8 流行病學
CNS（主要是SE）在20世紀70年代被認爲是致病病原菌只是個案報道，80年代就成了5種常見病之一，感染率達9%左右，可致菌血症、人工瓣膜心內膜炎、尿路感染、骨髓炎、化膿性關節炎及各種異物感染。在1998年7月至1999年6月，李氏主持的全國細菌耐藥性監測協作組，所收集的2081株細菌中金黃色葡萄球菌98株，表皮葡萄球菌134株，溶血性葡萄球菌62株。張氏總結20世紀90年代以來葡萄球菌感染逐漸增多的趨勢時，認爲：①多發生在醫院內，且常與醫用裝置有關；②以SE爲代表的CNS成爲具重要臨牀意義的病原菌，在血行感染中甚至超過金葡菌；③無論是SE抑或金葡菌耐藥程度均日益增多，即甲氧西西林耐藥葡萄球菌（MRSA）在葡萄球菌中所佔的比例是升高趨勢。張氏報道ICU病房的病原菌，在1997年8月至1999年7月的597份標本中，陽性標本236份，其中痰標本157份，各種引流液、膿性分泌物41份、深靜脈導管尖端、皮下、周圍皮膚與分泌物24份，中段尿10份，血4份，所有病原菌中葡萄球菌57份、佔23%。在各種引流液和分泌物及導管標本中佔相當大的比例，是導管相關性感染和外科術後感染的重要致病菌。其中金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、SE數量基本相當。在羅氏等統計的“217例難治性呼吸道感染臨牀分析”的文章中，他們給“難治性"定的標準是常規治療（包括抗生素）3周無效、惡化、死亡，或半年內同一部位復發急性感染。在這種感染中，表皮葡萄球菌也佔有一定的比重，達8.2%（13/158），僅次於金葡菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌和肺炎克雷白桿菌，居第五位。
9 病因
葡萄球菌有31種，有一半可以寄居於人體，金黃色葡萄球菌和SE都是最常寄居於人體和最易引起疾病的菌種。根據細菌對甲氧苯青黴苯青黴素的敏感情況，將葡萄球菌分成敏感和耐藥兩部分。又根據凝固酶情況分成陰性和陽性。凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）常見的就是SE。Kleeman報道499株CNS中，SE佔64.5%，溶血葡萄球菌13.4%，人葡萄球菌7.4%，CNS常是異物感染（如人工導管等）的病原菌。Mack認爲氨基己糖是糖原的主要成分，對SE起定居作用。Christensen報道一種黏液層相關抗原（SAA）也有此種作用。BaldassarriL對50株SE的細菌表面的黏液層和（或）SAA檢測，結果37株（74%）有或強或弱的黏液層，此37株中22株（59.4%）SAA陽性，但未見黏液層陰性而SAA陽性者，這也表明在黏液層中不止有一種抗原。CNS的黏液物（ESS）與致病性有一定關係，目前研究認爲：①被黏液包裹的細菌得到保護；②ESS干擾正常調理的吞噬作用；③抑制植物血凝集激發的淋巴細胞轉化作用；④阻擋有效抗生素的細菌內的滲透，直接抑制某些抗生素。另有研究SE對人工導管等的黏附是由其莢膜多糖/黏附因子（PS/A）所介導，PS/A尚有很強的免疫原性。尚氏等認爲異物感染及SE引起的心內膜炎、骨髓炎的致病機制均屬於典型的表面感染。
10 發病機制
SE致病機制的第一步是黏附，此菌通常黏附皮膚和黏膜表面，有關黏附的中介作用，在無蛋白質的環境下黏附作用是無特異性的，若有異物進入人體組織或血管，將迅速被基質蛋白所包圍。黏附作用中有兩種物質非常重要，一種是被稱爲細胞間黏附素的線性同質聚糖N-乙酰氨基多聚葡萄糖；另一種是NOKD2蛋白質。去除多糖或蛋白質的基因會使同基因菌株的功能發生明顯改變，變異菌株仍有表面黏附能力，但喪失積聚功能，然後特異性機制介導細菌的粘連。在基質蛋白的表位和SE結構之間發生受體和配基的相互作用。第二步是積聚：細菌在表面增生並向其他細菌表面發展，這是由於一種細胞間黏附機制使SE可以積聚生長爲細胞羣落。
11 表皮葡萄球菌肺炎的臨牀表現
與金葡菌相比，CNS不產生α-毒素或中毒性休克綜合徵毒素，因爲不含超抗原。SE的毒力因子比金葡菌少，很少引起急性暴發性感染。SE是早產兒出生18h後敗血症的主要病原菌，敗血症的發病率與妊娠期及新生兒出生體重明顯相關，患有中性粒細胞減少，特別是白血病的病人，約有1/3出現SE性敗血症，其感染均與調理吞噬作用減少有關。許多由SE引起的急性臨牀感染疾病，如心瓣膜修補術引起的心內膜炎、腦脊液引流致腦室炎，大約1/3的病例持續有SE。林氏等報道1995年後兩年中的院內獲得肺炎61例，痰培養56例陽性（91.8%），41株爲革蘭陰性桿菌，以銅綠假單胞菌感染率最高（20/56，35.7%），11株爲表皮葡萄球菌（11/56，19.6%）。患者發熱，38℃以上者53例（87%），囉音57例（93%），咳嗽咳痰51例（84%），外周血白細胞＞10×109/144例（72%）。
15 診斷
下呼吸道感染病原菌確定都要遵循同一個原則，SE也不例外。SE如爲純培養或2次爲同一菌株，對診斷很有用。但因SE引起的肺炎表現缺乏特異性，再加之多有混合感染存在，所以在確定SE培養陽性上還是要慎重的。王氏等報道血培養CNS陽性70例患者，只有37例爲菌血症，其餘均爲污染標本。這37例的侵入門戶中15例（40.5%）爲靜脈插管及人工裝置，8例（21.6%）爲術後傷口感染，4例爲呼吸道，4例爲臍帶，1例爲眼科，5例不明。血培養的判定尚且如此，痰培養則更須嚴格。Jarl報道以植物血凝素特異性結合CNS表面碳水化合物殘基方法提高CNS的分型率，方法簡便、價廉、重複性好，如能結合其他方法，則更能提高CNS的分型率。
17 表皮葡萄球菌肺炎的治療
當20世紀70年代末尚未認識SE的病原性時，Papapetropoulos等分離了120株CNS，其中SE爲76株。分離率最高的標本是創傷和化膿性感染，各是12/16、16/20，還有尿路感染18/34、敗血症17/35、腐生葡萄球菌10株。那時SE的67%耐青黴素G，52.6%耐鏈黴素，96%耐慶大黴黴素，多數對新型青黴素、先鋒黴素、頭孢匹林敏感，磺胺甲噁甲噁唑（磺胺甲基異噁甲基異噁唑）對所有SE均有作用。20年來SE的耐藥譜發生了顯著的變化，人們發現了它的耐藥機制。葡萄球菌對β-內酰胺類抗生素耐藥性的兩大機制是產生可誘導的β-內酰胺酶和對藥物的親和力降低。CNS的耐藥機制是β-內酰胺類藥物能與細菌細胞上的靶位，即青黴素結合蛋白（PBPs）共價結合。PBPs是合成菌細胞壁的酶，由於被藥結合而失去其功能，均由一種低親和力青黴素結合蛋白PBP2a導致其與藥物的結合，仍能起合成菌細胞壁的作用。CNS耐藥菌株的PBP2a的基因Mec與耐甲氧西西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的Mec相同，在β-酰胺酶過度產生的菌株中，SE的產酶量要高於金黃色葡萄球菌。甲氧西西林敏感型與耐藥型SE在臨牀上的致病能力並無差別。CNS對其他抗菌藥物的異型耐藥性比金黃色葡萄球菌更重要，由於CNS的耐藥性菌株亞羣數目比金葡菌少，給檢測帶來一定困難.應做PCR反應以檢測Mec基因。有關糖肽類抗生素治療CNS的機制尚不完全清楚，很可能SE的耐藥性與菌體39KD蛋白有關，而溶血性葡萄球菌的耐藥性則與35KD蛋白有關。
耐甲氧西西林葡萄球菌（MRS）是葡萄球菌的主要耐藥問題。MRS是醫院感染的重要致病菌。分離率爲60%，在ICU病房可高達90%。NCCLs藥敏指南規定，凡MRS菌株不管體外藥敏結果是否耐藥，均應對全部β-內酰胺類抗菌藥物報道耐藥，其中包括青黴素類、頭孢類、含酶抑制劑的複合製劑、碳青黴烯類、單酰胺類抗生素，即使體外試驗是敏感的，但體內療效也是不佳的。張氏等做的8種臨牀分離菌耐藥現狀中，對金黃色葡萄球菌（MRSA）、表皮葡萄球菌（MRSE）進行了15種抗生素的敏感試驗，結論是無論是MRSA，還是MRSE對青黴素類、頭孢類、亞胺培南及阿莫西林（克拉維酸菌）顯示了高度耐藥率；而且對慶大黴黴素、紅黴素及環丙沙星也顯示了47.6%-88.5%的耐藥率，充分顯示了MRS菌株的多重耐藥性。二者對萬古黴素尚都敏感。錢氏等人對江蘇省吳縣市地區1998年度的509株細菌檢出金葡菌103株（20.2%）和表皮葡萄球菌65株（12.8%），MRSA和MRSE分別是79.6%和60.3%，紅黴素分別是83.3%和77.8%，氧氟沙氟沙氟沙星分別是70.4%和10%.也是對萬古黴素無1例耐藥。鄭氏等對廣東省東莞市1255株致病菌耐藥的調查中，表皮葡萄球菌是28株（5.96%），總體耐藥率是35%。對青黴素、慶大黴黴素和四環素100%耐藥。ICU病房一向是耐藥菌多發的場所。張氏報道的ICU病房中的57例葡萄球菌中，14例金葡菌中4例僅對萬古黴素敏感，佔29%，26例腐生葡萄球菌中19例僅對萬古黴素敏感（73%），17例表皮葡萄球菌中1例僅對萬古黴素敏感。連同其他細菌，作者的藥敏結果，敏感率大於50%的抗生素僅萬古黴素、泰能、妥布黴素、阿米卡星和氧氟沙氟沙氟沙星5種。目前臨牀常用的頭孢三代抗生素耐藥率極高，青黴素、頭孢一代、磺胺甲噁甲噁唑、紅黴素耐藥率最高，氨基甙類素敏感性尚較高。梁氏等報道ICU的肺感染123例的革蘭陽性球菌的分離率1996年是18.75%，1997年是27.50%，1998年是48.75%，並以八種代表性抗生素做了藥敏試驗。表皮葡萄球菌作爲最多見細菌是42例（42/89，47.19%），其對青黴素的耐藥是78.51%，對苯唑西林是71.43%，對頭孢拉定是69.05%，對頭孢曲松是52.38%，對頭孢他啶是64.29%，對環丙沙星是64.29%，對亞胺培南/西司他丁鈉（泰能）是26.19%。
李氏等報道一組406株（1998年標本）的24種抗菌藥物的臨牀分離葡萄球菌的體外抗菌性結果，其中有271株SA，135株CNS。CNS中包括SE、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、腐生葡萄球菌等。作者認爲在治療葡萄球菌感染時，首先應明確病原菌對甲氧西西林或苯唑西林是否敏感。敏感菌株宜選用β-內酰胺類抗生素如苯唑西林、第一代頭孢菌素治療，也可根據藥敏選用其他抗菌藥。耐甲氧西西林株所致重症感染，應選用萬古黴素或去甲萬古黴素，必要時可採用聯合磷黴素或利福平。夏氏等報道82例葡萄球菌感染，其中耐甲氧西西林金葡菌30株（MRSA）、甲氧西西林敏感的金葡菌（MSSA）35株、耐甲氧西西林凝固酶陰性有萄球菌（MRCNS）24株、甲氧西西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）10株。82例中12例下呼吸道感染患者，其中氣管切開5例，手術後3例，器官插管及機械通氣2例，白血病1例，中性粒細胞減少1例，痰液分離出14株葡萄球菌，但無1例SE。表皮葡萄球菌14株，其中創面分離4例，血標本3株，靜脈導管2株，腹腔引流液3株，尿1株，腦脊液1株。本組MRCNS發生率佔70.6%，說明它已成爲臨牀重要機會致病菌。CNS中是以表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌爲主的。現已知應用40年的老藥——夫西地酸（褐黴素）是一種抗葡萄球菌的窄譜藥，主要對葡萄球菌高度敏感，即使產生耐藥性，也會短時間恢復敏感性，所以，在表皮葡萄球菌感染時，可以應用該藥，它的MIC50是0.03～0.25mg/L，MIC90纔是0.06～0.39mg/L。
19 表皮葡萄球菌肺炎的預防
積極治療皮膚癤腫、化膿性骨髓炎及深部膿腫等感染，醫院內採取措施嚴格消毒及規範操作以防止交叉感染，慢性患者應加強營養支持及增加免疫力，儘量避免濫用抗菌藥物及免疫抑制劑等，均爲預防本病的必要措施。