3 概述
阿米巴肝膿腫（amebic liver absces）是由於溶組織阿米巴滋養體從腸道病變處經血流進入肝臟，使肝發生壞死而形成，實爲阿米巴結腸炎最常見的併發症，以長期發熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細胞增多等爲主要臨牀表現，且易導致胸部併發症。
若根據住院病人統計，則阿米巴肝膿腫病人爲阿米巴結腸炎病人的40%左右。由患結腸炎到出現肝膿腫的時間，短者10天，長者可20多年。有人統計，60%發生在4年之內。由於時間較長，加以許多人患腸炎時症狀不重，故阿米巴肝膿腫病人，只有50%甚至更少的人能回憶起腹瀉史。據核素研究證明，腸繫膜上靜脈的血多回到肝右葉，腸繫膜下靜脈的血，多回到肝左葉。回盲部和升結腸爲阿米巴結腸炎的好發部位，該處原蟲可隨腸繫膜上靜脈回到肝右葉，加以肝右葉比左葉大，回血也多，因此，臨牀上看到的病人，膿腫90%多在右葉，而且多在頂部。
阿米巴肝膿腫的主要合併症爲膿腫向周圍臟器穿破及繼發細菌感染。國外病理證實的阿米巴肝膿腫生前獲確診的僅40%，國內近年來臨牀誤診率爲17%～38.5%。
阿米巴性肝膿腫病程較長，患者全身情況較差，常有貧血和營養不良，應加強營養和全身支持療法，給予高碳水化合物、高蛋白質、高維生素和低脂肪飲食，必要時可補充血漿及清蛋白，同時給予抗生素治療。主要治療措施：應用抗阿米巴藥物，輔以穿刺抽膿，必要時採用外科治療。
9 流行病學
阿米巴肝膿腫多發於溫、熱帶地區，在熱帶與亞熱帶國家尤其常見。據臨牀資料統計，腸阿米巴病併發肝膿腫者佔1.8%～20%，若治療不及時，可高達60%。本病多見於20～50歲的中青年男性，綜合國內報道的4819例中，男性佔90.1%，女性佔9.9%。農村高於城市。
10 病因
溶組織內阿米巴有滋養體及包囊兩期。滋養體以往將其分爲小滋養體與大滋養體，前者寄生於腸腔中，稱爲腸腔共棲型滋養體，在某種因素影響下，可使其侵入腸壁，吞噬紅細胞轉變爲後者，稱爲組織型滋養體。近年來，分子分類學研究證實，兩類蟲株的基因型和表現型各具有明顯的特異性。1993年世界衛生組織根據其同工酶譜、膜抗原與毒力蛋白及編碼基因存在的明顯差異，正式將非致病性蟲株命名爲迪斯帕內阿米巴（Entamoeba dispar），而將致病性蟲株仍稱爲溶組織內阿米巴（Entamoeba histolytica）。因此，認爲存在腸腔的大部分滋養體爲迪斯帕內阿米巴滋養體，爲腸腔共棲生物，並不侵入腸壁。而溶組織內阿米巴的滋養體不論其大小，均具有侵襲性，隨時可吞噬紅細胞，故將這種吞噬紅細胞或不吞噬紅細胞的溶組織內阿米巴滋養體均稱爲滋養體。滋養體在患者新鮮黏液血便或肝膿腫穿刺液中，均活動活潑，5μm/s，以二分裂法增生，形態變化較大。當其在有症狀病人組織中，常含有攝入的紅細胞，大小常在20～40μm，甚至50μm，但在腸腔非腹瀉糞便中或有菌培養基中，則大小爲10～30μm，不含紅細胞。滋養體內、外質分界極爲明顯，藉助單一定向的僞足運動。內質內有一個泡狀核，呈球形，直徑4～7μm，核膜邊緣有單層均勻分佈、大小一致的核周染色質粒（chromatin granule）。核仁小（僅0.5μm），常居中，周圍爲纖細絲狀結構。包囊是滋養體在腸腔內形成，但在腸腔以外的臟器或外界不能成囊。在腸腔內滋養體逐漸縮小，停止活動，變成近似球形的包囊前期，以後變成一核包囊，並進行二分裂增生，發育成爲四個核的成熟包囊，直徑爲10～16μm，壁厚125～150nm。溶組織內阿米巴滋養體的形態，通過掃描電鏡或透視電鏡的觀察，發現其細胞膜厚約10nm，外皮爲一層絨毛狀的糖萼（glycocalyx），胞質內含有無數糖原顆粒和螺旋狀排列的核糖體，無典型的線粒體、粗麪內質網和高爾基複合體。滋養體表膜上分佈有許多絲狀突起，有直徑0.2～0.4μm圓形的孔，與微胞飲作用（micropinocytosis）有關，在僞足和微飲管口則無這類小孔，此爲溶組織內阿米巴滋養體的特徵之一。溶組織內阿米巴的體外培養已從單種培養（xenic culture）進入單棲培養（monoxenic culture），現已發展到純性培養（axenic cultivation）及近在軟瓊脂培養基中的克隆化培養。無生物培養的成功，提供了對阿米巴深入研究的條件，解決了純抗原的製備問題。阿米巴肝膿腫發展緩慢，距腸阿米巴病或阿米巴感染後有較長的隱匿期。暴飲暴食足以引起腸道炎症，易於使阿米巴感染變爲活動；酗酒以及其他足以使人體抵抗力降低等情況，都可爲肝膿腫發生的誘因。阿米巴原蟲的再感染可以激發原已存在的感染而引起肝膿腫；腎上腺皮質激素的應用，也能誘發肝膿腫的發生。
11 發病機制
結腸潰瘍中阿米巴滋養體借其侵襲力進入門靜脈系統，到達肝臟；但亦可通過腸壁直接侵入肝臟，或經淋巴系統到達肝內。大多數原蟲抵達肝臟後即被消滅，僅少數可存活並在肝內進行繁殖。阿米巴滋養體在肝組織門靜脈內因栓塞、溶組織及分裂作用，造成局部液化性壞死而形成膿腫。自原蟲侵入至膿腫形成，平均需時1個月以上。膿腫所在部位深淺不定，以大的單個爲多見，約80%位於肝右葉，尤以右葉頂部居多，因右葉接納的血液，來自腸阿米巴主要病變的盲腸和升結腸之故。因原蟲經門靜脈血行擴散，故早期以多發性小膿腫較爲常見，以後才互相融合而形成單個大膿腫。膿腫中央爲一大片壞死區，其膿液爲液化的肝組織，呈巧克力醬樣，質黏稠或稀薄，有肝腥味，含有溶解和壞死的肝細胞、紅細胞、白細胞、脂肪、夏-雷晶體及殘餘組織。滋養體常聚集在膿腔壁，約1/3病例在膿液中可找到滋養體，但從未發現有包囊。膿腫可因不斷擴大，逐漸淺表化，以至於向鄰近體腔或臟器穿破。慢性膿腫可招致細菌繼發感染，如大腸桿菌、葡萄球菌、變形桿菌、產氣桿菌及產鹼桿菌等。細菌感染後，膿液失去其典型特徵，呈黃色或黃綠色，有臭味，並有大量膿細胞，臨牀上可出現毒血癥表現。
12 阿米巴肝膿腫的臨牀表現
阿米巴肝膿腫的發展過程一般比較緩慢，急性阿米巴肝炎期較短暫，如不及時治療，繼之爲較長時期的慢性期。其發病可在腸阿米巴發病數週至數年後，甚至可長達30年後纔出現阿米巴性肝膿腫的報道。過去病史中約有60%以上的病人有膿血便等痢疾病可查。
12.1 急性肝炎期
在腸阿米巴過程中，可出現肝區疼痛、肝臟腫大、壓痛明顯，體溫升高（體溫持續在38～39℃）、脈速和大量出汗等症狀，此時如能及時正確治療，炎症可得到控制，避免膿腫形成。
12.2 肝膿腫期
臨牀表現取決於膿腫的大小、部位、病程長短及有無併發症等，但大多數病人起病較緩慢，病程較長，此期間主要表現爲發熱、肝區疼痛、肝臟腫大等。
（1）發熱：大多數起病緩慢，持續發熱，體溫在38～39℃，常以弛張熱或間歇熱居多；慢性肝膿腫體溫可正常或僅爲低熱；如繼發細菌感染或其他併發症時，體溫可高達40℃以上，常伴有畏寒或寒戰；體溫大多上午低，午後上升，病人多有食慾不振、腹脹、噁心、嘔吐，甚至腹瀉、痢疾等症狀；體重減輕、虛弱乏力、消瘦、精神不振、貧血等亦常見。
（2）肝區疼痛：肝區持續性疼痛，偶有刺痛或劇烈疼痛，疼痛可隨深呼吸、咳嗽或體位變動而加劇。如膿腫位於右膈頂部，疼痛可放射至右肩胛部或右腰背等處；也可因壓迫或炎症刺激右膈肌及右下肺而導致右下肺炎、胸膜炎，此時除發熱和疼痛外，病人有氣急、咳嗽及肺底溼囉音等。
（3）局部水腫和壓痛：較大的膿腫可出現右下胸、上腹部膨隆，肋間飽滿，局部皮膚水腫發亮，肋間隙可增寬，局部壓痛或肝區叩擊痛明顯，右上腹部可有壓痛及肌緊張，有時可捫及腫大的肝臟或腫塊。
（4）肝腫大：肝臟往往呈瀰漫性腫大，病變所在部位有明顯的侷限性壓痛及叩擊痛。腫大的肝臟在右肋緣下捫及，肝臟下緣鈍圓有充實感，質中，觸痛明顯，且多伴腹肌緊張。有些病人可出現右側胸腔積液。
（5）慢性病例：慢性期病例可延遲數月甚至1～2年。病人呈消瘦、貧血、營養不良性水腫甚至胸腹水；上腹可捫及腫大堅硬的包塊，易誤診爲肝癌。如不伴繼發細菌感染、發熱多不明顯。
13 阿米巴肝膿腫的併發症
阿米巴肝膿腫的主要合併症爲膿腫向周圍臟器穿破及繼發細菌感染。膿腫可穿破膈肌形成膿胸或肺膿腫，再穿破支氣管造成胸膜-肺-支氣管瘻；穿破至心包或腹腔時引起心包炎或腹膜炎；亦可穿破至胃、大腸、腎盂等處，造成各臟器的阿米巴病。除穿破至胃腸道或形成肝-支氣管瘻外，預後大多惡劣。在這種情況下，繼發細菌感染極易發生。穿刺抽膿有時也可招致繼發感染。阿米巴肝膿腫經血流可引起腦膿腫，較爲少見。
14 實驗室檢查
14.1 血象檢查
白細胞總數在早期多數增加[（13～16）×109/L]，至後期常降至正常以下，中性粒細胞在80%左右，有繼發感染時更高。血紅蛋白降低，血沉可增快。
14.2 糞便及十二指腸液檢查
少數患者糞便中可找到溶組織內阿米巴。十二指腸引流液丙管膽汁液中有時也能找到滋養體。
14.3 肝功能檢查
ALT及其他項目多數正常範圍，但血清膽鹼酯酶活力降低較爲突出。
14.4 血清學檢查
應用阿米巴純培養抗原作血清學反應，其特異性甚高，如間接血凝試驗、間接熒光抗體試驗及ELISA試驗等陽性率可達95%～100%。因而對阿米巴肝膿腫有較大的輔助診斷價值，陰性者基本可以排除本病。
14.5 基因檢測
用溶組織內阿米巴分子量爲30×103蛋白編碼基因引物，以PCR法可從膿液中檢測到其基因片段，敏感性和特異性均爲100%。
15 其他輔助檢查
15.1 超聲檢查
B型超聲顯像的診斷正確率可達90%以上，顯示肝區液性暗區，同時能瞭解膿腫的大小、範圍、數目，有助於引導穿刺定性診斷與治療。
15.2 X線檢查
右膈肌抬高、運動受限、局部隆起；有時可見胸膜反應或積液，右下肺炎或盤狀肺不張等；偶可見平片上顯示膿腔內有氣液麪；肝區不規則透光液氣影，則具有特殊徵性診斷意義，注入造影劑可顯示膿腔大小。
15.3 CT
肝膿腫區域呈不均或均勻低密度區，造影劑強化後膿腫周圍呈環形密度增高帶影，膿腔內可有氣液麪。囊腫的密度與膿腫相似，但邊緣光滑，周邊無充血帶；肝腫瘤的CT值爲35～50Hu，明顯高於肝膿腫。
15.4 放射性核素掃描
可見肝內有佔位性病變，即放射性缺損區，但直徑小於2cm的膿腫或多發性小膿腫易被漏診或誤診爲轉移瘤或囊腫，因此僅對定位診斷有幫助。
15.5 診斷性肝穿刺
可抽得巧克力樣咖啡色無臭、黏稠的膿液，離心沉澱物內可能找到阿米巴滋養體，但因阿米巴多存在於膿腔壁上，陽性率較低，若將膿液按每毫升加入鏈激酶10單位，在37℃條件下，孵育30min後檢查，可提高陽性率。
16 診斷
凡成年男子患有持續或間歇的發熱，食慾不佳，體質虛弱，並有肝臟腫大，且具觸痛者，應即疑有肝膿腫之可能，如上述現象發生在阿米巴痢疾之急性時期，或患者過去有痢疾史者，阿米巴性肝膿腫之診斷即可初步成立。當然，過去未能回憶有痢疾史者並不能否定診斷。阿米巴肝膿腫臨牀表現複雜，誤診率較高，爲了明確診斷，需結合症狀、體徵以及各項檢查指標綜合分析
肝臟腫的臨牀診斷基本要點爲：①右上腹痛、發熱、肝臟腫大和壓痛；②X線檢查右側膈肌抬高、運動減弱；③超聲波檢查顯示肝區液平段。若肝穿刺獲得典型的膿液，或膿液中找到阿米巴滋養體，或對特異性抗阿米巴藥物治療有良好效應即可確診爲阿米巴性肝膿腫。
17 鑑別診斷
國外病理證實的阿米巴肝膿腫生前獲確診的僅40%，國內近年來臨牀誤診率爲17%～38.5%。本病應下下列疾病鑑別。
17.1 原發性肝癌
一般無明顯發熱、肝大迅速，質硬而表面不平，甲胎蛋白陽性。B型超聲波、CT掃描、肝動脈造影、磁共振檢查及肝穿刺活組織檢查均有診斷價值。
17.2 細菌性肝膿腫
鑑別要點見表1。
| 阿米巴性肝膿腫 | 細菌性肝膿腫 | |
| 病史 | 有阿米巴腸病史 | 常繼敗血症或腹部化膿性疾患後發生 |
| 症狀 | 起病較慢、病程長 | 起病急，毒血症狀顯著，如寒戰、高熱、休克、黃疸 |
| 肝臟 | 腫大與壓痛較顯著，可有局部隆起，膿腫常爲大型單個，多見於右葉 | 腫大不顯著，局部壓痛亦較輕，一般無局部隆起，膿腫以小型、多個性爲多 |
| 肝穿刺 | 膿量多，大都呈棕褐色，可找到阿米巴滋養體 | 膿液少，黃白色，細菌培養可獲陽性結果，肝組織病理檢查可見化膿性病變 |
| 血象 | 白細胞計數輕、中度增高，細菌培養陰性 | 白細胞計數，特別是中性粒細胞顯著增多，細菌培養可獲陽性結果 |
| 阿米巴抗體 | 陽性 | 陰性 |
| 治療反應 | 甲硝唑、氯喹、吐根鹼等有效 | 抗生素治療有效 |
| 預後 | 相對較好 | 易復發 |
17.3 膈下膿腫
常發生於腹腔化膿性感染，如潰瘍病穿孔，闌尾炎穿孔或腹部手術之後。本病特徵是全身症狀明顯，但腹部體徵輕；X線檢查橫膈普遍抬高和活動受限，但無侷限性隆起，可見膈下有氣液麪；B超提示膈下液性暗區而肝內則無液性區；核素肝掃描不顯示肝內有缺損區；MRI檢查時，在冠狀切面上能顯示位於膈與肝間隙內有液性區，而肝內正常。
17.4 侷限性膿胸
不同點是本病曾有肺感染或胸腔損傷之病史，語音或觸覺性震顫減低或消失，患部叩診呈實音。肝不增大，但可能稍向下移位亦無觸痛。胸部X線檢查可見膈肌未升高。胸腔穿刺可抽出膿液，並可查到病菌。
17.5 胰腺膿腫
胰腺膿腫早期爲急性胰腺炎病象，膿毒症狀之外可有胰腺功能不良，如糖尿、糞便有未分解的脂肪和未消化的肌纖維。肝如增大亦甚輕，無觸痛。胰腺膿腫時膨脹的胃在病變部前面。肝掃描無異常所見。如有條件CT可幫助定位。
17.6 肝棘球蚴病
肝棘球蚴病合併感染可誤診爲細菌性肝膿腫，應詳細問病史如畜牧地區或畜牧業。病人先有腹部腫塊而後出現膿毒症狀，X線攝片或可見鈣化囊壁。包蟲皮內試驗陽性。
17.7 血吸蟲病
在血吸蟲病流行區，易將肝阿米巴病誤診爲急性血吸蟲病。兩者均有發熱、腹瀉、肝腫大等表現，但後者肝痛較輕，脾腫大較顯著，血象中嗜酸粒細胞顯著增加，大例孵化、乙狀結腸鏡檢查、蟲卵可溶性抗原檢測有助於鑑別。
17.8 膽囊炎
膽囊炎起病急，右上腹痛陣發性加劇，且常有反覆發作史。黃疸多見且較深，肝腫大不顯著，膽囊區壓痛明顯，可作膽囊造影及十二指腸引流予以鑑別。
18 阿米巴肝膿腫的治療
阿米巴性肝膿腫病程較長，患者全身情況較差，常有貧血和營養不良，應加強營養和全身支持療法，給予高碳水化合物、高蛋白質、高維生素和低脂肪飲食，必要時可補充血漿及清蛋白，同時給予抗生素治療。主要治療措施：應用抗阿米巴藥物，輔以穿刺抽膿，必要時採用外科治療。
18.1 抗阿米巴藥物治療
（1）甲硝唑：爲首選藥物，療效高，毒性小，療程短。除妊娠早期外，對兒童、孕婦及體弱者均可適用，治癒率爲70%～100%，成人每次口服400～800mg， 3次/d，7～10天爲1療程。病情重者每天50mg/kg，分3次口服，連服7天。如手術病例不能口服者，以甲硝唑1.0g加5%葡萄糖液，靜脈滴注，24h後重復1次，共10天。服藥期間忌酒。偶有噁心、頭昏、食慾減退等不良反應，多不需處理，停藥即好轉。第二代硝基咪唑類藥物的抗蟲活力、藥代動力學特點與甲硝唑相同，但半衰期長得膿腫療效優於阿米巴腸病。東南亞地區採用短程（1～3天）治療，並可取代甲湖唑。
（2）氯喹：毒性小，吸收後在肝、肺、腎的濃度高於血液200～700倍，療效佳。成人口服第1、2天每天0.6g，以後每天服0.3g，3～4周爲1療程，偶有胃腸道反應、頭痛和皮膚瘙癢。
（3）依米丁（吐根鹼）或去氫依米丁（去氫吐根鹼）：成人按1mg/（kg•d），每天不超過0.06g，分1～2次作深部肌內注射，連續6天，總量不超過10mg/kg。本品毒性大，用藥患者必須臥牀，並用心臟監護儀。當發現心跳過速、心律失常、血壓下降、肌無力、明顯胃腸道反應，應立即停藥。伴心、肝、腎疾病者及年老、體弱、幼兒與孕婦等忌用，目前本品已少用。
爲根治腸內阿米巴慢性感染，在上述療程結束後，應常規服抗腸內阿米巴藥物，如二氯散糖酸脂、雙碘喹啉等。在治療過程中，多宜同時應用兩種藥物。
穿刺抽膿及引流經藥物治療症狀無明顯改善者，或膿腔大或合併細菌感染病情嚴重者，應在抗阿米巴藥物應用的同時，進行穿刺抽膿。在B超引導和局麻下取距膿腔最近部位進針，嚴格無菌操作。每次儘量吸盡膿液，可每隔3～5天重複穿刺。如有混合感染，在吸淨膿液後注入抗生素。若膿液黏稠，則可用生理鹽水沖洗，術畢在膿腔內注入鹽酸依米丁0.03g可增強療效。近年也有膿腔留置引流管的做法，收效好，但如無繼發細菌感染者，以不置管爲好。患者體溫正常，膿腔縮小至僅能抽出5～10ml膿液時，可停止穿刺抽膿治療。
18.2 抗生素治療
18.3 手術治療
在藥物治療阿米巴性肝膿腫的同時，如有下列情況可考慮手術引流：①經抗阿米巴藥物治療及穿刺排膿後症狀無改善者；②膿腫伴繼發細菌感染，經綜合治療不能奏效者；③膿腫深在或由於位置不好不宜穿刺排膿治療者；④膿腫穿入胸腔或腹腔，併發膿胸或腹膜炎者；⑤肝左外葉膿腫經抗阿米巴藥物治療不見效，穿刺又可能損傷腹腔臟器或污染腹腔者。膿腫切開排膿後，膿腔內應置多根引流管或雙套管持續負壓吸引，待無膿液吸出後拔管。對慢性厚壁膿腫，單純引流膿液治療後，遺留難以閉合的較大殘腔或竇道，應做肝葉切除術。術後應繼續抗阿米巴藥物治療。
19 預後
阿米巴肝膿腫自1913年應用依米丁治療後，病死率在10%左右，但兒童仍高達20%。近來由於甲硝唑及其衍生物的應用，病死率已下降到2%以下。溶組織內阿米巴破壞的肝組織病變，其最明顯的特徵是很少見到纖維組織增生，故在阿米巴肝膿腫治癒後，在解剖上和功能上往往能達到完全恢復。