1 拼音
zhí cháng ái guī fàn huà zhěn liáo zhǐ nán (shì xíng )
《直腸癌規範化診療指南（試行）》由國家衛生和計劃生育委員會於2013年4月23日衛辦醫管發〔2013〕33號印發。
直腸癌規範化診療指南（試行）
3 2 術語和定義
下列術語和定義適用於本指南。
直腸系膜：指的是在中下段直腸的後方和兩側包裹着的，形成半圓，厚1.5～2.0cm的結締組織，內含有動脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達盆膈。
6 5 診斷依據
6.1 5.1 病因
6.1.1 5.1.1 環境因素
6.1.2 5.1.2 內在因素
6.2 5.2 高危人羣
5.2.4 有大腸癌病史者。
5.2.9 有盆腔放射治療史者。
6.3 5.3 臨牀表現及體徵
6.3.1 5.3.1 症狀
主要表現爲直腸刺激症狀：便頻、裏急後重、肛門下墜、便不盡感、肛門痛等。大便表面帶血和/或粘液，嚴重時有膿血便。根據臨牀表現出現的頻度，直腸癌臨牀表現依次以便血、便頻及大便變形多見。
6.3.2 5.3.2 直腸指診
凡遇到患者有便血、直腸刺激症狀、大便變形等症狀均應行直腸指診。檢查時動作要輕柔，切忌粗暴，要注意有無腫物觸及，腫瘤距肛門距離、大小、硬度、活動度、粘膜是否光滑、有無壓痛及與周圍組織關係、是否侵犯骶前組織。如果腫瘤位於前壁，男性必須明確與前列腺關係，女性患者需做陰道指診，查明是否侵犯陰道後壁。指診檢查完畢應觀察指套有無血跡。
6.4 5.4 輔助檢查
6.4.1 5.4.1 內鏡檢查
內鏡檢查是診斷直腸癌最安全、有效的檢查方法。內鏡檢查可直接觀察病竈，並取活體組織做病理診斷。取活檢時需注意取材部位，做多點取材。如果活檢陰性且臨牀考慮爲腫瘤的患者，應重複取材以免漏診。
6.4.2 5.4.2 X線檢查
氣鋇雙重對比造影X線攝片檢查表現有：①結節狀充盈缺損，多在直腸的內側壁，圓形光滑或輕度分葉，局部腸壁僵硬，凹入；②菜花狀腫塊，較大，表面不平，分葉明顯，其底寬，腸壁僵硬；③不規則的環狀狹窄，管壁僵硬，粘膜中斷，分界截然；④不規則的腔內龕影，呈三角形、長條形等，較淺，周圍環堤寬窄不均；⑤完全性腸梗阻，或腸套疊徵象，阻塞近段有時難以顯示。
應注意，鋇灌腸的X線檢查有時無法顯示直腸病變，易讓人產生無病變的錯覺。
6.4.3 5.4.3 B型超聲波檢查
腹部B型超聲掃描對判斷肝臟有無轉移有一定價值，應列爲術前常規檢查內容。
6.4.4 5.4.4 CT掃描檢查
腹盆腔增強CT檢查應爲常規檢查項目，對於術前瞭解肝內有無轉移，腹主動脈旁淋巴結是否腫大，癌腫對周圍結構或器官有無浸潤，判斷手術切除的可能性和危險性等，指導術前選擇合理的治療方案提供可靠依據。
6.4.5 5.4.5 胸部X射線攝影檢查
應包括胸部正位和側位片，排除肺轉移。對於胸部X線檢查異常者行胸部CT檢查除外轉移。
6.4.6 5.4.6 盆腔MRI檢查
MRI具有較高的對比分辨率，可清楚顯示盆腔內軟組織結構和臟器毗鄰關係，對直腸癌的術前分期和指導手術方案選擇有重要作用。
6.4.7 5.4.7 實驗室檢查
血常規、尿常規、大便常規+大便潛血試驗，血型，肝功能、腎功能，凝血功能，血糖，電解質，血清病毒指標檢測，腫瘤標誌物檢查（CEA和CA19-9）。
6.4.8 5.4.8 心電圖檢查
7 6 直腸癌的分類和分期
7.1 6.1 直腸腫瘤的組織學分類
7.2 6.2 直腸癌的分期
7.2.1 6.2.1 Dukes分期
由於1932年Dukes提出的直腸癌分期簡單易行，且對預後有一定的指導意義，因此，目前仍被應用。
直腸癌Dukes分期
DukesA期：腫瘤侷限於腸壁內；
DukesB期：腫瘤侵犯至腸壁外；
7.2.2 6.2.2 TNM分期
美國癌症聯合協會（AJCC）提出的TNM分期系統對直腸癌的預後有更好的指導意義。
表2 TNM分期（AJCC, 2009 第七版）
T-原發瘤分期
T0 無原發腫瘤證據
Tis 原位癌：上皮內或粘膜固有層
T1 腫瘤侵犯粘膜下層
T2 腫瘤侵犯固有肌層
N – 區域淋巴結
Nx 區域淋巴結不能評價
-N1c 無區域淋巴結轉移，但在漿膜下或無腹膜被覆的結腸或直腸旁組織存在單個（或多個）癌結節（衛星竈）
M- 遠處轉移
M0 無遠處轉移
M1 有遠處轉移
-M1a 單個器官或部位發生轉移（如肝、肺、卵巢、非區域淋巴結，如髂外和髂總淋巴結）
TNM分期及Dukes分期
8 7 診斷和鑑別診斷
8.1 7.1 診斷
年齡在40歲以上，有以下任一表現者應列爲高危人羣：①Ⅰ級親屬有直腸癌病史者；②有癌症史或腸道腺瘤或息肉史者；③大便隱血試驗陽性者；④以下五種表現中具有2項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便祕、慢性闌尾炎史及精神創傷史。對此高危人羣行腸鏡檢查或氣鋇雙重對比灌腸造影X線攝片檢查可明確診斷。
8.2 7.2 鑑別診斷
對有便血、便頻、便細、粘液便等症狀的患者予以高度警惕，必須進一步檢查，排除直腸癌的可能性。通過直腸指診、內鏡檢查及病理檢查明確診斷。
9 8 治療
9.1 8.1 治療原則
臨牀上一般應採取以手術爲主的綜合治療。根據病人的全身狀況和各個臟器功能狀況、腫瘤的位置、腫瘤的臨牀分期、病理類型及生物學行爲等決定治療措施。合理地利用現有治療手段，以期最大程度地根治腫瘤、最大程度地保護臟器功能和改善病人的生活質量。直腸癌的治療主要有手術治療、放射治療和化學治療及靶向治療。
9.2 8.2 手術治療
9.2.1 8.2.1 手術治療適應證
8.2.1.1全身狀態和各臟器功能可耐受手術。
8.2.1.2腫瘤侷限於腸壁或侵犯周圍臟器，但可整塊切除，區域淋巴結能完整清掃。
8.2.1.3已有遠處轉移（如肝轉移、卵巢轉移、肺轉移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除轉移竈。
8.2.1.4廣泛侵襲或遠處轉移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症狀應選擇姑息性手術，爲下一步治療創造條件。
9.2.2 8.2.2 手術治療禁忌證
8.2.2.2廣泛遠處轉移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴重併發症。
9.2.3 8.2.3 手術治療方法的選擇
8.2.3.1 直腸癌局部切除手術需嚴格把握以下手術指徵①腫瘤侵犯腸周徑＜30％；②腫瘤大小＜3cm；③切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）；④腫瘤活動，不固定；⑤腫瘤距肛緣8cm 以內；⑥僅適用於T1N0M0腫瘤；⑦內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；⑧無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經浸潤；⑨高-中分化；⑩治療前影像學檢查無淋巴結腫大的證據。
注：局部切除標本必須由手術醫師展平、固定，標記方位後送病理檢查。
術後病理如果爲T2或者T1伴有切緣陽性、血管淋巴管侵潤、分化差的高危患者則應行經腹切除術。拒絕手術患者考慮放射治療。
8.2.3.2 經腹直腸癌根治性切除術 全直腸系膜切除術（TME）爲中低位直腸癌手術的標準術式，是指在直視下銳性解剖盆筋膜髒層和壁層間的特定間隙，完整切除髒層筋膜內的全部組織，包括直腸系膜內的血管淋巴管結構、脂肪組織和直腸系膜筋膜，保留自主神經功能。切除腫瘤下緣以下4～5cm的直腸系膜或達盆膈，下段直腸癌（距離肛緣小於5cm）切除腫瘤遠端腸管至少2cm。
9.2.4 8.2.4 手術方式
直腸癌低位前切除術、經腹會陰聯合切除術、Hartmann手術等。
9.2.5 8.2.5 轉移竈的處理
8.2.5.1肝轉移 完整切除必需考慮腫瘤範圍和解剖學上的可行性。切除後剩餘肝臟必須能夠維持足夠功能。達不到R0切除的減瘤手術不做推薦，無肝外不可切除病竈。不可切除的病竈經化療後需重新評價切除可行性。當所有已知病竈均可作消融處理時方可考慮應用消融技術。全身化療無效或化療期間肝轉移進展，可行肝動脈灌注化療及化療栓塞術治療，不應常規應用。當原發竈必須能根治性切除或已得到根治性切除時，某些患者可考慮多次切除。
8.2.5.2 肺轉移 完整切除必須考慮腫瘤範圍和解剖部位，肺切除後必須能夠維持足夠功能。有肺外可切除病竈並不妨礙肺轉移瘤的切除。當原發竈必須能根治性切除或已得到完整切除時，某些患者可考慮多次切除。
9.3 8.3 放射治療（不具備放療條件轉上級醫院）
放射治療主要用於可手術直腸癌患者的術前術後輔助治療，不可手術的局部晚期直腸癌患者的綜合治療，以及晚期直腸癌的姑息減症治療。
9.3.1 8.3.1 直腸癌放射治療原則
①採用5-氟尿嘧啶基礎之上的同步放化療；②放療可採用三維適形放療或常規照射技術；③術後輔助治療病例在術後4周，身體基本恢復後進行；④術前放化療病例應在明確病理診斷後進行。
9.3.2 8.3.2 直腸癌分期治療模式
①I期（T1-2N0M0）經肛切除術後，如果爲T1存在高風險因素（分化差、脈管淋巴管受侵、切緣陽性）或T2病例應給予術後同步放化療；②II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）的標準治療爲術前同步放化療或術後同步放化療；③T4或N2病例術前同步放化療對提高手術切除率和局部控制率更有優勢，低位直腸癌通過術前同步放化療能提高保肛率；④IV期（T1-4N0-2M1），可手術切除的晚期直腸癌（侷限於肝或肺的轉移竈以及盆腔原發竈可手術切除），如果病理分期爲T1-4N1-2M1，建議術後輔助化療後行盆腔同步放化療；⑤術後局部復發可再次手術切除病例，如果再分期爲II、III期（T3-4N0M0，T1-4N1-2M0），且既往未曾接受放療，建議術後同步放化療。不能手術切除的、復發後無法手術切除的、或高齡、合併嚴重併發症無法手術的直腸癌，進行同步放化療，緩解症狀，提高生存質量並延長生存時間，部分病例轉爲手術切除；⑥如果術中發現腫瘤無法手術切除或無法手術切淨時，可考慮術後同步放化療；⑦骨或其他部位轉移竈引起疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果病人身體狀況允許，可考慮局部放療以減輕病人症狀，改善生活質量。
9.4 8.4 化學治療
9.4.1 8.4.1 輔助化療
8.4.1.1輔助化療的適應症
II及III期直腸癌術後均推薦輔助化療。
8.4.1.2 輔助化療方案
5-FU/CF；
卡培他濱單藥；
奧沙利鉑+5-FU/CF；
奧沙利鉑+卡培他濱；
不推薦伊立替康作爲直腸癌術後的輔助治療。
8.4.1.3 輔助化療的時間
目前推薦直腸癌術後輔助化療的時間爲6個月。
9.4.2 8.4.2 轉移性直腸癌的全身化療
化療可以延長轉移性直腸癌患者的生存時間，提高生活質量，並可使部分無法手術切除的轉移竈轉變爲可手術切除。
直腸癌化療最常用的藥物包括氟尿嘧啶類化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他濱）、奧沙利鉑和伊立替康。氟尿嘧啶類藥物往往與奧沙利鉑或伊立替康組成聯合方案應用。奧沙利鉑和伊立替康治療轉移性直腸癌的療效相近，與氟尿嘧啶聯合的有效率30%-50%。但兩者的不良反應不同，奧沙利鉑的劑量限制性毒性是外周神經毒性，而伊立替康的劑量限制性毒性是遲發性腹瀉和中性粒細胞減少。
對於一般狀況良好（ECOG 0-1）的患者，一線化療可選擇奧沙利鉑或伊立替康聯合氟尿嘧啶類藥物。二線化療可選擇一線未用過的藥物。對於ECOG評分爲2的患者，可採用5-FU或卡培他濱單藥化療。對於一般情況較差（ECOG評分≥3）者可給與最佳支持治療（BSC），包括緩解疼痛、營養支持等。
10 9 隨訪
對治療後的直腸癌病人進行定期複查和隨訪。術後前2年內每3個月複查1次，以後每6個月1次，至5年；5年之後每年1次，並進行詳細問診和體格檢查，肝臟B 超及CEA等腫瘤標誌物檢測。高危復發病人可考慮每年1次胸腹盆增強CT檢查（共3年）。術後1年內行腸鏡檢查，若無異常，每3年時再複查1次；如果術前因腫瘤梗阻無法行全結腸鏡檢查，術後3～6個月內行腸鏡檢查。低位前切除者5年內每6個月進行1次直腸鏡檢查。
11 附錄1 直腸癌手術後病理描述（模板）
1、描述記錄
切除 腸一段，總長 釐米，距一側切緣 釐米，距另一側切緣 釐米處見 型（包括外觀描寫）腫物（單發/多發數目/家族性息肉病需要記述平方釐米息肉數目）：大小--×--×--釐米，切面性狀 ; 浸潤深度至 。腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁內檢查所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結腸炎/必要的陰性所見）。腸壁找到淋巴結（數/多/十餘/數十餘）枚，直徑 至 釐米；腸繫膜找到淋巴結（數/多/十餘/數十餘）枚，直徑 至 釐米；腸繫膜根部（臨牀系線處）是否找到腫大淋巴結。
2、Miles手術/ 直腸
切除腸管總長 釐米，肛管長 釐米，距上切緣 釐米，距齒狀線 釐米處見 型（包括外觀描寫）腫物：大小---×---×---釐米，浸潤深度至 ，是否侵及齒狀線，切面性狀。腫物周圍腸管粘膜/肌壁內檢查所見（息肉/腺瘤/必要的陰性所見）。腸壁找到淋巴結（數/多/十餘/數十餘）枚，直徑 至 釐米；腸繫膜找到淋巴結（數/多/十餘/數十餘）枚，直徑 至 釐米。肛管皮膚情況。
12 附錄2 直腸癌手術後病理診斷報告內容
1、腫瘤
（1） 組織分型
（2） 組織分級
（3） 浸潤深度
（7） 腸周膿腫形成
2、切緣
（1）近端
（2）遠端
（3）基底切緣（直腸）
3、其他病理所見
（1）總數
（2）受累的數目
5、遠處轉移
8、有困難的病理提交上級醫院會診（提供原始病理報告以覈對送檢切片的正確，從而減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術中所見等）。
13 參考文獻
1、董志偉，谷銑之。臨牀腫瘤學。北京：人民衛生出版社，2002：935-954。
2、NCCN. Rectal cancer clinical practice guidelines in oncologyv.3.2013.
3、Edge SBB, D.R.; Compton, C.C.; Fritz, A.G.; Greene, F.L.; Trotti,A. AJCC Cancer Staging Manual （ed 7thEditoin）. New York: Springer; 2010.