血吸虫性肝病
肝急性血吸虫病可有轻度肝大，肝内有无数散在分布的绿豆、米粒大圆形或椭圆形液化性坏死灶，即急性虫卵结节。超声学上呈微小脓肿型回声，或无明显声像图的特征。一般结合病史及临床表现而确诊。
肝慢性血吸虫病又为血吸虫性肝纤维化，可分为:
（1）轻度肝纤维化:肝脏外形轻度改变，肝实质较正常肝脏回声增高，肝 内粗大的光点，分布不均，隐约可见肝内高回声的门静脉。
（2）中度肝纤维化:肝脏外形明显改变，表面不平，肝包膜轻度增厚，肝内粗大而密集的光点，分布不均，门静脉呈短条状或棒状的高回声，将肝脏分成多个斑块状。
（3）重度肝纤维化:肝脏形态失常，肝表面高低不平，呈凹凸状或锯齿状，肝包膜增厚，肝内粗大光点，分布不均。肝脏以高回声为主的强弱不等区，大部分有结节，结节直径多在3～5cm左右。门静脉管壁增厚、回声增强呈网格状或地图状高回声是血吸虫性肝硬化特有的改变，此时肝脏各径线测值均缩小。
● 血吸虫虫卵在门脉小分支沉着，产生迟发型细胞免疫反应，引起门脉炎、门脉周围炎、门脉性纤维化以及门脉血栓形成，导致窦前型门脉高压。
● 抗血吸虫首选吡喹酮，30mg/kg，分3次口服，连用2日，总剂量60mg/kg。
● 血吸虫感染清除后，肝纤维化尤其早期可逆转。即使对于已有明显肝纤维化表现(门脉高压、肝脾肿大)者，抗血吸虫治疗仍有一定效果。
● 对于血吸虫病引起的门脉高压静脉曲张出血，可采用脾切除加血管剥脱术；内镜下硬化或套扎治疗也有效。b受体阻滞可作为出血的次级预防措施。
绝大部分血吸虫性肝病由曼氏(schistosoma mansoni)(非洲、南美)和日本血吸虫(schistosoma japonicum)引起(1)。本病系经皮肤、粘膜接触有血吸虫尾蚴的疫水而感染。成虫寄生于门静脉系统，病变由虫卵引起，主要累及结肠和肝脏。临床表现因感染程度和病期而回异，急性期表现为发热、痢疾样大便、肝脾肿大和嗜酸粒细胞增加，晚期有肝硬化症。
血吸虫病的主要病理损害系由成虫产卵后所致的迟发型细胞免疫反应所致。沉积在组织间的成熟卵中的毛蚴分泌可溶性虫卵抗原，致敏t淋巴细胞。当再接触抗原时，t细胞便释放大量淋巴因子，招致大量嗜酸性粒细胞浸润，形成虫卵肉芽肿。肉芽肿中央部坏死，形成嗜酸性脓肿。随着虫卵内毛蚴死亡，免疫反应减弱，虫卵肉芽肿逐渐被吸收，最后转化为纤维性疤痕组织。上述病变主要发生于结肠和肝脏。
肝急性血吸虫病可有轻度肝大，肝内有无数散在分布的绿豆、米粒大圆形或椭圆形液化性坏死灶，即急性虫卵结节。超声学上呈微小脓肿型回声，或无明显声像图的特征。一般结合病史及临床表现而确诊。
肝慢性血吸虫病又为血吸虫性肝纤维化，可分为:
（1）轻度肝纤维化:肝脏外形轻度改变，肝实质较正常肝脏回声增高，肝 内粗大的光点，分布不均，隐约可见肝内高回声的门静脉。
（2）中度肝纤维化:肝脏外形明显改变，表面不平，肝包膜轻度增厚，肝内粗大而密集的光点，分布不均，门静脉呈短条状或棒状的高回声，将肝脏分成多个斑块状。
（3）重度肝纤维化:肝脏形态失常，肝表面高低不平，呈凹凸状或锯齿状，肝包膜增厚，肝内粗大光点，分布不均。肝脏以高回声为主的强弱不等区，大部分有结节，结节直径多在3～5cm左右。门静脉管壁增厚、回声增强呈网格状或地图状高回声是血吸虫性肝硬化特有的改变，此时肝脏各径线测值均缩小。
● 血吸虫虫卵在门脉小分支沉着，产生迟发型细胞免疫反应，引起门脉炎、门脉周围炎、门脉性纤维化以及门脉血栓形成，导致窦前型门脉高压。
● 抗血吸虫首选吡喹酮，30mg/kg，分3次口服，连用2日，总剂量60mg/kg。
● 血吸虫感染清除后，肝纤维化尤其早期可逆转。即使对于已有明显肝纤维化表现(门脉高压、肝脾肿大)者，抗血吸虫治疗仍有一定效果。
● 对于血吸虫病引起的门脉高压静脉曲张出血，可采用脾切除加血管剥脱术；内镜下硬化或套扎治疗也有效。b受体阻滞可作为出血的次级预防措施。
绝大部分血吸虫性肝病由曼氏(schistosoma mansoni)(非洲、南美)和日本血吸虫(schistosoma japonicum)引起(1)。本病系经皮肤、粘膜接触有血吸虫尾蚴的疫水而感染。成虫寄生于门静脉系统，病变由虫卵引起，主要累及结肠和肝脏。临床表现因感染程度和病期而回异，急性期表现为发热、痢疾样大便、肝脾肿大和嗜酸粒细胞增加，晚期有肝硬化症。
血吸虫病的主要病理损害系由成虫产卵后所致的迟发型细胞免疫反应所致。沉积在组织间的成熟卵中的毛蚴分泌可溶性虫卵抗原，致敏t淋巴细胞。当再接触抗原时，t细胞便释放大量淋巴因子，招致大量嗜酸性粒细胞浸润，形成虫卵肉芽肿。肉芽肿中央部坏死，形成嗜酸性脓肿。随着虫卵内毛蚴死亡，免疫反应减弱，虫卵肉芽肿逐渐被吸收，最后转化为纤维性疤痕组织。上述病变主要发生于结肠和肝脏。
因成虫主要寄生于左侧结肠，经肠系膜下静脉带至肝左叶的虫卵较之肠系膜下静脉带至右叶的虫卵为多，故肝病变以左叶为重。早期，肝内出血、水肿，肝急剧肿大，有压痛。虫卵阻塞肝内门静脉分支，进一步并发门脉炎、门脉周围炎、门脉性纤维化以及门脉血栓形成，导致窦前型门脉高压。
临床上最突出的表现为肝脾肿大，除非进至终末期，一般慢性肝病常见的黄疸、肌萎缩、蜘蛛痣、肝掌和男性乳房发育等，在血吸虫性肝病时少见。脾功能亢进、贫血、低白蛋白血症和高球蛋白血症为常见表现。某些患者并发肺动脉高压，此乃由于门静脉和肺之间发生侧支循环，大量虫卵进入肺血管床并在其内沉积，久之引起肺动脉和和充血性右心衰竭。
疗法
抗血吸虫治疗
吡喹酮(praziquantel)该药于1979年投入临床应用，使血吸虫病的治疗取得了突破性进步。本品为无色无嗅粉状结晶，可以口服，疗效高，疗程短，适用于各期血吸虫患者[2]。口服后主要从肠吸收，30分钟~1小时后即可获最高血浓度，门静脉内约10倍于周围血液。以肝内浓度最高。在肝内代谢，由胆汁和尿排泄。无积蓄作用。虫体在接触药物后迅速死亡。粪检约于服药后2周阴转。
剂量：成人每日30mg/kg，分3次口服，连用2日，总剂量60mg/kg[3]。也有主张用40~60mg/kg一次口服者。对轻型病例，口服一剂40mg/kg即有效。儿童急性期患者10mg/kg，每日3次口服，连用4日，总剂量120mg/kg；轻型病例可按总剂量70mg/kg计。
副作用：该药对心、肝、肾无影响。可引起头昏、头痛、乏力、轻度腹痛，一般于服药后1小时左右出现，停药后迅速消失，无需治疗。偶可并发昏厥、精神失常、癔病或癫痫发作，共济失调、频发过早搏动、心率过缓、心房纤颤、皮疹等。
奥沙尼喹(羟氨喹，oxamniquine) 对曼氏血吸虫有效，在非洲和南美用于群体治疗。
其他 硝硫氰胺、硝硫苯酯、锑剂、呋喃丙胺(f30066)、六硫对二甲苯(血防846)等也具有抗血吸虫作用，但由于副作用大，目前已趋放弃。
门脉高压的治疗
血吸虫病时，引发门脉高压、侧枝血流增加和食管静脉曲张的因素有以下四个因素，即(1)门脉性纤维化，引起门脉血流的窦前性梗阻；(2)门脉性纤维化组织内异常血管动脉化，促使流入肝的动脉血流增加；(3)脾内细胞浸润，加上被动充血，引起脾肿大，进而增加内脏血流量：(4)内脏血管功能异常，阻力降低，引起高动力性内脏循环。
几乎所有用于治疗出血性食管静脉曲张的措施均可应用于血吸虫病。
手术 可进行近端脾肾静脉短路、远侧脾肾静脉短路、脾切除加食管胃血管剥脱术。一组4~10年的随机研究表明，每一种手术后均有1/4病例再出血，以脾切除加血管剥脱术后食管静脉曲再出血稍多；死亡率和肝性脑病发生率两者在近侧短路术后均为40%，远侧短路术后均约15%，而在脾切除加血管剥脱术后死亡率仅为7%，无发生脑病者[8]。
目前尚难肯定哪一种手术最优。一般说来，由于血吸虫病时常有明显脾肿大，以致完全性或部分性脾切除往往在优先考虑之列；由于近侧吻合术后易发生脑病，因此该手术以不采用为宜；作任何短路术时，均应防止肺内血吸虫卵医源性种植，从而避免血吸虫性肺源性心脏病(schistosomal cor pulmonale)的发生。
内镜 对血吸虫肝病时静脉曲张出血，也可作内镜下硬化治疗或橡皮圈套扎，其效果与在其他原因引起的曲张静脉出血时相似[9]。有人主张先作脾切除-血管剥脱术，再作内镜下治疗[10]。
药物 两份对照研究表明，在血吸虫病患者，普奈洛尔能减少出血复发率[11、12]。一份来自苏丹的报道显示，每日一次口服持久释放型普奈洛尔(sustained-release propranolol)160mg，使2年后死亡率降低40%[12]。对血吸虫肝病患者静脉曲张再出血，b受体阻滞剂是有效的次级预防措施。
肝纤维化的治疗
抗血吸虫治疗后，随血吸虫清除，肝纤维化可自发性消散[4]。各种抗纤维化的措施均可应用，但迄今尚无可靠的临床报道。在实验性血吸虫病曾证明秋水仙碱对肝纤维化有缓解作用，但临床研究结果令人失望。实验研究发现，给血吸虫感染小鼠免疫调节性th1细胞因子g干扰素，(immunomodulating th1 cytokine interferon-g),或通过抑制白细胞介素-4(interleukin-4)而促进其释放，可减少肝内胶原沉积。虽然目前尚无证据表明抗血吸虫疫苗有治疗价值，但抗原-细胞因子联合接种，有可能阻抑寄生虫对宿主的损伤。业已发现，用曼氏血吸虫卵致敏小鼠，再给予白介素-12(interleukin-12)，可使随后用血吸虫感染激发的肝纤维化明显减轻。
并发症的治疗
除食管静脉曲张破裂外，晚期血吸虫病尚可并发腹水、肝性脑病、自发性腹膜炎等，应针对具体病情，进行恰当处理。
讨论
血吸虫性肝纤维化具有可逆性
血吸虫病时，肝肉芽肿和纤维化性门脉区内细胞呈现成纤维细胞和肌成纤维细胞样活性。胶原沉积发生于肝小叶内disse间隙，但肝结构常保持正常，在血吸虫感染清除后，纤维化往往可逆转(13,14)。在血吸虫病小鼠模型显示，当感染治愈，停止新的虫卵沉积后，肝内胶原分解活性往往超过胶原合成活性，伴纤维降解。即使肝内的进展型密集型门脉区胶原沉积，在血吸虫感染清除后，也会部分或完全消散。在日本血吸虫感染的兔模型，门脉区胶原沉积往往甚为密集，在形态学上酷似人肝纤维化，但在感染清除后40周内纤维化多数慢慢逆转[15]。对血吸虫感染的患者进行超声随访，发现无论是日本血吸虫抑或曼氏血吸虫感染，在有效抗虫治疗后几年内，纤维化的超声图象多能部分或全部消除。对于病程较短的患者，此种逆转更易发生。随着纤维化逆转，肝脾肿大相应改善。
看来，血吸虫性肝纤维化可能较之其他原因引起的肝纤维化更易逆转，而这种逆转主要发生于感染清除后。因此，即使对于已有明显肝纤维化表现(门脉高压、肝脾肿大)的患者，仍应坚持血吸虫治疗。
血吸虫病和病毒性肝炎
有报道在血吸虫病流行区慢性乙型肝炎发病率较高。进一步研究发现血吸虫病患者乙、丙型肝炎发生率并不高于一般人群，但一旦两者合并存在，则往往肝损害甚为严重[16、17]。在流行区，因腹水、出血或失代偿性肝衰竭而住院的患者中，相当一部分为血吸虫病和慢性病毒性肝炎或肝硬化合并存在。至于两者的致病机制之间有无特殊相互作用，或单纯为两种病变的相加，尚不明。已知曼氏血吸虫和慢性丙型肝炎合并存在的患者对干扰素治疗的反应较差[18]，曼氏血吸虫感染者对乙型肝炎疫苗也缺乏反应[19]。由于在单纯型血吸虫性肝纤维化，一般不会引起肝细胞严重损害，因此对肝功能严重失常或有肝衰竭证据者，需考虑其他病因尤其是乙、丙型肝炎存在的可能[2]。
结论
血吸虫性肝病是我国南方常见病。一旦确定诊断，除处理门脉高压、脾功能亢进、腹水等并发症外，应积极抗血吸虫病治疗。吡喹酮疗效高，疗程短，不良反应少，服用方便，抗虫谱广，为当前抗血吸虫病的首选药物。近有报道，ro15-5458(10-(2-d iethylamino)thyl) -9-acridanone ) 对吡喹酮耐药的血吸虫有治疗作用，两种联合应用可减少各自剂量[20]。 血吸虫性肝纤维化较之其他原因引起的纤维化，具有更大的可逆性。有效的抗血吸虫治疗可促进肝纤维化消散。对于并发于门脉高压的食管静脉曲张出血，可采用手术、内镜或药物(b受体阻滞剂)治疗，其中手术脾切除加食管胃血管剥脱术为首选。
参考文献
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