表里同病诊治既规律又灵活——读《伤寒论》有感

　　根据《汤液经法》的主要方证内容，仲景将外感与内伤疾病错综复杂的证候表现，及其演变规律加以总结，创建了较为完整的六经辨证理论体系，为中医临床各科提供了辨证和治疗的一般规律，其中，表里同病的先后诊治规律为其重要的一个方面。

　　太阳阳明合病，必先解表，或表里同治

　　一般情况下，外感病初犯太阳，然后由表入里传变。若太阳病外证未解，而兼有里热之阳明病，称为太阳阳明合病（并病）。太阳阳明合病之初，若太阳表证明显而阳明里实不甚时，必先解表，表解乃可攻里。《桂枝新加汤温中扶津解表。

　　表里同病诊治既规律又灵活

　　表、里、半表半里是疾病相对病位，均属人体患病后，出现的症状在病位的反应。病情必反应于病位，病位亦必因病情的反应才表现出来。故表证、里证、半表半里证必伴有或阳、或阴、或寒、或热、或实、或虚的病情反应，同理则所谓阴证、阳证、寒证、热证、实证、虚证亦必伴有或表、或里、或半表半里的病位反应。因此，结合疾病的病位和病情反应即可辨别出六种证候类型，即病位之表、里、半表半里均有阴证和阳证之分，恰为六经病之所属，也即表证之实、热者称表阳证（太阳病），表证之虚、寒者称表阴证（少阴病）；里证之实、热者称里阳证（阳明病），里证之虚、寒者称里阴证（太阴病）；半表半里之实、热者称半表半里阳证（少阳病），半表半里之虚、寒者称半表半里阴证（厥阴病）。仲景以六经赅百病，无论外感或内伤，皆不出六经范畴，故临床可适用于任何疾病的辨证论治。

　　表里同病包括太阳阳明合病和太阳太阴合病两端。太阳阳明合病，太阳病明显，而阳明病初结不甚时，急则治其标，必先解表，表解方可攻里。阳明病较甚，而太阳表证不解时，当表里同治。若只顾解表，会使津液伤而使阳明里热更甚；若只攻里，则虚其里而引邪入里致变证百出。故太阳阳明合病之表里同病时，当先解表，或表里同治，但决不可不解表而攻里。太阳表证而有里虚、寒之太阴病，治疗必须扶里之虚，才解外之邪。若只着眼于表证不解，连续发汗，表证虽得一时减退，但不久反复如故，因为患者本有里虚、寒之证，若发汗解表则更伤津液、阳气，正气无力抗邪，必使里更虚而表不解。此时，必须急救里之虚、寒，扶助正气，兼顾解表，方可驱邪外出。若太阳表证兼有厥逆、下利等阴寒重证时，更应先救里，里和方可救表，此亦为仲景表里同治之定法。

　　应当特别注意的是，太阳太阴合病的外邪里饮证，当表证未解而里有水饮者，无论伤寒或中风，在治疗时，都须解表的同时驱逐水饮。这是张仲景多次强调的治疗原则。（中国中医科学院广安门医院 鲍艳举）