免疫性结肠炎

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免疫性结肠炎

免疫性结肠炎 (Immune-mediated Colitis, IMC) 是由免疫检查点抑制剂 (ICIs) 诱发的一种常见的、潜在致死性的胃肠道毒性反应。其临床特征包括腹泻、腹痛、便血和粘液便，内镜下表现为结肠黏膜的弥漫性炎症和溃疡。

它是导致免疫治疗中断或永久停药的最常见原因之一，尤其是在使用 CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）的患者中。及时识别和干预对于防止肠穿孔至关重要[1]。

流行病学

  • 药物相关性：
    • CTLA-4 抑制剂：风险最高。伊匹木单抗单药治疗时，腹泻发生率约 30%，结肠炎发生率约 10%。
    • PD-1/PD-L1 抑制剂：风险较低。腹泻发生率 < 20%，高级别结肠炎发生率仅 1%-2%。
    • 联合治疗：风险叠加。使用“伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗”双免疫方案时，高级别结肠炎的发生率可高达 15% 以上[2]。
  • 发生时间：通常在治疗开始后 5-10 周 出现。联合治疗的发病时间通常早于单药治疗。

临床表现与鉴别

1. 症状

  • 腹泻：最常见（定义为排便频率超过基线）。
  • 结肠炎症状：腹痛、痉挛、便血、粘液便、发热。
  • 危重征象：剧烈腹痛、腹膜刺激征（板状腹），提示可能发生肠穿孔或中毒性巨结肠。

2. “腹泻”不等于“结肠炎”

临床需区分单纯性腹泻（无明显肠壁炎症）和结肠炎（伴有黏膜损伤）。

  • 单纯腹泻：通常症状较轻，对止泻药反应好。
  • 结肠炎：症状重，常伴腹痛和影像学异常，需免疫抑制治疗。

诊断与鉴别诊断

诊断的核心在于排除感染和评估炎症程度。

1. 实验室检查 (必须步骤)

  • 排除感染：这是使用高剂量激素前的绝对前提。必须检测粪便常规、培养及毒素，排除 艰难梭菌 (C. diff)、细菌（沙门氏菌等）、寄生虫及病毒（如 CMV）感染。
  • 炎症指标：
    • 粪便钙卫蛋白 (Fecal Calprotectin)：特异性较高，可用于鉴别炎症性肠病与功能性腹泻，并监测疗效。
    • CRP/ESR：通常升高，但不特异。

2. 影像学与内镜

  • 腹部 CT：可见肠壁增厚、肠周渗出（“靶环征”）。有助于排除穿孔。
  • 结肠镜检查：是诊断的金标准。
    • 典型表现：黏膜红斑、血管纹理消失、脆性增加、多发糜烂或深溃疡。
    • 活检：常显示显著的淋巴浆细胞浸润、隐窝脓肿或凋亡。

分级 (CTCAE)

治疗决策严格基于症状的严重程度分级：

免疫性腹泻/结肠炎分级 (CTCAE v5.0)
级别 定义 临床意义
G1 (轻度) 每日排便次数增加 < 4 次；无症状。 暂不停药，对症处理。
G2 (中度) 每日排便次数增加 4-6 次；腹痛；粘液便/便血；日常生活受限。 暂停 ICI，口服激素。
G3 (重度) 每日排便次数增加 ≥ 7 次；失禁；需住院；严重腹痛；影像学证实。 永久停药，静脉激素。
G4 (危及生命) 穿孔；出血导致的血流动力学不稳定；中毒性巨结肠。 紧急外科干预。

治疗与管理

1. 基础治疗 (G1)

  • 饮食调整（低渣饮食）、补液。
  • 止泻药：洛哌丁胺 (Loperamide)。但若怀疑感染或伴有便血，慎用止泻药。

2. 糖皮质激素 (G2-G4)

  • G2 期：口服泼尼松 (0.5-1 mg/kg/天)。若 48-72 小时无改善，升级按 G3 处理。
  • G3-G4 期：立即静脉给予甲泼尼龙 (1-2 mg/kg/天)。
  • 减量：症状改善后需缓慢减量（通常 4-6 周），过快减量极易复发[3]。

3. 生物制剂 (激素难治性)

若静脉激素治疗 48-72 小时 症状无明显改善，应被视为“激素抵抗”，必须立即启用生物制剂。

  • 英夫利西单抗 (Infliximab)：
    • TNF-α 抑制剂，是目前的首选二线药物。
    • 通常单次给药 (5 mg/kg) 即可迅速缓解症状，必要时 2 周后重复。
    • 注意：禁用于严重感染或穿孔患者。
  • 维得利珠单抗 (Vedolizumab)：
    • 整合素 α4β7 抑制剂，肠道选择性高，不影响全身免疫。
    • 疗效与英夫利西单抗相当，且理论上安全性更好，复发率可能更低[4]。

预后

  • 绝大多数患者在激素或生物制剂治疗后可获得完全缓解。
  • 既往发生过严重结肠炎的患者，重启免疫治疗（尤其是抗 CTLA-4 药物）的复发风险极高。通常建议永久停用 CTLA-4 抑制剂，部分患者可尝试转为 PD-1 单药治疗，但需严密监测。

参看

参考文献

  1. ↑ Schneider BJ, et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2021;39(36):4073-4126.
  2. ↑ Dougan M, et al. Immune Checkpoint Inhibitor-Related Colitis. Oncologist. 2021;26(1):e164-e164.
  3. ↑ Haanen J, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2022;33(12):1217-1238.
  4. ↑ Abu-Sbeih H, et al. Outcomes of vedolizumab therapy in patients with immune checkpoint inhibitor-induced colitis: a multi-center study. J Immunother Cancer. 2018;6(1):142.
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