胎黄

　　胎黄与胎禀因素有关，以新生儿皮肤、黏膜、巩膜发黄为特征，故称“胎黄”，又称“胎疸”。西医学称为新生儿黄疸，包括新生儿生理性黄疸和血清胆红素增高的一系列疾病，如溶血性黄疸、胆道畸形、胆汁淤积、肝细胞性黄疸等。巢元方在《诸病源候论》中已有胎疸的论述。鲁伯嗣在《婴童百问》中指出了胎黄有阳黄、阴黄的区别，并用、、等方分别治疗。

　　治则思维

　　生理性黄疸一般不需治疗，若黄疸虽轻而诊断未能肯定者，可用单味茵陈蒿煎服。病理性黄疸的治疗，以利湿退黄为基本法则。阳黄治以清热利湿退黄，阴黄治以温中化湿退黄，气滞血瘀证以化瘀消积为主。同时，应结合疾病诊断和变证辨别施治，必要时中西医结合治疗。

　　辨证论治

　　1．常证

　　(l)湿热郁蒸

　　【证候】 面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘皮，小便深黄，哭闹不安，不欲吮乳，呕吐腹胀，大便秘结，或有发热，舌质红，苔黄腻。

　　【辨证】 本证为阳黄证，病初多见此证。起病急，全身症状及舌象均表现为湿热壅盛之象是其特征。热重于湿者，常伴发热哭闹，舌红苔黄；湿重于热者，多无发热，而有纳呆，苔腻。本证重症易发生胎黄动风证和胎黄虚脱证之变证。

　　【治法】 清热利湿退黄。

　　【主方】 加减。

　　【处方举例】 茵陈蒿6g，栀子3g，大黄（后下）1.5g，泽泻3g，车前子（包煎）3g，黄芩3g，金钱草3g。（以1个月为例）

　　(2)寒湿阻滞

　　【证候】 面目皮肤发黄，色泽晦暗，日久难退，精神委靡，四肢欠温，不思进食，大便溏薄色灰白，小便短少，舌质淡，苔白腻。

　　【辨证】 本证多由孕母体弱多病，气血素亏，胎儿禀赋不足而致；或因湿热熏蒸日久不愈转化而成。往往起病缓，病程长，预后较差。寒重于湿者，精神委靡，肢体欠温；湿重于寒者，大便溏薄，舌苔白腻。与湿热郁蒸证的鉴别可以从黄疸的色泽及全身寒热征象来区分。

　　【治法】 温中化湿退黄。

　　【主方】 加减。

　　处方举例】 茵陈蒿6g，干姜lg，党参3g，白术3g，甘草3g，薏苡仁6g，茯苓6g。（以1个月为例）

　　(3)瘀积发黄

　　【证候】 面目皮肤发黄，颜色逐渐加深，晦暗无华，甚则色呈墨绿，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露，或见瘀斑、衄血，唇色暗红，舌质紫、可见瘀点。

　　【辨证】 此证病程较长，逐渐加重。除皮肤黄疸色泽晦暗无华外，还具有有形瘀积的病理变化和临床表现。

　　【治法】 理气化瘀消积。

　　【主方】 加减。

　　【处方举例】 柴胡3g，郁金3g，川芎3g，桃仁3g，红花3g，赤芍3g，丹参3g，3g，生地黄3g。（以1个月为例）

　　2．变证

　　(1)胎黄动风

　　【证候】 黄疸迅速加重，嗜睡、尖叫、昏迷，两目凝视、口角抽动或全身抽搐，舌质红，苔黄腻。

　　【辨证】 此证往往在阳黄基础上发生。病情危重，来势急骤，极低出生体重儿容易发生此证。临床表现主要为面目深黄，伴神昏、抽搐。

　　【治法】 平肝息风，清热退黄。

　　【主方】 羚角合茵陈蒿汤加减。

　　【处方举例】 羚羊角粉（另吞服）O．15g，钩藤6g，天麻3g，茵陈6g，生大黄1.5g，车前子6g，石决明6g，川牛膝6g，3g，栀子3g，黄芩3g。（以1个月为例）

　　(2)胎黄虚脱

　　【证候】 黄疽迅速加重，面色苍黄、浮肿，气促，不吃不哭，四肢厥冷，胸腹欠温，脉微欲绝。

　　【辨证】 本证为黄疸危证，关键在于阳气虚衰，而不是邪气亢盛。临床表现为阳气虚衰欲脱的危候。

　　【治法】 大补元气，温阳固脱。

　　【主方】 合加减。

　　【处方举例】 人参3g，制3g，干姜3g，五味子3g，麦冬3g，茵陈3g，金钱草3g。

　　病程观察

　　1．在湿热郁蒸证型中，若大便通利，减少大黄用量。热重加6g，1。5g，湿重加猪苓6g，茯苓6g，6g;呕吐加半夏3g，竹茹3g;纳畏加炒麦芽3g，砂仁3g;腹胀加厚朴3g，枳实3g。

　　2．在寒湿阻滞证型呻若肢冷寒盛加桂枝3g，制附片3g;若腹胀、呕吐加陈皮3g，半夏3g，生姜6g;若食少纳呆加焦神曲3g，炒麦芽3g，砂仁3g;若大便稀溏加苍术3g，山药6g，煨益智仁3g;若面目晦暗，舌质紫暗加川芎3g，红花3g，丹参3g。

　　3．在瘀积发黄证型中，若大便干结，色泽灰白，加大黄2g，玄明粉3g;若肚腹膨胀加枳实3g，莪术3g;若皮肤瘀斑，便血，加牡丹皮3g，赤芍3g，槐花炭6g;胁下痞块质硬加穿山甲3g，水蛭3g。

　　预后转归

　　新生儿黄疸多有变化，应在，儿出生后密切观察其皮肤黄疽的发展变化。对于肤黄过早出现或逾期不退者和黄疸逐渐加重者，或黄疽退后复出者，应特别注意并及时就诊。当婴儿出现黄染时，还要注意观察小儿精神、呼吸、吃奶、粪便颜色等情况，以便及早发现病理性黄疽，及早治疗。生理性黄疸不用治疗，病理性黄疽出现早或生理性黄疸迟迟不退或退而又出现，如不及早诊断并积极治疗，将出现病死率很高而幸存者多遗留严重的神经系统后遗症的胆红素脑病。

　　一般来说，阳黄预后良好，至于阴黄，若阳气渐复，黄疸渐退，则预后较好。胎黄重症可产生变证。如湿热化火，邪陷厥阴，可出现神昏、抽搐的险象，则成为胎黄动风证；若正不胜邪，气阳虚衰，可致阳气暴脱，出现四肢厥冷，脉微欲绝则成胎黄虚脱证。两者均预后不良。

　　预防与调护

　　1．妊娠期注意饮食卫生，忌酒和辛热之品。不可滥用药物。如孕母有肝炎病史，或曾产育病理性黄疽婴儿者，产前宜测定血中抗体及其动态变化，并采取相应预防性服药措施。

　　2．注意保护新生儿脐部、臀部和皮肤，避免损伤，防止感染。

　　3．婴儿出生后密切观察皮肤颜色的变化，及时了解黄疽的出现时间及消退时间。

　　4．新生儿注意保暖，早期开奶。

　　5．注意观察胎黄患儿的全身证候，有无精神委靡、嗜睡、吸吮困难、惊惕不安、两目直视、四肢强直或抽搐，以便对重症患儿及早发现和治疗。

　　疗效评定

　　1．治愈 黄疸消退，体征消失，肝功能检查正常。

　　2．好转 黄疸明显减轻，肝功能等检查尚未完绑灾复正常。

　　3．未愈 黄疸未消退或加深，症状无改善。

　　名家医案

　　时毓民医案——湿热熏蒸

　　刘某，男，3个月。

　　【主诉】 皮肤、巩膜黄染1个半月。

　　【现病史】 皮肤巩膜黄染，纳呆，尿色深黄，大便灰白色。舌质红，苔薄黄腻，脉滑细。

　　【查体】 肝肋下2. 5cm。

　　【检查】 总胆红素95. 8timol/L(5. 6mg%)，谷氨酸、丙氨酸氨基转移酶72U/L。

　　【诊断】 婴儿肝炎综合征（中医：胎黄）。

　　【辨证】 湿热熏蒸。

　　【治法】 ：清热利湿。

　　【方药】 茵陈12g，金钱草12g，郁金12g，赤芍12g，当归9g，山楂9g，虎杖6g，生大黄3g（后下）。14剂。

　　二诊：患儿黄疸明显消退，胃纳转佳，尿色变浅，大便转黄。药效，守方，14剂。

　　三诊：复查肝功能恢复正常。1年后随访，生长发育正常。 ii：

　　【按语】 胎黄多因母体胎孕之时，湿热熏蒸于胞胎，或产后感受湿热邪毒所致。本案湿热之象明显，湿从热化，且根据舌脉象及主症，乃阳黄无疑。治疗以清热利湿为法，以茵陈、金钱草清热利湿退黄；生大黄泻热通便。此外，久病人络，经脉久病，必兼瘀血，予当归、山楂、赤芍活血化瘀通络。辨证得法，疗效卓著。