6 概述
脊椎滑脫是指椎體向前滑脫，個別也有向後滑脫，最常見的部位是腰4、5，其次是腰5～骶1。正常情況下，上位椎體的下關節突與下位椎體的上關節突相互絞鎖，防止了脊椎向前滑動。由於先天性、創傷或退行性變等因素，關節突關節失去絞鎖作用，就會形成脊椎滑脫。
脊椎滑脫的程度差別很大，多數較輕微，少數滑脫超過椎體一半，極少數椎體完全滑脫至下一椎體的前面。滑脫發生與否及其速度，與外力等因素有直接關係，可因體重增加、懷孕或經常從事彎腰勞動而引起。Meyerding根據腰5椎體在骶骨上向前移位的程度，將脊椎滑脫分爲四度，不超過1/4者爲Ⅰ度，1/4～2/4者爲Ⅱ度，2/4～3/4者爲Ⅲ度，＞3/4者爲Ⅳ度（圖3.26.8.1-0-1～圖3.26.8.1-0-7）。
脊椎滑脫較嚴重時，可產生馬尾神經牽拉和擠壓症狀。常有鞍區麻木、大小便失禁，下肢某些肌肉軟弱或麻痹，甚至發生不全癱瘓。Gill、Manning和White等認爲，腰5和骶1神經根受關節突峽部纖維軟骨塊的壓迫與其粘連，以及鬆動的椎板活動均可引起神經根的充血水腫。椎體前移，在相鄰椎體後緣形成階梯，會直接壓迫馬尾神經根，更由於關節位置錯亂及移位處的軟組織牽拉而引起腰痛。
脊柱滑脫時，有三種基本結構對脊柱的穩定性起一定作用：一是峽部的假關節，二是增生的纖維環和後縱韌帶，三是髂腰韌帶。因而，既使有滑脫也可能沒有症狀，常不需手術治療，通常採取限制病人活動，進行腰背肌鍛鍊以及使用堅韌的腰圍等保守方法治療。伴有下腰痛等症狀時，則有手術指證，通常採用脊柱融合術。儘管後融合或雙側融合很滿意，但脊椎滑脫仍可繼續發展，腰部的畸形和腰腿痛不能改善，因而不少學者提出，對於嚴重的滑脫應先復位，再融合，以防止滑脫的加重，改善外觀和減輕腰腿痛。Harrington主張切開復位與內固定。近年來，隨着椎弓根螺釘固定技術的發展，脊柱滑脫的治療方法又有很大的改進。
手術相關解剖見下圖（圖3.26.8.1-1，3.26.8.1-2）。
7 適應症
Steffee手術適用於：
2.脊椎骨折合併脫位或有關節突絞鎖的病人，行切開復位後，採用Steffee手術固定融合，可增加脊柱的穩定性，有利於功能恢復。只要病人全身情況允許，就應儘早實行手術。骨折超過3～4周，復位比較困難。
8 術前準備
除做好一般的術前準備外，若手術室無電視X線機，術前可採用體表標誌定位，但常因體位或解剖變異而改變位置，因而很不準確，上下錯一節是可能的（僅供參考），不能做爲定位的可靠根據。利用棘突進行定位或後路手術時比較可靠，術前皮膚消毒後，將一無菌注射器針頭刺入棘突內，剪短針尾，提起皮膚，使針埋在皮下，再拍照X線片。
9 麻醉和體位
一般採用椎管內麻醉。硬脊膜外腔阻滯麻醉應慎用，因一旦椎弓根螺釘刺破硬脊膜，有發生麻醉意外的可能。個別病人脊椎滑脫不嚴重，估計操作順利，可採用局麻。在局麻中加入少量腎上腺素，可減少滲血使術野清晰有利於操作。另外，一旦椎弓根螺釘偏內，碰及神經根而出現劇痛還可提醒術者注意，以防損傷神經根。俯臥位，用胸腹支架或用兩個長條形的圓形枕頭置於胸腹兩側，防止胸腹部受壓，影響呼吸和腔靜脈迴流（圖3.26.8.1-3）。
10 手術步驟
10.1 1.切口與顯露
後正中切口，切口長度以滑脫程度和固定範圍而定，Ⅰ～Ⅱ度滑脫固定滑脫部位上下各一個椎體，嚴重滑脫固定上下各2個椎體。正中切開棘上韌帶，用椎板剝離器自骨膜下剝離棘突兩側的骶棘肌，以顯露棘突和椎板，因需行椎弓根螺釘固定，向兩側剝離骶棘肌應超過關節突至橫突基部，用自動牽開器將切口向兩側牽開，顯露出固定部位。
10.2 2.確定進針部位
根據術前棘突穿針定位或術中搖擺病變棘突，仔細確定向前滑脫椎體，以上關節突的外側緣爲縱線，橫突中線爲水平線，兩者相交點爲椎弓根螺釘的進針點。進針方向向內傾斜10°～15°（圖3.26.8.1-4）。
10.3 3.復位與固定
用手搖鑽緩慢旋入克氏針，經帶圖像增強器的X線機檢查位置正確後，再換螺釘旋入。理想的深度是螺釘尖端緊靠椎體前面的骨皮質，一般爲4～4.5cm。通常向前滑脫的椎體因未承受正常的應力傳導，發生廢用性萎縮，椎弓根比相鄰椎體發育明顯差，特別是向前滑脫嚴重時，辨認病變椎體的椎弓根方向和位置較難，旋入螺釘後又難以承受向後的牽拉力，有時需用骨水泥把螺釘與椎體牢固地粘在一起，以使能夠承受向後的牽拉力。一旦螺釘旋好，每一側放一直槽形板，隨着病變椎體螺釘的旋緊，向前滑脫的椎體得到復位（圖3.26.8.1-5）。檢查復位滿意後，用鋼板折彎器，折2個與腰椎生理弧度相似的槽形鋼板，逐一更換直鋼板，再次旋緊螺母（圖3.26.8.1-6）。剪去過長的螺釘尾部。
10.4 4.植骨融合
用圓鑿或小平鑿將橫突、小關節、椎板和棘突鑿成粗糙面，從髂後上棘取遊離植骨行後路脊柱融合術。也可同時做後路椎體間植骨融合或二期行前路椎體間植骨融合，一旦椎體間植骨融合牢固，脊柱的穩定性建立，不再依賴內固定器械本身。
10.5 5.縫合切口
11 術中注意要點
1.術中準確地旋入椎弓根螺釘是手術的重要步驟，若在C形臂X線機指導下，操作較爲方便，若無該設備，先用粗斯氏針用骨錘緩慢打孔（深約3.5cm），拔出斯氏針，再用鈍頭細克氏針探孔是否孔壁四周爲骨質，若某一方向探查出不是骨質，說明進針點穿出椎弓根，應行調整。多易發生進針點偏高進入椎間盤的情況，可有意向骶尾部稍偏斜旋入螺釘。旋入螺釘後，再用力搖螺釘，檢查牢固性，若牢固性差，也說明部分螺釘偏離椎弓根，應重新調整螺釘進入方向，必要時術中拍片協助定位和螺釘深度。
2.螺釘旋入深度以螺釘前端剛穿出椎體前麪皮質骨爲宜，防止發生椎體前大血管損傷。因而用X線監測螺釘的深度與位置，十分重要。