7 疾病描述
葉酸缺乏症是指由於葉酸攝入不足或吸收不良引起的以巨幼紅細胞性貧血爲特徵的臨牀綜合徵。
葉酸(folic acid)是一種脂溶性維生素，在蔬菜、酵母、肝、腎、乳肉等食物中含量豐富，但烹調後易破壞。葉酸爲一種抗貧血因子。人類缺乏後可引起類似惡性貧血現象。當葉酸缺乏時，DNA 合成障礙，從而使迅速分裂的造血系統和胃黏膜發生病變，可併發神經系統損傷。
天然食物中的葉酸以多穀氨酸形式存在，由空腸微絨毛黏膜上皮細胞的γL-谷氨酰羧肽酶催化將其水解成雙穀氨酸和單穀氨酸，通過被動(高濃度時)和主動(低濃度時)吸收進入腸細胞後，單穀氨酸被還原和甲基化成N5-甲基四氫葉酸進入血漿，與血漿中白蛋白鬆散結合，轉運到肝臟和其他組織，並與對葉酸有高度親和力的葉酸受體結合。在這些組織細胞內N5-甲基四氧葉酸在維生素B12 的作用下脫去甲基重新結合成聚穀氨酸鹽，貯存在細胞內或起輔酶作用。膽汁中的單谷
食物中葉酸進入人體後，被還原成具有生理作用的活性形式四氫葉酸(tetrahydrofolic acid，THFA)，它是體內生化反應中一碳基團的傳遞體。葉酸攜帶一碳基團形成N5-甲基THFA、亞甲基THFA 等參與嘌呤和胸腺嘧啶的合成，進一步合成DNA 和RNA。參與甘氨酸和絲氨酸之間、組氨酸和穀氨酸之間、半胱氨酸和蛋氨酸之間的相互轉化，並參與許多重要物質的合成，如血紅蛋白、腎上腺素、膽鹼、肌酸等。需要量6 個月以內嬰兒爲25μg/d，6～12 月爲35μg/d，1～3 歲50μg/d，4～6 歲75μg/d，7～10 歲100μg/d，11～14 歲150μg/d，成人200μg/d，孕婦400μg/d，乳母280μg/d。
8 症狀體徵
(1)小腦與脊髓損害：葉酸缺乏可出現明顯的眼球震顫、共濟失調等小腦損害的症狀。脊髓損害時出現四肢無力及深感覺喪失，閉目難立，體格檢查腱反射亢進及巴賓斯基徵陽性等亞急性脊髓聯合變性的表現。
(2)周圍神經病：葉酸缺乏時周圍神經病變的特點爲肢體遠端“手套”及“襪子”樣感覺減退或消失、腱反射亢進遲鈍，患者肢體遠端可出現麻木、刺痛及燒灼感。肌電圖顯示神經元損害徵象，電生理檢查示感覺傳導速度和運動傳導速度均有遲緩。
(3)精神症狀：葉酸缺乏時表現爲易激動、健忘和失眠。當葉酸缺乏引起巨幼細胞性貧血時出現精神錯亂，癡呆，定向力障礙。癲癇患者長期服用抗癇藥引起葉酸含量減低時，表現爲精神遲鈍、情緒淡漠、精力不足，語言缺少主動性。
2.葉酸缺乏病的其他臨牀表現
(2)引起胎兒神經管畸形：在一項隨機對照的臨牀試驗表明，在受孕前給予含葉酸的營養補充劑進行干預，能有效和明顯的降低嬰兒神經管畸形(脊柱裂和無腦兒)的發生。另一項隨機和有對照的試驗也表明如果以前生過患神經管畸形孩子的婦女，當她再次懷孕前給以大劑量葉酸(4mg/d)，能有效地預防下一個孩子發生神經管畸形。但增加葉酸攝入量可預防神經管畸形的機制至今還不明確，但可以肯定神經管畸形是由於複雜的基因和營養因素相互作用的結果。
(3)葉酸與宮內生長遲緩的關係：妊娠婦女體內的葉酸水平和嬰兒的出生體重有顯着相關，有報道妊娠婦女第3 個月時血清和紅細胞葉酸的水平(尤其是紅細胞葉酸水平)可以作爲新生兒出生體重的預測指標。同時孕母的葉酸水平和流產、早產的發生率相關，葉酸水平高，發生率則低。
(4)葉酸和心血管疾病：葉酸形成5-甲基THFA 後，將甲基轉移至同型半胱氨酸上合成蛋氨酸。葉酸缺乏時蛋氨酸合成受阻，血中同型半胱氨酸增高，高濃度同型半胱氨酸對血管內皮細胞產生損害，並可激活血小板的黏附和聚集，成爲心血管病的危險因素。充足的葉酸攝入對心血管病發生有一定的預防作用。
9 疾病病因
1.攝入不足 常見於營養不良、偏食、挑食或餵養不當的嬰幼兒中。葉酸衍生物不耐熱，食物烹煮時間過長或重複加熱都可使其破壞引起攝入不足。
2.吸收障礙 影響空腸黏膜吸收的各類疾病如短腸綜合徵、熱帶口炎性腹瀉和某些先天性疾病時的酶缺乏使小腸吸收葉酸受影響。
3.治療藥物干擾葉酸代謝 如抗驚厥藥、磺胺嘧啶在部分人羣中可引起葉酸吸收障礙。甲氨蝶呤等抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能轉化成有生物活性的四氫葉酸。口服避孕藥、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、異煙肼、乙胺嘧啶、環絲氨酸等藥物可影響葉酸的吸收和代謝。乙醇也影響葉酸代謝。
4.需要量增加引起相對缺乏 妊娠時尤其是最初3 個月，葉酸需要量可增加5～10 倍，此外，乳母、嬰幼兒、感染、發熱、甲狀腺功能亢進、白血病、溶血性貧血、惡性腫瘤和血液透析時葉酸需要量也增高，若不增加葉酸的攝入量則引起缺乏。
10 病理生理
葉酸缺乏併發神經損害的發病原理，目前認爲在神經元的代謝中，葉酸發揮了很大的作用。由於葉酸是核蛋白DNA 和RNA 合成所必需的輔酶，在中樞神經系統內，葉酸缺乏或其代謝發生紊亂都可使RNA 合成障礙，而RNA 對蛋白合成具有重要作用。中樞神經系統蛋白合成速度快，由於神經元需要豐富的能量以及遞質，致使神經元的能量缺乏及遞質合成障礙，臨牀便出現神經系統損害的症狀。至今尚無葉酸缺乏症較詳細的神經病理學報道。
11 診斷檢查
診斷：葉酸缺乏的可靠證據是測定血清葉酸，正常血清葉酸水平爲13.4～47.67nmoL/L，如低於6.8nmoL/L 即可診斷爲葉酸缺乏。輔助診斷指標有組氨酸負荷試驗，呈陽性反應者有助於診斷。
實驗室檢查：
1.血清葉酸含量 反映近期膳食葉酸攝入情況。小於6.8nmol/L(3ng/ml)爲缺乏。
2.紅細胞葉酸含量 反映體內葉酸儲存情況。小於318nmol/L(140ng/ml)爲缺乏。
3.組氨酸負荷試驗 在口服組氨酸負荷劑量8h 或24h 後，尿中亞胺甲基穀氨酸排出量增加，但此指標特異性差，應用不普遍。
13 治療方案
除針對病因治療外，葉酸缺乏併發神經系統症狀時，給予葉酸5～10mg，2～3 次/d 口服，一般3～6 周或在臨牀症狀恢復後停藥。對於吸收不良或不能口服的患者，用甲基四氫葉酸3～6mg，肌注,1 次/d。同時給予維生素B12 和維生素C 輔助治療。某些慢性疾病所致葉酸缺乏，如慢性貧血、胃癌、嚴重肝病、尿毒症等需長期使用葉酸維持治療。長期使用苯妥英（苯妥英鈉）、異煙肼、甲氨蝶呤（氨甲蝶呤）等藥物時，應根據臨牀症狀適當補充葉酸。