7 疾病概述
胰腺假囊腫在臨牀上並非罕見，多繼發於急慢性胰腺炎和胰腺損傷，由血液、胰液外滲以及胰腺自身消化導致局部組織壞死崩解物等的聚積，不能吸收而形成，囊壁由炎性纖維結締組織構成，囊內無胰腺上皮層襯墊，因此稱爲胰腺假囊腫。假性囊腫是最常見的一種胰腺囊腫，佔全部胰腺囊性病變的80%以上。表現爲病情的延續，病人處於急性胰腺炎的情況下而不能很快好轉，發熱、上腹部脹痛和壓痛、腫塊、腹脹、胃腸道功能障礙等；嚴重的可出現多種併發症。
8 疾病描述
胰腺假囊腫在臨牀上並非罕見，多繼發於急慢性胰腺炎和胰腺損傷，由血液、胰液外滲以及胰腺自身消化導致局部組織壞死崩解物等的聚積，不能吸收而形成，囊壁由炎性纖維結締組織構成，囊內無胰腺上皮層襯墊，因此稱爲胰腺假囊腫。
9 症狀體徵
胰腺假性囊腫的臨牀表現特點主要是根據急性或慢性胰腺炎所處的階段。急性囊腫時，表現爲病情的延續，病人處於急性胰腺炎的情況下而不能很快好轉，發熱、上腹部脹痛和壓痛、腫塊、腹脹、胃腸道功能障礙等；嚴重的可出現多種併發症。後期的病例，假性囊腫壁已經成熟，周圍的炎症改變已經消退，此時臨牀診斷的要點包括：①急性胰腺炎發作的病史；②上腹部疼痛不適及胃腸功能障礙；③上腹部腫物；④尿澱粉酶可升高或不升高。
慢性胰腺假性囊腫多發生在慢性複發性胰腺炎的基礎上，當囊腫體積不很大，特別是位於胰腺尾部時，臨牀上捫不到上腹部腫塊，主要表現爲慢性胰腺炎的症狀，如上腹部及腰背部痛、脂肪消化功能障礙、糖尿病等。上腹痛、慢性胰腺炎、脾大、上消化道出血肝功能正常是此症的特徵。
10 疾病病因
1981年，Grass首先提出把胰腺假囊腫分爲急性和慢性兩類。急性胰腺假囊腫是指囊腫內容急性聚積而成的囊腫，多繼發於急性胰腺炎和胰腺損傷。急性胰腺炎的病因隨不同國家與地區而異，在國內膽石誘發的急性胰腺炎佔40%～50%，酗酒引起的較少,而歐美國家酒精性急性胰腺炎佔65%,膽石性僅佔10%。腹部損傷包括外傷與手術損傷，由此導致的急性胰腺炎佔7%，Nguyen等報道急性胰腺炎的病因對形成的胰腺假囊腫的歸轉有影響，膽石性胰腺炎及手術後胰腺炎形成的胰腺假囊腫自然消退的可能性較小，多需採用各種引流方法處置。急性胰腺假囊腫的位置多數在鄰近胰腺的小網膜囊內，也偶發於遠離胰腺的盆腔或縱隔等部位，囊壁一般不成熟，有時與胰管相交通，無胰管狹窄。
慢性胰腺假囊腫是在慢性胰腺炎基礎上因胰管梗阻破裂所致，慢性胰腺炎的病因與急性胰腺炎大致相同，主要亦爲膽石、酗酒與損傷，少見於高脂血症、原發性甲狀旁腺功能亢進的高鈣血癥以及長期應用某些藥物如皮質醇、避孕藥等。慢性胰腺假囊腫的位置大多在胰周，囊壁多成熟，與總胰管交通，伴胰管狹窄。最近，D’Egidio等將胰腺假囊腫分爲3型：①壞死後Ⅰ型，繼發於急性胰腺炎，囊壁成熟或不成熟，囊腫與膽管很少交通,ERCP顯示胰管無異常。②壞死後Ⅱ型，見於慢性胰腺炎急性發作，囊壁成熟或不成熟，常與胰管相通，ERCP提示有慢性胰腺炎徵象，但無胰管梗阻。③瀦留性Ⅲ型，伴慢性胰腺炎，囊壁成熟，與胰管交通,ERCP見胰管有明顯的狹窄。這種分類有助於對治療時機與方法的選擇。
11 病理生理
以往將胰腺假囊腫作爲單一的囊腫，採用傳統的期待性對策。隨着對急性和慢性胰腺假囊腫的發生、發展及病理變化的深入研究，在處理原則上有了更新。急性胰腺假囊腫亦稱爲急性胰液瀦留，急性胰腺炎特別是急性壞死性胰腺炎時，胰液外滲，自身消化致胰腺本身及胰周組織壞死、液化加上胰液及炎性滲出等急驟在胰周聚積瀦留。損傷後造成胰管破裂，瀦留液中含有大量血液，囊內容物由於出血及組織壞死常呈棕黑色，澱粉酶一般較高，其囊壁是由炎症刺激周圍器官的髒腹膜和大網膜所生成的炎性纖維組織增生，而沒有胰腺上皮細胞覆蓋，無真正意義上的包膜，囊壁實際上是周圍腔器及大網膜。鑑於以上原因，①囊壁成熟需要一定時間，一般6周左右，只有形成較牢固的纖維壁時，才能安全行囊腫胃腸吻合術，否則易發生吻合口瘻。②手術時不應強行分離囊腫壁，以免造成出血及胃腸道破裂。含有大量消化酶的囊內容物在局部有許多危害：A.繼發感染且易破壞腸黏膜屏障，發生內源性感染；B.腐蝕鄰近臟器造成穿孔；C.胰酶破壞血管壁的彈力纖維，造成血管破裂，引發囊內大出血；D.巨大囊腫壓迫周圍臟器，導致阻塞性黃疸和胃腸道梗阻等；E.囊內壓突然增高加之外力因素，可發生破裂，形成急性瀰漫性腹膜炎。
慢性胰腺假囊腫常發生在慢性胰腺炎的基礎上，導致胰腺實質逐漸形成侷限性或瀰漫性纖維化和壞死性改變，造成胰管阻塞，胰液排泄不暢，最終形成胰腺假囊腫。常發生在胰腺實質內及胰周，一般較小，囊內容物多爲胰液，呈灰白色，由於病程較長，囊壁爲逐漸增生的纖維組織層，常較厚，多成熟。一旦囊內出血，囊腫亦會急速膨脹增大。慢性胰腺囊腫常伴有胰腺內外分泌功能不全的臨牀表現，出現慢性消化道症狀及合併糖尿病。
12 診斷檢查
13 診斷
臨牀上遇到曾有急慢性胰腺炎或上腹損傷，出現上腹疼痛、飽滿、腫塊，伴胃腸道功能障礙的病人，體檢時能觸到上腹圓形或橢圓形腫物，邊界不清，較固定，呈囊性感，有深壓痛，就應想到有胰腺囊腫的可能，經胃腸道造影、B超檢查即可作出診斷。但僅診斷出胰腺囊腫是遠遠不夠的，爲指導治療，還應明確以下幾個問題。
1.確實是胰腺假囊腫而非真性胰腺囊腫 前者大多數有急慢性胰腺炎或胰腺損傷史，後者一般沒有；B超，特別是CT有助於鑑別。
2.是急性胰腺假囊腫，還是慢性胰腺假囊腫 前者多由急性胰腺炎或胰腺損傷誘發，有的正處於急性胰腺炎階段，除有急性胰腺炎的表現外，血尿澱粉酶的活性增高，特別是尿中澱粉酶持續上升。慢性胰腺假囊腫多發生在慢性複發性胰腺炎的基礎上，主要表現爲慢性胰腺炎症狀，如腰背疼痛，消化不良，脂性腹瀉及糖尿病徵象。
3.胰腺假囊腫的大小、位置、囊內有無房隔 通過胃腸造影、B超、CT檢查不難做出判斷。還應明確囊腫與胃腸道之間的關係，精確地測出它們之間的距離。囊內無分隔的囊腫爲穿刺置管引流的指徵。囊腫與胃腸道之間間隙＜1cm才適於做內鏡治療。
4.囊壁是否成熟 病程長短固然有參考意義，但B超與CT顯示囊壁的厚度是選擇手術時機的重要依據。
5.囊腫與胰管是否相通，胰管有無狹窄 通常急性胰腺假囊腫不一定與胰管交通，無胰管狹窄，慢性胰腺假囊腫總與胰管交通，且伴胰管狹窄，ERCP或囊腫造影檢查可提供確切證據。對於與胰管交通且有狹窄的囊腫，不應選擇外引流，否則會發生胰瘻。
6.嚴密觀察囊腫的變化 當已確定胰腺假囊腫的診斷並對上述5方面有了明確判斷後，即可定出初步治療方案。但還應進一步動態觀察囊腫的變化，包括大小、囊壁厚度、囊內密度及是否出現囊內出血、感染、囊腫急驟增大、囊腫破裂和對周圍臟器產生壓迫等併發症，以便及時修正治療方法。
15 其他輔助檢查
腹部平片：可見胃和結腸氣泡影移位，由於胰腺炎導致的鈣化，可偶見胰腺出現斑片狀鈣化竈，囊壁顯示弧形緻密線狀陰影。
(1)胃十二指腸型：囊腫位於胰腺頭部與十二指腸內側間，較大的囊腫可致十二指腸環擴大呈大圓弧形，內緣受壓，腸腔狹窄，鋇劑通過緩慢，胃幽門前區與十二指腸壺腹部上移，十二指腸水平段和升段向左下移位。
(2)胃肝型：囊腫位於胰體上緣與胃肝之間，使胃小彎呈長弧形向左下移位。
(3)胃後型：囊腫位於胰體前方，胃體後方，側位檢查可見胃體向前移位，與脊柱的距離增寬，胃後壁呈弧形凹陷，胃腔呈彎曲細帶狀，橫結腸向下移位，脾臟向左下移位。
(4)胃結腸型：囊腫位於胰頸或體部前下方，可使胃向前上移位，橫結腸向下移位。
(5)結腸系膜型：囊腫位於胰體下緣，伸入橫結腸系膜，使橫結腸向前上移位，降結腸向左移位，胃向右上移位。
(6)胃脾型：囊腫位於胰尾和胃脾之間，使胃體向右前移位，胃大彎出現邊緣光滑的弧形壓跡，脾向左下移位，巨大囊腫可使膈肌升高，活動受限。本法簡便，約77%～86%的囊腫有陽性表現，可顯示囊腫對胃及十二指腸的壓迫程度及上述臟器移位情況，從而明確囊腫的位置與胃腸道的關係。與其他影像學方法結合對比，爲內引流方式的選擇提供必不可少的依據。
2.B超 胰腺周圍可探及一邊界清楚的圓形或橢圓形液性暗區，多數內部清晰，少數有散在回聲光點，後壁回聲加強，在此部位正常胰腺結構一般消失，個別病例可見部分胰腺組織回聲，與液性暗區相連的其餘地方可探及胰腺組織結構。少數胰腺假囊腫在液性暗區內有多條分隔光帶，提示爲多房結構。有些囊腫可探及強回聲及聲影，應考慮有鈣化或胰管結石，較大的囊腫可顯示周圍臟器、血管和膽管受壓移位跡象。真性囊腫一般較小，位於胰腺組織內部，其周圍一般有正常胰腺結構。假性囊腫在胰旁，此部位通常無胰組織回聲，兩者不難鑑別。此法簡便，無創，費用低，準確率高達95%～99%，不僅可斷定囊腫的大小、位置，而且可識別囊腫的性質，囊壁的厚度，囊內清晰度，其間有無房隔。因此應作爲胰腺囊腫的首選檢查方法，可多次檢查，動態觀察，以指導治療及確定手術時機與方法。
3.CT 胰腺假囊腫接近水樣，囊壁薄而均勻，且無強化，沒有壁結節，當囊壁上或囊內有不規則鈣化時，囊壁上可見小的姐妹囊或乳頭狀結節突入囊腔，如增強後囊壁發現壁結節，則有囊腺癌的可能，如囊內見到不規則的小氣泡或氣液平面則爲膿腫的可疑徵象，當囊內有出血、感染或壞死組織時，囊內密度增大，其鑑別主要依靠病史。本方法不僅可顯示囊腫的部位、大小，而且能測定其性質，有助於胰腺假囊腫與胰腺膿腫、胰腺囊性腫瘤的鑑別。對於囊內氣體較多或肥胖病人，特別對直徑＜5cm，B超難以查出的囊腫，CT可獲得較佳的影像效果，鑑於CT需要設備，費用高，對人體有損害，因此不能列爲胰腺假囊腫常規的檢查項目。
4.ERCP 可顯示慢性胰腺炎時胰管狹窄病變，並可發現部分囊腫與胰管相通，但此項檢查有誘發感染的危險，近年來多不主張應用，一般只安排於術前在充分應用抗生素的情況下，爲選擇手術方式提供依據。
5.經皮細針穿刺細胞學檢查 用於鑑別囊性液。對這種檢查方法尚存在分歧，持反對意見者理由有二，①擔心惡性細胞種植到腹膜或穿刺途徑；②擔心誤診導致不恰當治療。因此，對於診斷較爲明確的胰腺假囊腫，根本毋需做此項檢查。僅用於高度懷疑胰腺囊腺癌，患者因多種原因不適於手術而又需做出診斷者。
16 鑑別診斷
胰腺假性囊腫須與胰腺膿腫和急性胰腺蜂窩織炎鑑別。伴隨膿腫的病人常有感染表現。偶爾，假性囊腫可表現爲體重下降、黃疸和觸及無痛性腫大的膽囊，常首先考慮爲胰腺癌。CT掃描顯示病變爲液性，提示爲胰腺囊腫可做出正確診斷。增生性囊腫，還有胰腺囊腺瘤或囊腺癌,約佔胰腺囊性病變的5%，術前應與胰腺假性囊腫鑑別。其確切的鑑別診斷主要依靠術中的肉眼觀察和活檢來確定。
17 治療方案
隨着對胰腺假囊腫概念的更新，傳統的期待性處理原則已經不太完全，新的治療方法應根據胰腺假囊腫的分類，亦即急性或慢性胰腺假囊腫的發生、發展及其與主胰管的關係，採用靈活的治療方法。部分胰腺假囊腫可自然消退，消退原因：①急性胰腺炎緩解後不再外滲，如囊內容物與主胰管相通，隨着胰管開口處梗阻的解除，囊內容得以引流；②腹膜與大網膜的吸收作用；③周圍臟器的擠壓。影響消退的因素與病因、病程、大小、數目、鈣化與胰管是否交通、胰管有無狹窄、囊壁的厚度有關。凡有以下情況，囊腫不易自然消退：①囊腫存在6周以上；②慢性胰腺炎誘發的慢性胰腺假囊腫；③胰管異常；④囊壁厚。Warren依據着名的動物實驗和臨牀研究提出胰腺假囊腫應等候6周以上才適應手術，因爲：①6 周後囊腫方告成熟，尚未成熟的囊腫做內引流易發生吻合口瘻；②經非手術治療6周後部分囊腫可自然消退。
1.非手術治療 臨牀上對早期發現的胰腺假囊腫應先採用中西醫結合的方法治療。
(1)內科治療：如伴急性胰腺炎，應使胰腺處於休息狀態，減少胰液的外滲，控制囊腫進一步發展。方法包括嚴格禁食3周左右，胃腸減壓，應用H2受體拮抗藥及生長抑素以減少胰泌素和膽縮素-促胰酶素的分泌，使胰腺分泌功能處於靜止狀態；維持水、電解質平衡，進行靜脈營養支持。後者既可補充機體消耗，又能使胰腺休息，早期應用能通過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類和氯、林可黴素(潔黴素)等抗生素，以預防和治療胰腺感染。中晚期選用廣譜抗生素如第叄代頭孢菌素和氨基糖苷類，兼顧胰周、全身和內源性感染。
(2)中醫治療：主要採用活血化瘀，理氣開鬱的中藥，促使囊腫內積液吸收消散，輔以通裏攻下，清熱解毒方劑，疏通胰管。
(3)單純細針抽吸：複發率高達50%～98%，反覆穿刺不僅給病人帶來痛苦，且易導致逆行感染，已不被人推崇。
(4)經皮置管引流：①適應證：凡急性胰腺假囊腫，經B超、CT證實爲單房性，出現以下情況：A．囊腫快速增大有破裂可能；B．囊腫合併感染；C．囊腫巨大壓迫周圍臟器造成功能障礙者。②方法：通常在B超或CT引導下進行，一般用＞8號FJ型管，引流液送革蘭染色，細菌培養和澱粉酶測定，每天用抗生素鹽水沖洗1～2次，置管7～10天后可行囊腔造影，以觀察囊腫大小變化，囊內有無房隔，囊腔與胰管是否相通，有無消化道瘻，置管時間根據囊腫縮小，囊內容減少，有無感染以及囊腫與胰管或消化道是否交通而定。③拔管指徵：A．囊腫塌陷；B.24h引流液＜10ml；C.囊腫造影證實導管通暢，囊腫與胰管或消化道不交通。由於長期置管可壓迫消化道易致內瘻，並可發生逆行感染、導管折斷等併發症，因此對於即使囊腫與胰管或消化道相通或囊內分隔多，引流不暢，歷時6周不愈者，應放棄置管，改行手術內引流治療。
(5)內鏡治療：1984年有人發現自然發生的囊腫十二指腸瘻，用十二指腸鏡經瘻插管引流囊腫，拉開了內鏡治療的序幕。可以通過內鏡行囊腫胃腸吻合術和內鏡囊腫十二指腸吻合術。對於有胃腸道壓迫症狀，直徑＞6cm以上的，特別是位置在十二指腸旁的胰頭部囊腫又不適宜手術者，選擇內鏡治療是較安全的。內鏡治療的前提條件是：囊腫與胃腸道之間緊密粘連，其間沒有空隙，因此應先通過CT或超聲內鏡檢查確定囊腫大小、部位、囊壁的厚度。必要時做穿刺囊腫造影證實囊腫突向胃和十二指腸，有明顯壓跡，囊腫與胃後壁或十二指腸緊貼，距離不超過1cm方爲指徵。方法：是在內鏡下經十二指腸或胃後壁穿刺入囊內抽出囊液後引入導絲，然後置入直徑爲7～8F的內撐管。對與胃十二指腸緊貼面積較廣的囊腫，經穿刺抽出囊液後，亦可用電灼或激光直接切開，然後再置內引流管。如囊腫與主胰管相通，可經乳頭置管行引流。用慶大黴素、甲硝唑溶液每天衝洗1或2次，約1周左右再將引流管交換爲假體管，本法特別適用於年齡較大，不能耐受手術者。併發症有切口出血，胃腸穿孔與逆行感染等。經皮置管及內鏡治療均需在CT或超聲內鏡引導下進行，有一定風險，一旦出現併發症，則需立即手術，且處理極度困難，因此在條件較差的基層醫院，對於6 周以內無併發症的胰腺假囊腫還是採用傳統的期待處理原則爲佳。
2.手術治療
(1)手術切除：胰腺假囊腫囊壁由炎症纖維結締組織構成，與周圍臟器緊密粘連，勉強分離易導致出血和周圍臟器損傷，因此切不可貿然施行。切除指徵僅限於：①慢性胰腺炎誘發的交通性且伴胰管梗阻的慢性胰腺假囊腫。此類囊腫外引流往往無效，內引流複發率又高；②胰尾部多房性胰腺假囊腫，內外引流均效果不佳；③不能排除腫瘤性囊腫者。對於胰頭部的囊腫，如不能排除腫瘤性囊腫或同時考慮治療慢性胰腺炎因素時，方可行胰十二指腸切除；胰尾部胰腺假囊腫可行胰尾部切除，如囊腫與脾臟粘連緊密，強行分離易導致大出血，特別是30歲以上的成年人可考慮行囊腫、胰尾、脾一併切除。
(2)內引流術：
①適應證：A.凡直徑＞6cm，囊壁成熟的囊腫。一般將時間定爲6周，因爲6周以上囊壁已經堅厚，且不易自然消退，但囊腫形成的確切日期，常不能確定，通常按首次發現之日計算，CT掃描對判斷囊壁是否成熟有重要價值。如測定囊壁厚度在1cm以上者，即有內引流指徵，有人將血清中“陳”澱粉酶存在作爲胰腺假囊腫成熟的標記；B.慢性胰腺假囊腫特別與胰管相通且伴胰管狹窄者。
②內引流治療應遵守的原則：A.採用何種術式應根據囊腫的位置及其與周圍粘連情況而定，離十二指腸壁1cm以內的胰頭部囊腫可採用囊腫十二指腸吻合術。胃肝型與胃後型應選用囊腫胃腸吻合術，胃結腸型與結腸系膜型宜應用囊腫空腸吻合術。B.要認真探查囊腫有無房隔，應徹底分開並清除囊內壞死組織。C.如術中疑爲腫瘤性囊腫時，應吸取囊液做液體黏度、癌胚抗原、CAl2-5、酶學及細胞學檢查，並多點切取可疑部位做冷凍切片。D.對於一般囊腫亦應常規切一塊囊壁送病檢，E.囊腫周圍儘量少分離，避免出血與損傷。F.囊腫與胃腸吻合口應儘量取在囊腫的最低部。G.吻合口旁放置引流管。
③吻合方式：
A.囊腫十二指腸吻合術，方法有兩種：a.分離胃結腸韌帶，切開後腹膜，找到囊腫，適當遊離後在囊腫貼近十二指腸處最低部位先懸吊兩針，與十二指腸平行切開囊腫壁3cm，然後將十二指腸切開相等長度做間斷全層縫合，前壁加間斷漿肌層縫合。b.在十二指腸後的囊腫，毋需過多分離囊腫，避免損傷血管、膽管及胰腺，可先遊離十二指腸，經十二指腸壁用細針穿進囊內，確定吻合部位後，切開十二指腸前壁，在十二指腸後壁打洞進入囊腫，吻合口大小約2～3cm，吻合口邊緣做連續全層吻合，然後關閉十二指腸前壁。囊腫十二指腸吻合易出現出血、膽瘻、胰瘻等嚴重併發症，因此選擇要慎重，操作需仔細。
B.囊腫胃吻合術：優點是胃強有力的蠕動，有助於囊腫排空，加速囊壁的塌陷，同時胃內容進入囊腔可抑制胰腺各種酶的活動，防止酶對囊壁的腐蝕。缺點是未經消化的胃內容進入囊腔，造成囊腔繼發感染，鹼性胰酶進入胃內刺激胃竇導致胃泌素大量分泌，可誘發潰瘍病的發生。方法有兩種：a.如囊腫與胃後壁嚴重粘連，無法顯露囊腫者，則切開胃前後壁，從胃後壁探查囊腫大小和邊界，在囊腫最低位先行穿刺，一併切開胃後壁和囊腫前壁，剪去一塊4cm 直徑組織送病檢，處理囊腔後，切緣做全層連續縫合，然後關閉胃前壁。b.切開胃結腸韌帶，顯露囊腫，將囊腫分離至胃後壁，沿囊腫與胃後壁交界處將囊腫剪去長4cm，寬1.5cm 一塊橢圓形囊壁送病檢，處理囊腔，貼近交界處將胃後壁切開4cm，行囊腫胃全層連續縫合。
C.囊腫空腸吻合術，方法有兩種：a.囊腫空腸Roux-en-Y吻合術，其方法是提起橫結腸，於無血管區縱行剪開橫結腸系膜4～5cm，找到囊腫。離屈氏韌帶15～20cm 處分離空腸繫膜，切斷空腸，將遠側段提到囊腫部位，於囊腫最低位切去4cm×2cm 一塊囊壁送病檢，清理囊內容，然後做囊腫與空腸間斷全層縫合，最後，近端空腸與距吻合口30cm的長臂空腸行端側吻合。這是目前較爲理想的內引流術，既能達到引流囊腫內容的作用，又可有效地預防腸內容物反流至囊腔。爲有效地防止反流，近年來，不少學者設計了各種術式：如將空腸近端與遠端行端側縫合的吻合口與囊腫空腸吻合口距離從30cm延長至50～60cm；人工空腸套迭在長臂段用碘酊燒灼5cm一段漿肌層，然後用4號線間斷縫合該漿肌層1周，將燒灼麪包埋，形成2.5cm的腸套迭，腸腔內的乳頭應指向遠端；由曾憲九教授創導的真正意義上的Roux-en-Y吻合，將長臂空腸改爲橫切口，從系膜與腸管交界處開始至腸管對系膜緣空腸橫切半周，再與短臂空腸做端側吻合，最後將兩段空腸併攏並間斷縫合漿肌層8～10cm。使兩段空腸蠕動方向一致；矩形黏膜瓣由張金哲教授首創，按上法完成Roux-en-Y吻合後，將貼近吻合口的長臂空腸縱行切開漿肌層8cm，然後鈍性將漿肌層向兩側推開，顯露8cm×4cm的黏膜面，再將短臂空腸併攏，與長臂空腸剝離邊緣的漿肌層做間斷縫合，構成一矩形黏膜瓣，當短臂空腸蠕動到來，食物通過吻合口的同時，黏膜瓣受壓塌陷，關閉長臂空腸，使之無法反流。b.囊腫空腸腸襻吻合術。顯露切開囊腫，取4cm×2cm一塊囊壁送病檢，處理囊內容，距屈氏韌帶45cm空腸對系膜緣切開相應切口，做囊腫空腸吻合，在距吻合口30cm處將兩空腸襻分別切開3～4cm行側側吻合(Braun吻合)，本法雖不切斷空腸，但反流難以避免，目前已很少有人使用。
(3)外引流術： 有衆多缺點，易腐蝕皮膚，會丟失大量水、電解質，蛋白質及胰液，術後處理較爲困難，囊腫複發率21%～28%，胰瘻發生率爲19%～28%，總併發症高達57.7%，總病死率爲11.3%。鑑於上述對全身和局部損害故現已較少採用。臨牀上對於胰腺假囊腫，需保守治療6周以上，期望囊腫自然消退，或等候囊壁成熟後做內引流術。但此期間若發生囊腫急性繼發感染、囊內大出血；囊腫增長過速有破裂可能、囊腫壓迫周圍臟器、囊腫破裂致泛發性腹膜炎，則應被迫急症手術。鑑於6周內囊壁尚不成熟，特別增長速度較快的囊腫，囊壁極爲薄弱，加之感染因素，如做內引流，易發生吻合口瘻；嚴重感染時的囊內容不宜流入胃腸道以及無法繼續觀察和處理囊內繼續出血，因此急症手術只能採用外引流術。
方法：①造袋術，找到囊腫，先扎進粗針頭，抽盡囊內容，切開囊壁5～6cm，囊內填塞長凡士林紗條，另一端留在體外，以使囊腔與腹膜癒合前，囊內容不滲至腹腔裏。距囊壁切緣1cm 處將囊壁與腹腔和皮膚做一層縫合一週，再縫合引流口上下腹壁切口。此法除了具有外引流的所有缺點外，需每天換藥，易逆行感染，切口癒合困難，且極易形成胰瘻，因此僅用於全身情況極差，囊壁與腹壁很貼近，且囊壁甚薄的患者。②囊腫蘑菇管或T 管引流術。找到囊腫，切開且處理囊內容後，安置T 管或蘑菇引流管，間斷全層關閉囊腫切口。引流管穿過大網膜，另戳孔引出體外。本法可避免對皮膚的腐蝕，且毋需每天換藥，可減少逆行感染，亦不會影響切口癒合。
(4)近年來，採用囊腫胃內外一期引流術和囊腫空腸Roux-en-Y內外一期引流術，取得了較滿意的療效。此法既有內引流和外引流各自的優點，又可摒棄兩者的缺點，現將手術方法介紹如下。
①囊腫空腸Roux-en-Y內外一期引流術：切開囊腫，處理囊內容，剪去4cm×2cm橢圓形囊壁送病檢；將內徑1cm軟皮管一端剪3或4個側孔，插入囊內，將另一端置於長臂空腸內，囊腫與空腸長臂做兩層縫合，離吻合口30cm處將皮管從長臂空腸側拉出，並引出體外。離吻合口50～60cm處短臂空腸與長臂空腸行端側Roux-en-Y吻合，術後可經皮管負壓吸引膿汁，也可注入凝血酶或正腎鹽水止血，還能置入膽道鏡至囊內做檢查與治療，待囊內感染控制、出血停止，有縮小趨勢，確無吻合口瘻可能時，方可拔管。此後囊內容可經吻合口流入空腸，避免水、電解質，蛋白質及胰液的丟失。
②囊腫胃內外一期引流術：分離胃結腸韌帶，如能顯露囊腫則在貼近胃後壁處切開囊腫，剪去一塊送病檢，並處理囊內容。將內徑1cm的軟管一端剪3或4個側孔，用血管鉗從囊內戳穿胃後壁和前壁，將皮管從胃前壁經胃後壁引入囊腔，將側孔置入囊內，導管進出胃前後壁處分別做兩層荷包，造成內翻，最後縫合囊壁，囊腔縫閉處安放引流，皮管引出體外。如無法顯露囊腫，則先切開胃前壁，經胃後壁切開囊腫，處理囊內容後經胃前後壁將軟皮管插入囊內，將胃後壁黏膜翻入胃腔後在腔內做兩層荷包，在胃前壁腔外做兩層荷包內翻縫合，亦造成內翻，術後經皮管可做前述相同的檢查和治療。
本法的優點：A.對囊腫併發急性感染者，經皮管可將囊內膿汁與壞死組織排到體外，還可用抗生素，糜蛋白酶溶液沖洗囊腔。B.對囊腫併發大量出血的病人，可及時判斷囊內有無繼續出血，並可經皮管清除積血，還可注入凝血酶或正腎鹽水溶液止血。C.對於薄弱的不成熟囊腫，由於皮管引流減壓較好，利於囊腫空腸吻合口與囊腫破裂口的癒合，可減少瘻的發生。D.隨囊腫縮小可逐步退出皮管，由於皮管的支撐作用可有效地防止吻合口狹窄，從而減少囊腫復發機會。E.如囊腫縮小速度慢，可經皮管做碘油造影，瞭解有無房隔或與胰管相通及胰管狹窄，必要時可從皮管中插入膽道鏡分離房隔與清除壞死組織。F.對囊腫胃一期內外吻合術者，一來可及時清除進入囊內的胃內容，減少囊腫繼發感染，加速囊腫縮小，二則可及時引流部分囊內容，減少鹼性胰液進入胃腔，避免潰瘍病的發生。G.一旦囊內感染控制，出血停止，囊壁成熟，可拔除皮管，停止外引流，囊內容物則可經囊腫胃空腸吻合口流入胃腸道，從而避免水、電解質，蛋白質與胰酶的丟失，即使囊腫與胰管相通伴胰管狹窄，也不會導致囊腫復發與胰瘻發生。
18 併發症
1.囊內出血 胰周與上腹部許多較粗的血管，常構成囊壁的一部分，如胃左動靜脈，胃右動靜脈，脾動靜脈等，血管壁被激活的胰酶和感染侵蝕，可突然發生破裂出血。病人可突然出現劇烈的持續性腹痛，腹部包塊急劇增大，且有刺激徵，常表現內出血症狀，很快進入休克狀態，B超可發現囊內呈強回聲血凝塊，出血後囊內壓驟增，可造成囊腫胃腸道瘻，發生消化道大出血。若病人一般情況允許，可經皮選擇性動脈造影，找到出血部位並進行堵塞或行急症手術，吸淨囊內出血後結紮出血血管，並在遠離病變部位再結紮2～3道。如病人情況極差，爲挽救生命，亦可用長紗布條填塞，待出血停止3～4天后逐漸抽出紗條。
2.囊腫破裂 囊腫破裂後腹部包塊突然消失，囊液如進入腹腔可發生全腹持續性劇痛，引起急性瀰漫性腹膜炎，應急診行囊腫外引流術。如穿破胃腸道，常伴腹瀉，少數可發生消化道出血，如果出血量不大，可先行非手術治療，待6周後再決定進一步治療方案。
3.囊內感染 囊腫併發感染時，通常出現腹痛，發熱，白細胞增高等徵象。急性胰腺假囊腫繼發感染與急性重症胰腺炎壞死合併感染較難區別，特別在2周以內，治療應立即引流。對可疑病人，B超或CT引導下的穿刺塗片檢查和細菌培養，有助於診斷。感染一旦確定，如囊腫爲單腔且囊液不稠時可選擇穿刺置管引流，如手術則應選擇外引流術。
4.囊腫對周圍的壓迫 巨大囊腫壓迫胃及十二指腸或結腸，可發生胃腸道梗阻，壓迫膽總管可出現阻塞性黃疸，壓迫靜脈或形成靜脈血栓，最常見的是脾靜脈，其次是門靜脈和腸繫膜上靜脈，可形成胃脾區高壓，肝外型門靜脈高壓或十二指腸黏膜下靜脈曲張而發生上消化道大出血；壓迫下腔靜脈導致兩下肢水腫，極少數可伸向食管或主動脈裂孔，上升至縱隔和胸腔壓迫心肺，影響循環和呼吸功能。出現上述情況應立即做引流減壓手術。