Sj-qvist手術

1 手術名稱

延髓三叉神經脊髓束切斷術

2 分類

神經外科/疼痛的外科治療

3 ICD編碼

04.0202

4 概述

延髓三叉神經脊髓束切斷術又名Sj-qvist手術。此方法能保留面部感覺，手術難度較大，併發症也較多，因在延髓上操作危險性較大，國外一組926例的死亡率爲1.6%～2.4%。複發率爲13%～37%。近年來，此法已少應用。

三叉神經三個分支的痛、溫覺纖維及部分觸覺纖維通過三叉神經脊髓束，終止於延髓三叉神經脊束核的尾側核。第1支終止於尾側核中部，位於第二頸節平面；第2、3支終止於尾側核的尾部，位於第3～4頸節平面。三叉神經脊髓束經過延髓下端時，居於背外側淺表部位，其1、2、3支痛覺纖維，在脊髓束內由腹側向背側的方向排列。角膜反射的纖維，終止於中極核和首側核，位於閂部平面以上（圖4.12.7-1）。

5 適應症

延髓三叉神經脊髓束切斷術適用於年輕病人第一支疼痛，三支全痛或兩側疼痛者。其它手術方法失敗者亦可考慮使用。

6 禁忌症

延髓三叉神經脊髓束切斷術禁忌症與三叉神經感覺根切斷術相同。

7 術前準備

1.皮膚準備，手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部，手術當日晨剃光頭髮。也可在手術前夕剃頭。

2.手術當日晨禁食。

3.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服，以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。

8 麻醉和體位

多應用局部麻醉，以便術中觀察病人面部疼痛是否已消失，術者決定是否做補充切斷。取疼痛側在上的側臥位。

9 手術步驟

9.1 1.切口

做顱後窩正中切口。枕部骨窗稍偏向病側，咬開枕骨大孔及寰椎後弓。

9.2 2.顯露延髓下端

硬腦膜切開後，顯露小腦延髓池並刺破蛛網膜放出腦脊液，待張力降低後，向上抬起小腦扁桃體，並將小腦牽向內上方，顯露延髓下端背側面及第四腦室下端的閂部。延髓後外側溝中有副神經根與迷走神經根從此發出。

9.3 3.切斷三叉神經脊髓束

在延髓的閂平面距中線8～10mm處，爲棒狀體和楔結節的外側，有一縱向隆起的灰小結節，又名三叉隆起，爲三叉神經脊髓束和其核的所在。手術切口應選擇在前爲迷走和副神經根與後爲第一頸神經後根之間，並於閂平面下約4mm處無血管區，做一深3mm，橫4mm的切口。切斷前，可用一枚鍼灸針距針尖3mm處彎屈成直角，在預定切口處刺入，觀察病人面部疼痛反應，以達到較準確地選擇設計切口位置。然後取折斷的安全剃鬚刀片的一角，用血管鉗夾住，於3mm處可用骨蠟做一限制性標誌，以免切割時誤傷延髓深部結構。一次切割後需進行復查，切割不足時，再在原切口內作補充切割（圖4.12.7-2）。

9.4 4.關顱

切割後，檢查病人面部已無疼痛，嚴密縫合硬腦膜、頸枕部肌肉、深筋膜、皮下組織和皮膚。

10 術中注意要點

應注意延髓切口的平面、切割範圍和切口處的解剖學關係，才能提高療效，減少副損傷。三叉神經脊髓束和其神經核是位於延髓後外側灰小結節（三叉隆起）的深面。三叉神經脊髓束纖維的排列：由上向下的順序是下頜支、上頜支、眼支的纖維；由前向後的纖維順序是眼支、上頜支、下頜支。故切割的平面和範圍應考慮具體病人的疼痛範圍。一般認爲此手術適用於第1支或包括第1支的疼痛，故以選擇閂以下4～5mm平面爲宜，切割的前界爲迷走神經和副神經，後界爲第一頸神經後根，橫切爲4mm，深切3mm，掌握必須精確。向前超切可損傷脊髓丘腦束、迷走神經和副神經；向上超切可損傷繩狀體；向後超切可損傷楔束；向深超切可損傷疑核和交感纖維。故術中以鍼灸毫針檢查，可幫助定位和檢查切斷三叉神經脊髓束的準確性。

11 術後處理

顱後窩開顱後，如腦幹或後組顱神經損傷，常至吞嚥和呼吸功能障礙，術後應行氣管切開，保持呼吸道通暢，必要時用呼吸機輔助呼吸。吞嚥未恢復前，可置胃管鼻飼。

12 併發症

1.下嚥困難和Horner綜合徵  切割過深，損傷疑核和交感纖維所致。

2.共濟失調  切割過高損傷繩狀體所致。

3.對側半身溫冷覺障礙和肩部下垂  切割太向前方，損傷脊髓丘腦束和副神經所致。

4.維持平衡困難  切割太向上，損傷繩狀體而引起。

5.下頜支分佈區疼痛仍存在  切割水平較低，下頜支纖維未被切斷。