4 应用解剖
食管下端的纤维结缔组织和腹膜返折，形成膈食管韧带，食管裂孔由膈肌脚的肌纤维在其周围环绕并于后方相交叉，这两种解剖结构，在正常状态下对食管下端及贲门起相对固定作用。由于发育不良或因长期腹腔压力增高，使食管裂孔扩大，膈食管韧带随之延展松弛，以致贲门及胃上部在平卧位即可通过扩大的食管裂孔滑入纵隔，形成滑动型食管裂孔疝[图1-1]。如食管裂孔扩大，在胃前面及右侧或左侧的的腹膜形成一盲囊，突入胸腔，胃的前部经过如此形成的疝囊，在食管下段的前侧疝入胸腔，即形成食管旁裂孔疝[图1-2]。这两型食管裂孔疝都是经过食管裂孔，胃部分疝入胸腔，而非经过膈肌缺损。在滑动型食管裂孔疝，腹膜被上移的贲门及胃底带向上方，未能形成完整的疝囊。食管旁裂孔疝则有完整的疝囊，只有胃体（主要是前壁）疝入胸腔，而贲门仍处于正常部位。食管裂孔疝中滑动型多见，占90%以上，食管旁裂孔疝较少见。
5 手术图解
1-1 滑动型食管裂孔疝
1-2 食管旁裂孔疝
图1 食管裂孔疝
2-2 在紧邻食管后缘处，加一缝线于右膈肌脚，为以后缝缩裂孔定标点
2-3 经食管贲门交界部，加多数褥式缝线，缝线两端穿过食管裂孔周围的肌筋膜
2-4 依次结扎褥式缝线，将食管贲门交界固定于食管裂孔，并在其后部加数针以缝缩裂孔的过宽部分（注意避免缝合过紧）
2-5 修补完成后情况
图2 食管裂孔疝经胸膈上修补术
6 适应证
食管裂孔疝发病率较高，多见于中老年病人，但不一定都有症状。如症状轻微可用药物治疗缓解，只有产生明显症状而药物治疗不能奏效者适于手术治疗。
9 手术步骤
1.体位、切口 右侧卧位，左后外侧切口（见胸膜纤维板剥脱术），经第7或第8肋间进胸。
2.显露食管下端 切断左下肺韧带，纵行切开纵隔胸膜，分离出食管下端并绕过一条纱布带，仔细探查胃贲门部疝入的情况及食管裂孔的大小[图2-1]。
3.返纳 切开食管周围的腹膜及膈食管韧带，留其残边约2cm左右连于贲门四周，将贲门及胃体还纳入腹腔。在紧邻食管后缘处，加缝一针于右膈肌脚上，为以后缝缩裂孔定下标点[图2-2]。
4.固定 将留于贲门的腹膜韧带残边，用褥式丝线缝合固定于膈肌食管裂孔的周围[图2-3]。