3 概述
Castleman病（Castleman’s disease，CD）屬原因未明的反應性淋巴結病之一，臨牀較爲少見。其病理特徵爲明顯的淋巴濾泡、血管及漿細胞呈不同程度的增生，臨牀上以深部或淺表淋巴結顯著腫大爲特點，部分病例可伴全身症狀和（或）多系統損害，多數病例手術切除腫大的淋巴結後，效果良好。
19世紀20年代CD首先被描述，1954年Castleman等正式報道一種侷限於縱隔的腫瘤樣腫塊，組織學顯示淋巴濾泡及毛細血管明顯增生的疾病，稱爲血管濾泡性淋巴樣增生（vascular follicular lymphnode hyperplasia）。1969年Flendring和Schillings提出CD的另一形態學亞型，以漿細胞增生爲特徵，常伴全身症狀。由於本病淋巴結腫大常十分明顯，有時直徑達10cm以上，故又名巨大淋巴結增生。
6 別名
vascular follicular lymphnode hyperplasia；巨大淋巴結增生；血管濾泡性淋巴結樣增生
9 流行病學
Castleman病臨牀上分爲局竈型及多中心型。局竈型年輕人多見，發病的中位數年齡爲20歲，多中心型中年以上多見，中位年齡爲57歲。
10 病因
Castleman病的病因未明。漿細胞型則認爲可能和感染及炎症有關，有作者提出免疫調節異常是CD的始發因素，臨牀上25%的中心型病例證實伴HHV-8感染，還認爲至少部分CD處於B細胞惡性增生的危險中，少數多中心型可轉化爲惡性淋巴瘤，然多數病例追隨結果並未轉化爲惡性腫瘤。
11 發病機制
由於其淋巴結濾泡中存在一個以上的血管生髮中心，部分病例還有血管脂肪瘤成分，且病變也可發生於正常時不存在淋巴組織的部位，故曾認爲是一種錯構瘤，血管造影的圖像也類似於其他的血管錯構瘤。以漿細胞增生爲主的CD被認爲和感染（主要是病毒感染）、炎症有關，因其病理上呈炎症樣改變，如漿細胞、免疫母細胞及毛細血管增生，同時均保留殘存的淋巴結結構；臨牀上有炎症病變的徵象，如慢性病性貧血、血沉增快、低白蛋白血癥及多克隆免疫球蛋白增多等。有作者提出免疫調節異常是CD的始發因素，如典型的免疫缺陷疾患——艾滋病，可同時發生CD和卡波西（Kaposi）肉瘤，少數CD也可轉化爲卡波西肉瘤；臨牀上部分患者伴自身免疫性血細胞減少、抗核抗體陽性、類風溼因子陽性或抗人球蛋白試驗陽性；某些免疫學檢測顯示部分CD患者對抗原反應性消失、T抑制細胞缺如等。有作者認爲CD是一種腫瘤前期病變，因爲CD病變組織的漿細胞免疫組化染色呈單克隆性、個別患者血中出現單株免疫球蛋白、少數多中心型患者可轉化爲惡性淋巴瘤。
已有較多報道IL-6參與CD的發病過程，如IL-6基因轉入小鼠的造血幹細胞，可成功獲得類似於CD的病理模型。另已證實CD的淋巴結生髮中心的B淋巴細胞可分泌產生大量的IL-6。病變切除後，隨臨牀病情的改善，增高的血清IL-6水平也隨之下降。此外，在動物實驗中證實，人皰疹病毒8（HHV-8），即卡波西肉瘤皰疹病毒（KSHV）參與了CD的發病。
12 Castleman病的臨牀表現
CD臨牀上分爲局竈型及多中心型。
12.1 局竈型
局竈型青年人多見，發病的中位年齡爲20歲。90%病理上爲透明血管型。患者呈單個淋巴結無痛性腫大，生長緩慢，形成巨大腫塊，直徑自數釐米至20cm左右，可發生於任何部位的淋巴組織，但以縱隔淋巴結最爲多見，其次爲頸、腋及腹部淋巴結。偶見於結外組織，如喉、外陰、心包、顱內、皮下、肌肉、肺、眼眶等均有個例報道。大部分無全身症狀，腫塊切除後可長期存活，即呈良性病程。10%病理爲漿細胞型，腹腔淋巴結受累多見，常伴全身症狀，如長期低熱或高熱、乏力、消瘦、貧血等，手術切除後症狀可全部消退，且不復發。
12.2 多中心型
多中心型較局竈型少見，發病年齡靠後，中位年齡爲57歲。患者有多部位淋巴結腫大，易波及淺表淋巴結。伴全身症狀（如發熱）及肝脾腫大，常有多系統受累的表現，如腎病綜合徵、澱粉樣變、重症肌無力、周圍神經病，顳動脈炎、舍格倫綜合徵（乾燥綜合徵）、血栓性血小板減少性紫癜及口腔、角膜炎性反應。20%～30%的患者在病程中可併發卡波西肉瘤或B細胞淋巴瘤。少數患者若同時出現多發性神經病變、器官腫大（肝、脾）、內分泌病變、血清單株免疫球蛋白和皮膚病變，則構成POEMS綜合徵的臨牀徵象。此外，多中心型臨牀常呈侵襲性病程，易伴發感染。
14 實驗室檢查
14.1 外周血
輕至中度正細胞正色素性貧血，部分病例有白細胞和（或）血小板減少。也可表現爲典型的慢性病性貧血。
14.2 骨髓象
14.3 血液生化及免疫學檢查
肝功能可異常，表現爲血清轉氨酶及膽紅素水平升高。少數病人腎功受累，血清肌酐水平上升。血清免疫球蛋白呈多克隆升高，較爲常見，少數血清出現M蛋白，血沉也相應增快。部分患者抗核抗體、類風溼因子及抗人球蛋白試驗陽性。
14.4 尿常規
15 其他輔助檢查
1.組織病理學 腫大的淋巴結活檢顯示上述CD的特殊病理改變。病變主要累及身體任何部位的淋巴組織，偶可波及結外組織。CD病理上分爲以下兩種類型：
（1）透明血管型：佔80%～90%。淋巴結內顯示許多增大的淋巴濾泡樣結構，呈散在分佈。有數根小血管穿入濾泡，血管內皮明顯腫脹，管壁增厚，後期呈玻璃樣改變。血管周圍有數量不一的嗜酸性或透明狀物質分佈。濾泡周圍由多層環心排列的淋巴細胞，形成特殊的洋蔥皮樣結構或帽狀帶。濾泡間有較多管壁增厚的毛細血管及淋巴細胞、漿細胞、免疫母細胞，淋巴竇消失，或呈纖維化。大體標本見淋巴結直徑爲3～7cm，大者可達25cm，重量達700g。
（2）漿細胞型：佔10%～20%。淋巴結內也顯示濾泡性增生，但小血管穿入及濾泡周圍的淋巴細胞增生遠不及透明血管型明顯，一般無典型的洋蔥皮樣結構。本型的主要特徵爲濾泡間各級漿細胞成片增生，可見Russell小體，同時仍有少量淋巴細胞及免疫母細胞。有人稱本型爲透明血管型的活動期，可有TCRβ或IgH基因重排。少數患者病變累及多部位淋巴結，並伴結外多器官侵犯，病理上同時有上述兩型的特點，稱爲混合型。也有少數單一病竈者，病理上兼有上述二型的特點，則爲另一意義上的混合型。有報道少數漿細胞型患者可併發卡波西肉瘤，以艾滋病伴發CD者多見。
16 診斷
Castleman病的臨牀表現無特異性，凡淋巴結明顯腫大，伴或不伴全身症狀者，應想到CD的可能，淋巴結活檢獲上述典型的CD病理改變才能診斷，即CD的確診必須有病理學論據，然後根據臨牀表現及病理，做出分型診斷。確診前還需排除各種可能的相關疾病。
17 鑑別診斷
Castleman病應和惡性淋巴瘤、各種淋巴結反應性增生（大多爲病毒感染所致）、漿細胞瘤、艾滋病及風溼性疾病等鑑別。它們有某些相似的臨牀表現和（或）病理改變，仔細的病理學檢查，包括免疫組化檢查，以及某些原發病的檢出是鑑別要點。本病的淋巴結腫大須與下列疾病鑑別：
17.1 淋巴瘤
雖然兩者都有淋巴結腫大，但表現各有不同，淋巴瘤可有持續或週期發熱，全身瘙癢，脾大，消瘦等表現。而本病臨牀症狀輕微，僅有乏力或臟器受壓後產生的症狀，最主要的是病理上的不同，本病組織學特點是顯著的血管增生。
17.2 血管免疫母細胞淋巴結病
血管免疫母細胞淋巴結病是一種異常的非腫瘤性免疫增殖性疾病。臨牀上多見於女性，表現爲發熱，全身淋巴結腫大，可有皮疹及皮膚瘙癢，輔助檢查白細胞增高，血沉增快，抗生素治療無效，激素可改善症狀。淋巴結病理表現爲淋巴結破壞，毛細血管壁增生，爲免疫母細胞。血管內皮細胞間PAS陽性，無定形物質沉積，細胞間有嗜伊紅無結構物質沉積。活檢可鑑別。
17.3 原發性巨球蛋白血癥
原發性巨球蛋白血癥主要爲淋巴樣漿細胞增生分泌大量單克隆巨球蛋白，並廣泛浸潤骨髓及髓外臟器。血清中出現大量單株IgM，無骨骼破壞、無腎損害，臨牀上有肝、脾、淋巴結腫大，約半數伴高黏滯血癥。
17.4 多發性骨髓瘤
多發性骨髓瘤是漿細胞疾病的常見類型。骨髓內增生的漿細胞（或稱骨髓瘤細胞）浸潤骨骼和軟組織，引起一系列器官功能障礙，臨牀表現爲骨痛、貧血、腎功能損害及免疫功能異常、高鈣血癥。骨髓瘤細胞多浸潤肝脾、淋巴結及腎臟。CD淋巴結腫大明顯，淋巴結活檢可鑑別。
18 Castleman病的治療
局竈型CD均應手術切除，絕大多數患者可長期存活，復發者少。病理上爲漿細胞型的局竈性CD，如伴發全身症狀，在病變的淋巴結切除後也可迅速消失。
多中心型CD，如病變僅侵及少數幾個部位者，也可手術切除，術後加用化療或放療。病變廣泛的多中心型CD只能選擇化療，或主要病變部位再加局部放療，大多僅能獲部分緩解。化療通常選用治療惡性淋巴瘤的聯合化療方案。自體造血幹細胞移植也是一種治療選擇。
19 預後
Castleman病爲局竈性病變，預後較好，而多中心性並伴單克隆高丙球蛋白血癥時，預後較差，易發性惡變，轉化或淋巴瘤等。