11 手術步驟
11.1 1.切口設計
只侵犯骨的篩竇病變，從顱內和眶內壁途徑可以作完整切除（圖10.14.8.2-6）。如癌瘤發生於皮膚，如內眥部鱗狀細胞癌，則應設計作整塊切除的皮膚切開線（圖10.14.8.2-7）。
11.2 2.截骨設計
在眶內側壁和眶頂交界處進入眶內的篩板周圍標出骨切開線（圖10.14.8.2-8）。
11.3 3.切除皮膚和骨切開
按設計，切開皮膚至骨面，將其向外翻開，做額骨鼻突和鼻骨的骨切開，並在內側沿着眶底作前後向骨切開（圖10.14.8.2-9A、B）。
11.4 4.切除腫瘤
通過眉間和眶上區，繼續進行鼻的骨切開和眶的骨切開。用擺動的手法可以將標本鬆動並去除。如冰凍切片證實切緣仍有腫瘤，則做更廣泛的切除（圖10.14.8.2-10）。
鼻黏膜缺損處，可用中線的顱骨膜覆蓋此區（圖10.14.8.2-11，10.14.8.2-12）。將額骨瓣復位，用金屬絲結紮。關閉頭皮切口，放置引流。
12 術中注意要點
1.完善術中監測 通過前臂靜脈測中心靜脈壓；經皮膚插入股動脈，並連接到監測動脈壓的裝置上；腦脊液引流管插入腰椎蛛網膜下間隙並連於密閉的測量系統；膀胱置管，記錄術中尿量；直腸溫度計，連續監測溫度；心電圖記錄電極，連於示波器，以及外周靜脈線供輸液體和膠體。
2.開顱時要採取相應措施，使大腦鬆弛。去除額部骨板時要細心分離硬腦膜和可能穿入顱骨內的矢狀竇。在先天性畸形病例，二者常與顱骨內板緊密粘連。凡遇硬腦膜撕裂均需用細線縫合或修復。
3.由於技術的進步，內眥韌帶已不必分離。這樣做固然會增加骨切開等操作的難度，但仍可完成。術畢時無需作內眥重附着術，術後內眥部更自然。
4.首次手術，務求切淨腫瘤。
13 術後處理
鼻篩竇區惡性腫瘤切除術術後做如下處理：
1.所有進行過顱面外科手術的病人都必須作術後監護，嚴密觀察病人的呼吸、心率、血壓、瞳孔、神志、肢體活動和神經反射的變化。
2.爲了預防反應性腦水腫，可留置腰椎穿刺的腦脊液引流管，並加強其護理。
3.廣譜抗生素應用是在術前開始的，並在術後持續應用至體溫正常。
4.病人麻醉清醒後改半臥位，頭抬高15°～30°，有利於顱內靜脈迴流。
5.減少頭部活動，頭兩側用砂袋固定。
6.20%甘露醇250ml靜注，2～3/d，連續3d。
7.術後血壓應維持在90mmHg以上。如負壓引流管引流出較多血液，血壓及血球壓積偏低者，需進一步輸血。
14 併發症
14.1 1.死亡
手術死亡率有高達3%～7.1%的報道。手術死亡的常見原因爲腦水腫、失血過多和術後顱內感染。預防措施在於術前制定周密的手術計劃，術中細心操作，減少手術出血，注意止血並及時輸血，維持有效血容量和維持血壓在正常水平；及時防治腦水腫；選用高效、廣譜抗生素防治感染。
14.2 2.腦水腫
主要原因有術中呼吸、心跳驟停及通氣障礙（引起缺氧和二氧化化碳積聚）、開顱時間過長及術中對腦組織壓迫或牽拉過重。爲預防腦水腫應減少手術創傷，縮短手術時間，保持術中呼吸道通暢，防止出現或及時解除通氣障礙，給氧，避免腦缺氧；開顱前給予20%甘露醇250～500ml，靜脈快速輸入；側腦室穿刺，或直接切開硬腦膜，適當放出腦脊液，術畢再縫合硬腦膜切口；放回額骨骨瓣時不作堅實的固定，只作數針骨膜縫合，並可在骨板顳側緣咬除一些骨質，使術後腦水腫有緩衝的餘地；術畢頭部傷口包紮不宜過緊，防止引起額骨骨板凹陷，必要時解除頭部包紮；術後應控制液體輸入量，靜脈輸注20%甘露醇250ml，2～3/d，連續3d。
14.3 3.呼吸道通氣不暢
主要原因是術中將鼻兩側向內靠攏，致鼻腔通氣不暢，或因術後鼻腔黏膜腫脹所致。術中應咬除肥大的鼻甲或除去變厚、彎曲的鼻中隔軟骨，甚至鼻中隔全層。也可咬去兩側內移的犁狀孔骨緣。術畢兩鼻孔內置入適當大小的通氣管，維持5～7d。必要時作氣管造口，待手術後腫脹消退後拔管。
14.4 4.眥傾斜
骨切開後兩眶的移動是根據眶內側移位的程度。如各眶壁以相同的距離移動，眼眶圍繞縱軸作單純的旋轉運動，則會導致眶外側壁向前突出。眥傾斜的主要原因就是眼眶向內移位時眶外側壁前突和外側拉力（後者來自不同結構內的剩餘張力）、術後瘢痕收縮以及眼輪匝肌的作用。預防：分離眶壁時，要避免分離內眥韌帶；要切除部分眶內壁，即從眶頂至眶內側壁截除一小塊楔形骨壁，這樣則眶外壁前突最小，從而減少了對兩眥的拉力。
14.5 5.內眥移位
原因是術中剝離了內眥韌帶的附麗，未作內眥固定術。預防：術中儘量保留內眥韌帶的正常附麗，避免剝離內眥韌帶。如已作剝離，應作內眥固定術。
14.6 6.上瞼下垂
原因是手術時損傷了上瞼提肌或眶架的前突使上瞼失去了眼球的支持，或外眥向下移位，使上瞼的外側壁部分下移，形成瞼下垂。手術時慎勿損傷上瞼提肌。眶壁剝離時沿眶膜外進行，即可防止損傷上瞼提肌。內移眶架時注意勿使前突。
14.7 7.眼球內陷
原因是眶外側壁向前突出，導致眼球內陷。也可因眶內脂肪脫出到眶外的無效腔內所引起。在眶內側壁除去一小塊眶壁，可改善眶外側壁前突的程度。關閉眼眶的骨缺損，防止脂肪脫出。