绒毛膜癌应该如何治疗?

　　1．治疗原则以化疗为主，手术为辅，年轻未育者尽可能不切除子宫，以保留生育功能，如不得已切除子宫，卵巢仍可保留。

　　2．化学药物治疗

　　(1)药物的选择：在一般早期病例，可单用一种药物，以5-fu为首选。如病情急或已到晚期、则需二种或二种以上药物合用。常用的为5—氟脲嘧啶(5-fu)加更生霉素(ksm)。5-fu、ksm疗效最好，副作用小、对肺、消化道、泌尿道及生殖道的转移均有效。可用作静脉给药，动脉灌注，腔内或瘤内注射，也可口服。

　　(2)常用方案：

　　①单药治疗：所用剂量比多种用药时要大，如5-fu28～30mg/kg/日。

　　②双药治疗：剂量较单药治疗略小，疗程天数也较短，如5-fu试为26mg/kg/日，更生霉索6ug/kg/日。

　　③药物剂量：要获得满意效果，各种药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其是第一、二疗程更为重要，药物选择合适，用量足够，则多数病例可以迅速见效。具体剂量及用法见下表(表20-1)

　　药名

　　用药途径

　　药物剂量

　　疗程天数

　　疗程间隔

　　适用情况

　　附注

　　6硫基嘌呤(6-mp)

　　口服

　　6～6.5mg/kg/日 早晚8点服

　　10天

　　3～4周

　　一般病情

　　次选药物

　　5-氟脲嘧啶(5-fu)

　　静滴

　　28～30mg/kg/日

　　10天

　　2周

　　一般病情尤阴道盆腔转移效果好

　　溶于5％葡萄糖500ml，2～8小时缓滴

　　动滴

　　25～30mg/kg/日

　　10天

　　2周

　　脑、肝转移

　　周6-mp

　　局部注射

　　150～50mg/次

　　次/2～3日

　　按病情决定

　　阴道宫颈转移盆腔肿物

　　更生毒素(ksm)

　　静滴

　　8～10ug/kg/日

　　10天

　　2周

　　一般病情为肺转移

　　加入5％萄糖500ml滴4小时

　　溶癌呤(at1438)

　　静滴

　　400～600mg/日

　　10天

　　2～3周

　　用于上述有耐药人

　　氨甲蝶呤(mtx)

　　静滴

　　10～15mg/日

　　5～7天

　　3～4周

　　一般病情

　　5％葡萄糖500ml点滴4小时

　　静注

　　10～15mg/日

　　2～3日/次3～4次为一疗程

　　按病情

　　适于脑转移

　　溶于4～6ml蒸馏水中

　　消瘤芥

　　(at1258)

　　静注

　　30mg/日

　　10天

　　3周

　　一般病例

　　20ml盐水稀释

　　5fu+ksm

　　静滴

　　26mg/kg/日

　　6ug/kg/日

　　8天

　　3周

　　所有各种转移

　　分别加入两瓶滴完一药再滴一药

　　(4)给药的速度：各种药物给药的速度均有一定的要求，如5-fu，加入5％葡萄糖500ml水中后，必须在2～8小时内点滴完；过快毒性就大，过慢可影响疗效。

　　(5)疗程的长短：疗程过长毒性就大，疗程过短疗效就差。因而一个疗程一般以8～10天为宜。

　　(6)给药的途径：同一药物，给药途径不同，所起作用也不同，因此，肺转移病人最好用静脉给药的方法，消化系统转移病人给口服药物方法，肝转移病人经门静脉给药，治疗效果好。

　　(7)疗程的间隔：主要依据病情需要和药物毒性作用消退情况而定。毒性作用较轻，停药后血象恢复快，间隔可稍短；毒性作用较重，血象恢复慢，间隔要稍长。5-fu或ksm毒性作用较轻，约为两周，而硫基嘌冷(6-mp)和mtx毒性作用较重，约为4周。

　　(8)疗效的观察：药物应用后一般并不立即见到疗效，血和尿hcg含量有明显下降需在用完一疗程后2周左右出现减少。肺转移阴影吸收亦需在停药后3周左右才明显。所以，为观察疗效而进行辅助检查，均不宜过早，否则，常易造成错觉，以为无效。

　　(9)停药的标准：要达到根治，减少复发，治疗须达到完全恢复标准：

　　①临床无症状

　　②肺内转移病灶完全消失。

　　③hcg测定持续正常后再巩固1～2个疗程，才可停药观察，有时比较重的病人治疗后为预防复发，可多用几个疗程巩固。

　　3．手术治疗：自证明化学药物治疗有较多的效果后，手术治疗已不如过去重要，但是在有些情况下，如病灶大，估计化疗不能完全征服者或治疗过程中hcg下降缓慢者；子宫穿孔肝内转移灶出血等，为挽救病人生命，手术仍然是治疗绒毛膜癌的重要方法。一般行次广泛子宫切除及双侧附件大网膜及宫旁静脉丛及卵巢静脉丛切除。

　　4．放射治疗：绒毛膜癌及恶性葡萄胎对放疗敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手术有困难或经多个疗程化疗消退不明显者，可考虑放射治疗，用60钴或深部x线照射，脑转移者可行全脑照射，不能切除的阴道转移结节亦可用镭局部治疗。绒毛膜癌适宜剂量为3000～4000cgy/3～4周，恶性葡萄胎为2000～3000cgy/2～3周。

　　5．转移灶的治疗

　　(1)外阴及阴道出血的处理：转移瘤未破溃，除5-fu静滴外，可加用5fu250～500mg转移瘤内注射。隔2～3天注射一次，至转移瘤明显缩小为止。若转移瘤已破溃出血，可用纱布条压迫止血，或纱布条上涂上无菌出血药物，如云南也有效。如经过以上方法仍不能止血时，可考虑手术切除或缝合。

　　(2)腹腔内出血的处理：如有急性明显腹腔内出血时，应立即剖腹手术，切除子宫。术后继续全身化疗。

　　(3)脑转移的处理：①全身化疗。首选药物是常用的5-fu与ksm联合化疗；②对症治疗，使化疗发挥作用，降低颅内压用甘露醇或山梨醇250m1、4～6小时一次，半小时滴完；③镇静控制抽搐可用安定，巴比妥或杜冷丁等药物；④防止并发症昏迷、抽搐跌倒、咬伤、吸入性等，要做好工作，同时要及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。

　　(4)咯血的处理：一旦发生大咯血时，处理较困难，目前尚无很理想的处理方法。①用脑垂体后叶素20u加入5％葡萄糖液500m1静滴；②出血药物可用止血芳酸及对羧基苄胺等；③手术，如能确定出血部位，条件及时间许可，考虑急诊肺叶切除。同时注意抗，纠正。抗感染及防止咯血而引起窒息。