5 概述
第1跖骨近端截骨术用于𧿹外翻的治疗。𧿹外翻畸形在女性较多,其主要临床特征为𧿹趾在跖趾关节平面过度向外偏斜(外偏角>15°),第1跖骨内翻(第1、2跖骨间夹角>10°),第1跖骨头内侧形成骨赘和滑囊炎,畸形严重者,第2足趾有时被挤到𧿹趾背侧形成锤状趾,趾间关节背侧形成胼胝。症状严重者,可因疼痛影响穿鞋和行走。𧿹外翻畸形发生的原因与诸多因素有关,其中与穿着狭窄的尖头鞋和高跟鞋有很大关系。对症状轻者,可改变穿鞋习惯,不穿狭窄的尖头鞋和高跟鞋,使𧿹趾和第1跖骨头处避免受挤压和磨擦,症状可以缓解。如畸形和疼痛较重,可施行手术治疗。手术方法较多,有软组织手术、骨性手术和软组织联合骨性手术,可根据情况选用适当的手术方法(图3.23.3.1.6-0-1~3.23.3.1.6-0-3)。
手术相关解剖见下图(图3.23.3.1.6-1,3.23.3.1.6-2)。
8 术前准备
包括皮肤准备,骨刀、气动锯、气动钻或手钻、克氏针等骨科器械。
10 手术步骤
1.在第1跖趾关节内侧做中线直切口或突向背侧的弧形切口,从近节趾骨中部开始,向后延伸,止于第1跖骨干中远1/3交界处(图3.23.3.1.6-3)。内侧关节囊和骨膜做Y形切开,U形关节囊瓣向远侧翻转,将关节囊和骨膜向背侧和跖侧剥离,显露跖骨头内侧骨赘。用骨刀先在内侧骨赘近侧缘做一刻痕,然后从远侧向近侧切除突出的骨赘。
2.于足背第1、2跖骨间做第2个皮肤切口,从第1趾蹼近侧2~3mm处开始,向后延伸,长约3cm(图3.23.3.1.6-4),钝性分离显露𧿹收肌联合腱,将其于近侧趾骨基部止点处切断,并切开松解第1跖趾关节的外侧关节囊。
3.第1跖骨基部截骨 在第1跖楔关节的背内侧做第3个皮肤切口,从第1跖骨干中部开始,向𧿹长伸肌腱内侧向后延伸,越过跖楔关节,长4~5cm(图3.23.3.1.6-4)。辨认第1跖楔关节,切开并向背侧和跖侧剥离第1跖骨近端的骨膜,显露第1跖骨基部,在距跖楔关节远侧约1cm处,用气动锯或骨刀做截骨术,矫正第1跖骨内翻。截骨术的方式有杵臼形(圆顶形)截骨术、张开式或闭合式楔形截骨术,可根据情况选用。
(1)杵臼形(圆顶形)截骨术:可先用骨钻在第1跖骨基部,距第1跖楔关节约1cm处,沿弧形截骨线,从背侧向跖侧钻多个骨孔(图3.23.3.1.6-5),然后用骨刀在骨孔连线上做弧形截骨(图3.23.3.1.6-6)。截骨完成后,将第1跖骨远端向外侧推移,远侧段的近端则向内侧牵拉,以矫正第1跖骨内翻,同时使跖骨远段向跖侧屈5°~10°(图3.23.3.1.6-7)。保持上述位置,用克氏针做内固定,剪除过多的钢针,针尾留在皮下(图3.23.3.1.6-8)。
(2)张开式楔形截骨术:用气动锯或骨刀在第1跖骨基部,距第1跖楔关节约1cm处,做与跖骨干纵轴相垂直的横行截骨(图3.23.3.1.6-9),但外侧骨皮质不完全截断,而用手法向外折断跖骨外侧的残留部分,再将跖骨远端向外推移,以矫正第1跖骨内翻,同时使跖骨远段跖屈5°~10°,截骨处张开的间隙,可用从第1跖骨头内侧骨突处切下的骨质填入植骨,以利稳定和促进愈合,截骨部用克氏针内固定,针尾留于皮下(图3.23.3.1.6-10)。
(3)闭合式楔形截骨术:用气动锯或骨刀在第1跖骨基部,距第1跖楔关节约1cm处,切除一基底向外侧的楔形骨块,近侧截骨端的外侧可保留一小骨钉(图3.23.3.1.6-11),截骨后,将跖骨远段向外推移,使跖骨基部两个截骨面紧密对合,矫正第1跖骨内翻,同时使跖骨远段跖屈5°~10°(图3.23.3.1.6-12),截骨处用克氏针固定,针尾留在皮下(图3.23.3.1.6-13)。
11 术中注意要点
通过施行第1跖骨近端截骨矫正跖骨内翻,同时施行第1跖趾关节部的软组织手术,包括切断𧿹收肌联合腱和切开松解外侧关节囊,切除第1跖骨头内侧突出的骨赘和重叠缝合内侧关节囊瓣,使𧿹外翻畸形获得矫正。在做截骨术时,应选择在第1跖骨基部距跖楔关节约1cm处,在此处截骨容易矫正跖骨内翻,骨断端接触面宽,又为骨松质,对合后较稳定,且愈合较快。无论用何种截骨方法,经截骨后都要求达到消除跖骨内翻,同时使跖骨远段跖屈5°~10°。为了保证截骨后的矫正位置,截骨处最好使用较粗的克氏针做牢固的内固定。