5 概述
賁門食管周圍血管離斷術用於門靜脈高壓症的手術治療。 斷流術是用手術阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達到控制門靜脈高壓症併發食管胃底靜脈曲張破裂出血的目的。斷流手術方法很多，阻斷的部位和範圍也各不相同，目前應用較多且療效最爲滿意的斷流術是賁門周圍血管離斷術和橫斷食管或胃底血管的聯合斷流術。從廣義上講，經皮經肝冠狀靜脈栓塞術和內鏡下硬化劑注射食管下段曲張靜脈或食管曲張靜脈套扎術也屬斷流術。斷流術既能確切控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，且可保持腸繫膜向肝血流，術後肝功能損害小，肝性腦病發生率低，但術後有較高出血複發率。
賁門周圍血管可分成四組，即冠狀靜脈、胃短靜脈、胃後靜脈和左膈下靜脈。冠狀靜脈又可分爲胃支，食管支和高位食管支。熟悉賁門周圍血管解剖，特別是高位食管支的行走，才能徹底手術阻斷門奇靜脈的反常血流（圖1.14.1.1-0-1）。
6 適應症
賁門食管周圍血管離斷術適用於：
1.門脈高壓症併發食管或胃底靜脈曲張破裂出血患者，藥物和內鏡治療無效需行急診止血。
2.病人肝功能較差，術前已有肝性腦病前兆或症狀，不能耐受分流術或分流術後會加重肝性腦病症狀。
8 術前準備
1.肝臟功能的評估 術前應檢測血生化和凝血酶原時原時間，合理進行Child分級，對低白蛋白患者應注意區分原因爲失血或肝細胞合成障礙。
2.門脈高壓狀況的評估 上消化道鋇劑和胃鏡檢查可發現食管靜脈曲張的存在、嚴重性及進一步明確出血的病因，彩色超聲、CT和MRI觀察肝臟形態、大小、佔位和門靜脈血管解剖及血流，有條件者可行間接或直接門靜脈造影瞭解門靜脈系統解剖、血流及冠狀靜脈解剖。
10 手術步驟
2.首先切除脾臟。沿胃大彎向上遊離胃脾韌帶，直到胃體、胃體完全遊離，同時結紮切斷所有的胃短靜脈。分離結紮脾動脈，遊離脾結腸、脾腎韌帶，切除脾臟，縫扎和結紮脾蒂，連續縫合脾牀止血。
3.將胃體向左下方牽拉，張緊小網膜，自胃小彎切跡開始，緊靠胃壁向上分離，切斷結紮冠狀靜脈的胃支，向上直達賁門右側。
4.離斷膈下食管前漿膜至His三角，以手指鈍性分離食管後壁，進一步分離食管右側壁和後壁，遊離食管下段長度達5～7cm，切斷結紮冠狀靜脈食管支和高位食管支。分離食管下段左側壁，離斷結紮左膈下靜脈。
6.手術野仔細縫扎止血，左膈下放置腹腔引流（圖1.14.1.1-1）。
11 術中注意要點
1.術中遺漏冠狀靜脈高位食管支是形成斷流術後再出血的重要原因，高位食管支位置較高且隱蔽，一般位於3～4cm或更高處進入食管肌層，分離時應加以注意。異位高位食管支可起源 於冠狀靜脈主幹，也可起源於門靜脈左支，距賁門右側更遠，在賁門以上5cm或更高處才進入食管肌層。異位高位食管支的位置更深、更加隱蔽。因此，食管下段遊離長度必須＞5cm。
2.冠狀靜脈解剖存在顯著的個體差異，電子束CT和MRI血管成像、間接或直接門靜脈造影可顯示冠狀靜脈變異，術中阻斷冠狀靜脈，從而提高斷流的徹底性。
12 術後處理
賁門食管周圍血管離斷術術後做如下處理：
2.術後凝血功能障礙 肝功能不良時凝血因子合成減少，術後患者可表現爲手術野滲血，嚴重者可表現爲全身出血，術後應及時補充凝血酶原複合原複合物、新鮮血漿、纖維蛋白原和維生素K11。有活動性出血者應及時再手術止血。
3.急性胃黏膜病變 斷流術後加重胃黏膜缺血缺氧和胃黏膜屏障損害，易發生嘔血和便血。採用洛賽克、生長抑素或口服心得安治療。
4.門靜脈、腸繫膜上靜脈血栓 門靜脈高壓症患者門靜脈系統血流緩慢，呈淤滯狀態，斷流術後門靜脈血流淤滯更爲嚴重；脾切除術後血小板急驟升高，血液呈高凝狀態；斷流時門靜脈側支廣泛結紮，脾靜脈、冠狀靜脈阻斷後形成盲端。這些因素均可促進脾靜脈血栓形形形成，血栓延伸導致門靜脈及腸繫膜上靜脈血栓。臨牀表現爲中、重度腹水，嚴重者可出現絞性腸梗阻。早期抗凝、祛聚療法有一定療效。腹水者給予靜輸白蛋白和利尿治療。若出現腸壞死，則需手術切除，但予後差。