寄生虫感染与乳房疾患

　　32.寄生虫感染与乳房疾患

　　32.1乳房的一般结构与功能

　　乳房为哺乳动物特有的结构。人的乳房，不发达，于青春期开始发育长大，乳房位于胸前部，胸大肌前胸筋膜的表面。成年女性乳房呈半球形，中央有一乳头，其顶端有输乳管开口。乳头周围色素较多的皮肤区为乳晕，生有许多小隆起为乳晕腺。乳房由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成。纤维组织包绕隔嵌乳腺之间形成15—20个乳腺叶，每个腺叶有一输乳管，开口于乳头。以乳头为中心，乳腺叶和输乳管呈放射状排列。乳腺周围的纤维组织发出纤维束，连于胸筋膜上，在乳房上部的纤维束更为发达，称乳房悬韧带，起固定作用。乳房的淋巴管极为丰富，起始于腺泡周围的毛细淋巴间隙及乳腺导管管壁内。淋巴由腺泡沿各级乳管达乳晕下，形成淋巴管丛，然后向乳房四周引流。引流途径有4条：①乳房外侧部的淋巴管注入腋淋巴结群的胸肌淋巴结，是乳房淋巴引流的主要途径；②乳房上部的淋巴管穿经胸大肌，向上注入腋淋巴结群的腋尖淋巴结；③乳房内侧部的淋巴管注入胸管旁淋巴结；④乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结。

　　乳房的动脉主要来自胸廓内动脉的穿支，胸肩峰动脉的胸支和胸外侧动脉分支以及肋间动脉穿通支。乳房的静脉分浅静脉和深静脉两部分，浅静脉在乳房皮下，结成静脉网在乳晕部围绕乳头成吻合环。深静脉分成三组，分别注入无名静脉、腋静脉和肋间静脉，然后入胸廓内静脉、奇静脉、并流经肺血管网。

　　未孕女性乳腺为静止期乳腺，腺体不发达，而脂肪和结缔组织丰富。月经前，结缔组织充血，水肿，腺泡腔变得明显，含少量分泌物，乳腺稍肿大；妊娠期为活动期乳腺，在雌激素和孕激素作用下，导管和腺泡增生，小叶内腺泡密集，腺泡腔扩大，而结缔组织和脂肪相应减少。妊娠后期和授乳期乳腺更为发达，在催乳素作用下分泌乳汁。

　　32.2寄生虫感染所致的乳房疾病

　　乳房部位受寄生虫侵害而致病的种类很多，以丝虫感染为最多见，除此之外囊虫病、裂头蚴病、包虫病、肺吸虫病和血吸虫病以及其他丝虫病，如盘尾丝虫、犬恶丝虫，罗阿丝虫等感染，分别述之如下：

　　32.2.1乳房丝虫性肉芽肿

　　此种乳房疾病在班氏丝虫病流行区甚为多见，过去可以说绝大多数均因误诊为等其他乳房病行乳房切除术或活组织检查病理切片中所确诊，迄今已报道约400例，但几乎没有“术前”确诊的资料。如王德生等(1990)分析42例乳房丝虫肉芽肿术前诊断为良性肿瘤26例，乳腺癌10例，乳腺增生及慢性炎症5例；田志龙等(1995)报道12例乳房丝虫病，术前诊断为乳腺癌4例，乳腺纤维瘤6例，乳腺小叶增生2例；术后诊断均为乳房丝虫性肉芽肿。用海群生和左旋咪唑治疗，疗效满意，随访(10例)1一6年无何症状。甚至疑似是旋毛虫囊包(sahu等，1997)。鉴于此，印湖莲和沈一平(1994)，沈一平等(1996)对一个班氏丝虫病流行县的5974名育龄妇女作了专项调查，初查们诊发现120例乳房肿块者经综合诊断73例中确证59例有乳房肿块，用细针吸检法查出15例有嗜酸性细胞浸润，查见其中1例丝虫成虫残段和2例有微丝蚴，此15例循环抗原阳性率达93％；其余44例吸检法阴性者的循环抗原阳性率为56．8％。由此推算出该地区育龄妇女乳房肿块发生率为1．62%(97/5974)，乳房丝虫性肉芽肿发生率为0．42%(25/5974)。以该县育龄妇女14万人计，则一个县的乳房丝虫性肉芽肿将可达数百例之多。若能采取主动诊疗措施，将可使之免除误诊和手术之苦。乳房丝虫性肉芽肿好发部位以乳房的外上方和上方为主，据我们统计约占60%的肿块在乳房的这些部位查到，这与乳房的淋巴管的分布和回流有关。乳房丝虫性肉芽肿131例组织病理研究(chen和xie1981)除见虫体(成虫和微丝蚴)切面外，在局部淋巴管内及其周围有大量嗜酸性细胞浸润，并见异物巨细胞。kapila和verma(1996)用细针乳房吸检物4714例中检出9例班氏丝虫病，其中3例检得孕卵雌虫，4例见微丝蚴，另2例见高度的嗜酸性细胞浸润而确诊。国外乳房丝虫病的病例报道也十分常见，大多用细针吸检而确诊(bapat和pandit，1992；sengupta等，1992；sodhani等，1993；kapila等，1994；halperin等，1995；chondhury1995)。

　　32.2.2乳房恶丝虫病

　　人体乳房恶丝虫病(dirofilariasisofthebreast)迄今已报道近30例。在欧洲已有若于国家报道，以意大利为多见，在法国东南部地中海沿岸地区居民中已有多篇报道。在法国共发现29例人体恶丝虫病中有一例为乳房恶丝虫病，该例为45岁法国妇女左乳下外侧有一0．5cm皮下结节，无痛无痒可活动，切除此结节并作病理切片镜检，在有炎症输乳管中见虫体切面，周围有肉芽肿性炎症细胞浸润，包括嗜酸粒细胞、淋巴细胞和组织细胞，虫体最大直径为520um，皮层厚12um，见侧索，鉴定为一条匐行恶丝虫(dirofilariarepens)未孕雌虫(jean-michal等，1980)。在英国也报道一例乳房恶丝虫病(ashbord等，1989)为一51岁妇女，在沐浴时发现一肿块，圆形，1cm左右，经切除作活组织检查，为一纤维/脂肪组织l.4cm不规则结节，在石蜡切片中见纤维性囊，有淋巴细胞，浆细胞，组织细胞和巨噬细胞浸润；在中心坏死部见3—4个虫体切面，直径约570um，有角皮层和发达肌肉，皮下层薄，见肠管和子宫，内有发育中的微丝蚴，亦鉴定为匐行恶丝虫d．repens)。macdougall等(1992)报道一例乳房皮下恶丝虫病。为疼痛的乳房结节，作切除和活检，以排除早期癌症，组织学检查发现为一匐行恶丝虫雌性成虫。该种恶丝虫是在欧洲、非洲、亚洲的犬猫中十分常见的线虫。该病例为希腊籍，在8个月前曾在本国和意大利旅行。同年，pampiglione等亦报道一例53岁妇女左乳房下部皮下恶丝虫病。该病例于16年前曾患甲状腺乳头状癌，临床上怀疑转移而行手术，组织学检查发现肉芽肿结节内匐行恶丝虫雌虫，其子宫内有微丝蚴。日本也报道一例乳房恶丝虫感染(mimori等，1986)，也是经切除此结节，组织学检查在结节中心部见雌虫切面。根据形态特征认为是犬恶丝虫(d．immitis)。此为日本报道的第二例乳房犬恶丝虫病。乳房恶丝虫病在乳房x线摄像上易误诊为癌症。frouge等(1992)报道一例83岁老妪左乳肿块经组织学检查确诊为典型的髓样癌；而右乳房上外侧经乳房x线摄像见一大而密集的微细钙化灶。此种微细钙化形状、大小和密度不一，有的呈线状，提示位于管腔内。组织学检查见厚而多层角皮和皮嵴，内部结构有肠管和生殖器官，符合匐行恶丝虫的特征。

　　32.2.3乳房罗阿丝虫(loaloa)感染

　　在刚果有5例妇女由丝虫(推想是罗阿丝虫)引起乳房的钙化灶。在怀疑是恶性肿瘤(4例)，良性瘤(1例)作乳房x摄片而发现。根据病人的居住地，有结膜下丝虫移行史(2例)，双侧性寄生以及x线所见提示为罗阿丝虫所致(carme等，1990)。早在1947年johnstone在“罗阿丝虫病”一文中已提到在平片上所见的乳房罗阿丝虫病。britton等(1992)用乳房造影法描述了一例乳房罗阿丝虫病，为29岁妇女，右乳外上方有一痛性肿块。在可疑病灶处有匐行状钙化灶，既不像典型良性或恶性的乳房钙化，经活组织检查证实有罗阿丝虫存在，伴巨细胞肉芽肿反应。诊断依据：①到过流行区(如有西非旅游史)，②血中见未成熟虫体或微丝蚴，③嗜酸性粒细胞增多，④有卡拉巴肿病史或结膜下虫体史。

　　32.2.4乳房颚口线虫病(gnathostomiasis)

　　人体颚口线虫病在泰国甚为常见，通常由棘颚口线虫(g．spinigerum)的成虫或幼虫寄生所致。虫体可在各种器官中移行，如上肢、肩、颈、喉、头皮、险、腹壁、股部和足背等处，还可侵犯口、咽、肠、肛门和子宫颈以及脑脊髓、眼、膀肮、呼吸道等器官。tesjaroen等(1990)报道一例35岁泰国妇女乳房肿块的颚口线虫病。检查左乳的肿块约小指头大小，不规则形，可移动，术前诊断为纤维腺瘤(fibroadenoma)，“手术摘出并行病理切片检查，发现许多虫体断面，根据有无数皮棘及其形状和大小等诊断为棘颚口线虫。我国张光玉和宋明华(1995)报道一例已婚女性发现右乳房有一可移行的包块，无痛感，约一月后局部见一脓点，用针挑出一虫，粉红色，大小为8.4mm×0．6mm，体前端有一头球，前突出部见二个肉质口唇。头球上有8列锥形小钩，颈部皮棘为锯齿状，体后半部无皮棘，末端膨大为假交合伞，可见乳突，鉴定为棘颚口线虫雄虫。

　　32.2.5乳房囊虫病

　　猪囊尾蚴(简称囊虫)在人体寄生部位十分广泛，常见于皮下、肌肉，其次是脑、眼以至心脏、肝、肺等脏器。国桂松等(1995)报道一例26岁女性在乳晕稍上方触及一个3．5cm×3．0cm肿块，光滑，可活动，无自觉症状，也无触痛。经手术摘除并作病理切片，在囊腔中有一囊尾蚴头节，诊断为乳腺囊虫病。ct颅脑、肝胆管b超及x胸片等检查均无异常，8年随访未出现其他部位有关表现。o’grady等(1993)报道乳房皮下囊虫病刺激发生转移性乳腺癌。kapila和verma(1996)报道在15年里用细针吸检4714例乳房吸出物中查见8例乳房囊虫病，其中7例是根据吸出的部分虫体和1例为乳房切除的活组织检查而确诊。

　　32.2.6乳房包虫病

　　细粒棘球绦虫的棘球蚴(俗称包虫)寄生人体以肝脏为最常见，肺脏次之，其余尚见于腹腔、脾、脑、骨、肾、纵隔、胸壁、膈肌、胰腺、乳腺、咽、盆腔、淋巴结和肌肉等部位。鲍吉光等(1981)对新疆伊犁哈萨克自治州672例各部位包虫病作统计，其中乳房包虫病8例，占1．19％，年龄为23—35岁育龄妇女，肿块位置左右乳房各4例，触诊囊性感者7例，实体感者1例(为多发多囊型)；1例与皮肤粘连，1例乳房表面见静脉曲张，1例同时伴有肝肾包虫囊肿。此8例均完整切除囊肿。在该州阿勒泰地区也报道1例乳腺包虫病(邱正阳、王升云1980)，为38岁女性，右侧乳房内有一蚕豆大硬结，无痛感，数月后增至核桃大，体检在右乳叶象限触及5cm×5cm包块，质中度硬，表面有结节状，可推动，无触痛，拟诊为右侧乳房纤维瘤，经手术，在乳腺腺体间见包块外壁剥离时不慎破裂，流出透明水样液1．5ml，取2cm×3cm白色内囊内含4个小子囊，在此囊内侧另有1．5cm×1．5cm囊性包块，内容相同，确诊为乳腺包虫病。边纶