6 概述
1969年Lalli首先介紹了治療性腎動脈栓塞術，當時所用的栓塞劑比較單純，主要用於下列3個指徵：①腎腫瘤特大，不能手術切除者，栓塞治療作爲一項非手術療法；②栓塞後可使腎腫瘤體積縮小，側支循環血管萎陷，有利於手術切除；③作爲腎內動-靜脈瘻的手術治療。1973年Almgard指出腎癌行腎切除術前先行腎動脈栓塞術，數日後再施行根治性腎切除術，出血量少，手術易於施行。所用栓塞劑種類也逐漸增多。由自體組織如血凝塊、肌肉、脂肪組織發展到多種化學物質及重金屬製成的毛細彈簧管等。在廣泛應用腎動脈栓塞術作爲腎癌的術前治療中，Wallace等提出了腎腫瘤栓塞後，可激活機體免疫系統的功能，可能使轉移癌自行吸收縮小或完全消失，使晚期癌病人的救治率提高，生存期延長。1975年Wiley在用於腎癌的腎動脈栓塞劑內加入制癌劑放線菌素D（actinomycin D），使巨大的由膈下伸延至盆腔的腎癌6周後縮小至原來瘤體的1/3，得以手術切除。1981年Kato將絲裂黴素丙（mitomycin C）製成微型乙烯纖維素囊混入栓塞劑內，注入腎動脈後，微型乙烯纖維素囊內的絲裂黴素丙即停留在癌區並緩慢釋放至癌組織中，達到局部高濃度的抗癌作用，而全身的藥物濃度低而不致發生毒性反應。一般在此種抗癌劑加栓塞劑後1個月約80%腫瘤都可縮小，易於手術切除，並可防止浸潤。目前，此種栓塞加癌腫內化療的技術已被更廣泛地應用於其他臟器的癌瘤治療。
腎動脈栓塞術雖很快被接受爲腎癌術前治療的常規措施，但由於各類栓塞劑的製備、性能不同，栓塞常不完全，暫時性栓塞劑吸收後，癌瘤血管再通而達不到預期目的。另外，有些栓塞物質的注入也有技術方面的困難。爲解決上述缺點，1980年Ellman採用無水乙醇腎動脈灌注達到永久性栓塞目的。乙醇爲非粘堵劑，易於注射，並能迅速擴散至皮髓交界部的小血管。Klimberg，Rosenkrantz等也證實乙醇較其他類栓塞劑爲優。俞天麟等於此時期也做了動物實驗及臨牀應用的研究，證實犬腎動脈經無水乙醇灌注後，立即引起內皮細胞及腎組織的凝固性壞死，繼之在血管內形成繼發性血栓，栓塞及壞死直達腎小球平面。乙醇所到之處的腎癌組織及正常腎細胞全部失活。這樣既有利於腎切除，也有防止手術操作所發生的癌細胞經血行擴散的可能性。根據動物實驗的動態觀察結果及手術標本的病理檢查，爾後也曾施用於異體腎移植成功後由原來腎病所致的高腎素性高血壓。此類病理腎經乙醇灌注後，近球器失活，腎素活性降低，腎性高血壓獲得治癒，可免於施行雙腎切除術。
7 適應症
治療性腎動脈栓塞術的應用範圍，大致有以下3個方面：①作爲一種根本性的治療，用於不能手術切除的腎臟惡性腫瘤、不能用非手術制止的創傷或手術後腎臟出血，腎內動靜脈瘻等；②作爲一種姑息性治療，用於減輕症狀，如爲緩解不能手術切除腎癌的疼痛、出血、發熱等症，放療後腎出血等併發症，某些腎病的晚期表現，如高腎素性高血壓等；③作爲一種腎臟手術前的處理，爲提高腎癌的手術切除率，減少手術中出血，術前腎動脈栓塞術是極爲有益的。並有可能降低術中癌細胞擴散，提高5年生存率。其具體指徵如下：
1.腎實質癌 可列爲根治性腎切除、部分腎切除或癌腫剜除術前的常規治療。也可作爲不能手術切除癌的減瘤性姑息治療。
2.腎錯構瘤 對能保留大部分腎組織的單發性中、小型錯構瘤，可行超選擇性腎動脈栓塞術，可達到瘤內止血，制止腫瘤發展的目的。也可用於術前措施，有利於手術摘除腫瘤，以保留正常腎組織。
3.腎外傷後或手術後出血 經充分的非手術保守療法不能達到制止腎出血目的時，腎動脈栓塞術是最有效的治療措施，簡單易行，作用快。
4.腎內動靜脈瘻 不論爲先天性腎內血管畸形或外傷性腎實質內動靜脈瘻，一旦發生症狀，如出血、腎性高血壓，甚至心力衰竭等併發症者，均可試用超選擇性腎動脈栓塞術，以達到永久性閉鎖瘻孔目的。對腎實質手術後或經腎穿刺活檢、經皮腎鏡後的動靜脈瘻或動脈瘤，療效更佳。
5.腎性高血壓 腎炎晚期的高腎素性高血壓，藥物難以控制的腎性惡性高血壓，當異體腎移植術成功後，由病腎所致的高血壓症狀仍不能緩解者，爲免除施行雙側腎切除術，可施行簡易的雙腎動脈無水乙醇灌注術，使產生腎素的近球器結構全部失活，達到治癒腎性高血壓的目的。
8 栓塞劑
以下各類材料作爲栓塞劑。
1.自體組織 它具有非抗原性，無刺激反應，取材容易方便等優點。最初常用者有凝血塊，一般用量爲10ml。但它所形成的栓塞不夠牢固、持久。也可在血內加氨基己酸以形成較堅實持久性栓塞。取自體的脂肪或肌肉組織剪成碎屑，經注入腎動脈後使之形成血栓，已極少應用。
2.明膠海綿（gelfoam） 是臨牀應用最早、最廣泛的栓塞劑。應用時將已滅菌的栓塞劑剪成小塊浸泡於血管造影劑中（泛影葡胺）或自家血中，溶後一同注入腎動脈內，便於觀察栓塞劑分佈情況。在腎血管內形成栓塞後3～6周可重被吸收，血管再通。可用爲暫時性栓塞劑。
3.硅橡膠製品（silicone） 在體內不吸收，可形成持久性栓塞。應用時將粘度大的硅合成橡膠與醫用催化劑辛酸亞錫根據需要粘度比例混合成糊狀注入腎動脈，即可快速凝固成固態。
4.聚乙烯醇（polyvinyl alcohol-ivalon） 爲不溶於水的聚合物，在體內不被吸收。可製成小顆粒與造影劑混合成懸浮液。注入流體內後可迅速膨脹延長。爲持久性栓塞劑，無病理上的毒性反應。
5.異丁-2-氰丙烯酸鹽（isobutyl-2-cyanoacrylate） 是一種快速低粘度組織粘合劑，可經細小的導管注入腎動脈腔。由於可控制聚合速率，既可用於高流速的動靜脈瘻，也可作爲低血流的動脈栓塞，是最好的永久性動脈栓塞劑。
6.金屬性栓塞物 國外曾用不鏽鋼、鋁、銅等製成各種形態的栓塞物，經特製的注射器導管注入腎動脈內，形成永久性栓塞。有報道栓塞物脫落可遊走至他部，應用者不多。
7.乙醇 應用無水乙醇（anhydrous alcohol）行腎動脈灌注，其優點是非粘性液，易於注射，取材方便，注入主幹後，很快彌散至腎內小動脈的分支直達腎小球平面，使腫瘤及腎組織可完全凝固性壞死而失活，形成腎內永久性梗死，最適合於腎癌的治療。用氣囊導管作超選擇性腫瘤供給血管分支灌注，則能最大限度地保留部分腎組織的功能。
8.複方栓塞劑 將幾種栓塞物質配製成複方混合劑後注入，只是其含量與成分有主次之分而已。如以明膠海綿爲主，混入適量的自家血凝塊，在無水乙醇內混入一定量的明膠海綿等配方，用量小，效果佳。
至於栓塞劑內加入抗癌化學藥物後同時注入腎動脈內，使局部癌組織接受高濃度的化學制癌劑，已廣泛用於臨牀。已經應用的有actinomycin D，mitomycin C，5-fluorouracil等。
11 手術步驟
腎動脈栓塞術的穿刺技術與選擇性腎動脈造影相同。且多在腎動脈造影完成確定診斷後一期完成。多用Seldinger穿刺插管技術，經Seldinger套管針穿刺股動脈成功後，經此針放入導絲，再經擴張管擴張穿刺孔後（也可不用擴張導管）將動脈導管沿導絲插入，直至欲栓塞的腎動脈內（圖7.2.8-1）。栓塞術前未行腎動脈造影者，先行選擇性腎動脈造影，以確定病變的病理性質、分期、病變的部位及範圍，明確栓塞術的目的及所選用的栓塞劑種類。如已行過腎動脈造影者，則只需注入少量造影劑，以證實插管無誤，並調整導管插入深度或所需抵達的分支。如選用一般栓塞劑者，繼續使用造影時所用的導管即可。如爲灌注無水乙醇或超選擇性分支栓塞，宜插入氣囊導管，造影下觀察準確定位後，充氣固定，阻斷腎血流後再施行灌注（圖7.2.8-2）。
12 術中注意要點
如行全腎栓塞，栓塞劑的注射量爲10～15ml，如腫瘤體積大，新生病理性血管多者，可適當加大注射量，自家血凝塊可搗碎成3～5mm大小，經生理鹽水洗滌後注入，脂肪、肌肉注入法相同。明膠海綿也可剪成5mm大小碎片，浸泡在造影劑中注入。將新鮮製備的硅橡膠液5～10ml混以造影劑，1次推注入腎動脈腔。異丁-2-氰丙烯酸鹽1ml混以適量的造影劑，用細導管快速注入，注完後迅速拔出導管，以免與血管壁粘着。
用95%的乙醇10～15ml以3～5ml/s的速度注入腎動脈。如腎癌瘤體大者，可分次灌注。1次量以1ml/5kg體重爲宜，分次灌注則總量可加大。如用氣囊導管阻斷腎動脈血流者則更爲安全，超選擇性分支灌注，需採用適宜的氣囊導管灌注，以免破壞其他部位的正常腎組織。乙醇注畢後即將氣囊抽癟，腎血流開通，可將乙醇衝至血管牀，並在影屏追蹤其分佈。如用於腎炎晚期異體腎移植成功後因原腎的高腎素性高血壓者，由於腎已硬化萎陷，血管牀銳減，灌注時阻力大，乙醇灌注量只需常用的一半量即可使全腎失活。
13 述評
所應用的栓塞劑不同，術後反應的輕重程度可各異。一般都有腰痛，開始爲絞痛，逐漸變爲鈍痛。乙醇灌注後的疼痛較爲劇烈，需在硬膜外麻醉下施行。術後常需嗎啡或哌替啶止痛，經48h後緩解消失。發熱是常見症狀，一般都在38℃左右，乙醇的反應大，體溫可升至39～40℃，需給予降溫處理。腹脹及胃腸道症狀包括噁心、嘔吐、腸脹氣等時有發生。期間病人多不思飲食，需由靜脈輸液補充。輕者持續至48h，重則延至3～4d。如腹脹、腸脹氣長期不能消失，則有發生消化系統併發症的可能，應引起高度注意。術後可繼發暫時性高血壓，多可自行降至正常。
併發症主要是因栓塞劑或栓子進入其他血管而引起的各種後遺症。如脊髓血管栓塞後可致截癱。四肢血管栓塞可致壞疽。腸繫膜血管栓塞可致腸壞死，左半結腸壞死是發生在乙醇灌注後所見到的最嚴重併發症。如採用氣囊導管灌注則可預防其發生。急性腎功能衰竭也曾有發生，多因反覆動脈造影，造影劑濃度高、劑量過大有關。術中、術後給予足量的通透性利尿劑及液體頗爲必要。血液凝固力增強，爲避免血栓在非靶器官內的形成，可給予適量的抗凝劑。腎動脈栓塞後，常致腎周脂肪囊水腫，滲液增加或毛細血管滲血，如無混合性感染，可在1周內自行吸收。如腎內有感染竈存在，則可形成腎周圍膿腫。一般應用廣譜抗生素數日即可達到預防目的。對腎內有感染者，抗生素的選擇應針對尿系所檢出的致病菌，給予相應的抗生素。