洗陰道，或用新潔爾滅擦洗陰道，每日1次；④睡眠：術前夜服安定；⑤皮膚準備：術前1d進行，病人先淋浴。腹部上至劍突，下至恥骨聯合，外陰及大腿上1/3的範圍內，肥皂水刷洗、剃毛，特別注意清洗臍孔內的污垢；⑥備血；⑦術前應用阿托品或東莨菪鹼、魯米那。
12 手術步驟
12.1 1.切口
下腹左旁正中直切口。
12.2 2.探查
自上而下探查腹腔和盆腔情況，瞭解病變部位和範圍、以及子宮大小、活動度、周圍粘連等。對子宮內膜癌，開腹後先取腹水或腹腔沖洗液，送細胞學檢查。然後再探查。
12.3 3.排墊腸管
懸吊腹膜與皮膚切口，自動拉鉤拉開腹壁切口。分離子宮、附件與大網膜、腸管的粘連後排墊腸管，暴露盆腔手術野，分離子宮與周圍組織器官的粘連。
12.4 4.切斷圓韌帶
鉗夾子宮兩側，提拉子宮（圖11.1.4.2.1.1-11）。按照不同病變的手術範圍要求鉗夾、切斷和縫扎圓韌帶（圖11.1.4.2.1.1-12）。遠端結紮線保留作牽引用。沿闊韌帶前葉垂直向下剪開，達膀胱側窩與子宮膀胱腹膜反折水平，然後向內打開子宮膀胱腹膜反折至對側，並將膀胱腹膜懸吊於切口處（圖11.1.4.2.1.1-13～11.1.4.2.1.1-15）。
12.5 5.高位結紮卵巢動靜脈
從圓韌帶切斷處逆行打開骨盆漏斗韌帶表面腹膜至骨盆入口處，也可自骨盆入口處開始順行打開骨盆漏斗韌帶，然後遊離卵巢動靜脈，高位雙重結紮或縫扎（圖11.1.4.2.1.1-16，11.1.4.2.1.1-17），切斷後將其遊離至卵巢固有韌帶子宮端。橫行剪開韌帶表面腹膜，距輸尿管外1cm沿輸尿管走向，向內下方剪開盆腹膜至骶韌帶內側距子宮頸1～2cm處（圖11.1.4.2.1.1-18，11.1.4.2.1.1-19）。遊離輸尿管，至輸尿管與子宮動脈交叉處，留置細尿管或橡皮片作標記（圖11.1.4.2.1.1-20～11.1.4.2.1.1-22）。
宮頸癌要求保留卵巢者則直接在闊韌帶無血管區靠外側打洞，鉗夾、切斷卵巢固有韌帶和輸卵管峽部，殘端雙重縫扎或結紮。然後打開闊韌帶後葉至骶韌帶外側距子宮頸1～2cm處（圖11.1.4.2.1.1-18，11.1.4.2.1.1-19）。遊離輸尿管至與子宮動脈交叉處（圖11.1.4.2.1.1-20～11.1.4.2.1.1-22）。
12.6 6.處理子宮骶骨韌帶
將子宮提向恥骨聯合，並把直腸向上、向後推壓，暴露並打開子宮直腸窩腹膜，使之與盆側壁腹膜切口相連接（圖11.1.4.2.1.1-23，11.1.4.2.1.1-24）。分離直腸陰道膈至相當於宮頸外口下1.5～3.5cm水平（圖11.1.4.2.1.1-25）。在輸尿管進入隧道前，將其遊離3～4cm，並拉向外側。鈍性分離直腸旁間隙，暴露子宮骶骨韌帶（圖11.1.4.2.1.1-26，11.1.4.2.1.1-27），視病變類型切除適當長度的子宮骶骨韌帶淺層1～2cm（圖11.1.4.2.1.1-28～11.1.4.2.1.1-30）。
12.7 7.打開輸尿管隧道
下推膀胱，銳性分離膀胱陰道膈至相當於宮頸外口下1.5～3.5cm水平（圖11.1.4.2.1.1-31，11.1.4.2.1.1-32），將膀胱拉向恥骨聯合。將子宮拉向頭側，用壓腸板將膀胱輕輕壓向恥骨聯合，暴露輸尿管隧道入口和宮頸膀胱韌帶，用血管鉗從隧道口向內、前方穿出。分次或一次鉗夾、切斷、結紮膀胱宮頸韌帶前葉及子宮動靜脈（圖11.1.4.2.1.1-33～11.1.4.2.1.1-37），直達輸尿管進入膀胱處。銳性分離膀胱宮頸韌帶後葉，使輸尿管隧道段部分或完全遊離（圖11.1.4.2.1.1-38，11.1.4.2.1.1-39）。
12.8 8.切除主韌帶
將輸尿管向盆側壁或向內側撥開，分次鉗夾、切斷、縫扎主韌帶（圖11.1.4.2.1.1-40～11.1.4.2.1.1-44），切除主韌帶長度視病變類型而定，通常1～2cm。然後切斷陰道直腸韌帶至陰道穹窿下方水平（圖11.1.4.2.1.1-45，11.1.4.2.1.1-46）。
12.9 9.切除陰道旁組織及陰道
沿陰道壁兩側切除陰道旁組織1～2cm（圖11.1.4.2.1.1-47）。遊離陰道直至宮頸外口下1.5～3.5cm，閉合式切斷陰道1～3cm。組織鉗鉗夾、提起陰道殘端。（圖11.1.4.2.1.1-48～11.1.4.2.1.1-50）。
12.10 10.縫合陰道殘端
用可吸收線連續鎖釦縫合陰道殘端邊緣1周，間斷“8”字縫合關閉殘端，中央留孔置“T”型引流管1根，自陰道口引出（圖11.1.4.2.1.1-51～11.1.4.2.1.1-54）。
12.11 11.關腹
沖洗盆腹腔，關閉後腹膜（圖11.1.4.2.1.1-55），分層縫合腹壁各層。術畢消毒後取出陰道內紗布及理順引流管。
14 術後處理
次廣泛全子宮切除術術後做如下處理：
1.術後按麻醉要求去枕平臥6～8h，監測生命體徵，腹部傷口處壓沙袋預防傷口滲血。
3.術後切口疼痛可使用術後鎮痛或度非合劑止痛。術後2～3d開始切口換藥，注意有否脂肪液化、感染等，並酌情處理。
4.預防和抗感染治療5～7d。
5.術後酌情補鉀，預防腹脹，必要時應採取措施促進腸蠕動恢復。
6.安放引流管者，應注意觀察引流量、引流物顏色、性狀和黏稠度，一般24～48h後即可拔除。
7.促進膀胱功能的恢復。本手術只切除子宮骶骨韌帶淺層，來自骶叢的副交感神經纖維損傷不多，術後膀胱排尿功能雖然受到一定程度影響。術後留置尿管時間應延長至3～5d，拔除後多能自解小便。必要時應定期開放導尿管，以訓練膀胱收縮功能。
15 併發症
15.1 1.輸尿管損傷
通常易在三個部位損傷輸尿管：①高位結紮骨盆漏斗韌帶時，易將輸尿管誤爲卵巢血管，一併結紮切斷；②處理宮骶韌帶時，有可能損傷行走於其外側的輸尿管；③分離輸尿管隧道段，是輸尿管損傷最常見的部位。輸尿管損傷可分爲完全橫斷、破孔和瘻管形成。
輸尿管橫斷或破孔超過管腔1/3者，應行輸尿管對端吻合術。吻合前應剪除輸尿管斷端受損的組織，並將斷端剪成斜面，以擴大吻合口面積，防止吻合口狹窄，同時應在斷端上下方遊離足夠的長度（約2～4cm），以減少吻合口的張力。在輸尿管腔內放置導管支架，上達腎盂，下端進入膀胱，用3-0或4-0腸線，間斷縫合約6針。必要時再用3-0腸線，加固縫合輸尿管鞘膜6～8針，縫合時對合方向必須準確，切忌管腔扭轉。術畢於吻合口周圍放置硅膠管或香菸引流，自陰道或腹壁引出。引流條可於術後1周左右或引流液少時拔除，輸尿管導管支架可於術後2周拔除。
對於輸尿管破口小於管徑1/3者，可行縫合修補術。用3-0腸線縱行縫合輸尿管肌層和筋膜數針即可，爲防止術後輸尿管狹窄或瘻，也應放置輸尿管導管及引流條。
近膀胱段輸尿管損傷時，可行輸尿管膀胱吻合術或輸尿管膀胱瓣植入術。
輸尿管瘻多在術後3～14d出現，可先行抗炎、加強營養等處理。小的瘻孔經上述處理後有望自愈。如仍不能癒合，在腫瘤已完全控制的前提下，3個月以後可行輸尿管吻合術。
15.2 2.膀胱尿瀦留
尿瀦留是指術後不能自己排尿，或能自己排尿但殘餘尿＞100ml者。次廣泛全宮切除術者相對少見。主要原因有：①尿路感染；②手術損傷盆腔交感或副交感神經纖維；③子宮切除後，使膀胱位置過度後倒，導致排尿不暢。
預防尿瀦留的措施：①嚴格執行無菌操作，預防並積極治療尿路感染；②宮骶韌帶、主韌帶及陰道切除的多少與術後膀胱功能的恢復密切相關，本着“最大限度地切除腫瘤，最大限度地保持器官功能”的原則，對早期癌可適當縮小手術切除範圍，以達到根治目的而又能減少術後併發症；③術中將膀胱固定於前腹壁，糾正膀胱後倒。
膀胱尿瀦留的治療：首先是預防和治療尿路感染，全身用抗生素，並用1∶5000呋喃西林液沖洗膀胱；其次是應用各種措施促進膀胱功能的恢復，如導尿管定時開放以訓練膀胱收縮功能，或採用穴位針刺、理療、激光等治療。