2 病案記錄
2.1 眼科情況
1．視力 分別記錄左、右眼的遠視力，小孔視力（瞳孔大時），近視力，戴鏡遠近視力，鏡片度數。
2．眼瞼 ①皮膚：有無鬆弛、浮腫、淤斑、紅腫、皮疹、包塊、膿腫、潰瘍、壓痛或捻發音。②形態：瞼裂大小、對稱否，有無眼瞼缺損、內翻、外翻、下垂、閉合不全等。③瞼緣：有無紅腫、潰瘍、結痂、肥厚、鱗屑、分泌物。④睫毛：方向、疏密，有無脫落、變色、雙行睫。⑤眉毛：有無脫落、變色。
3．淚器 ①淚腺：局部皮膚有無紅腫、壓痛、腫塊。②淚點：大小、位置、有無閉塞。③淚小管：有無狹窄、閉塞。④淚囊：局部皮膚有無紅腫、壓痛、波動、瘻管、瘢痕，有無分泌物擠出及其性質。⑤鼻淚管：有無狹窄、閉塞。
4．眼球 ①存在否：缺損者註明是先天性、手術性或外傷性無眼球。②大小、形狀、位置（突出、陷下或偏斜）、搏動。③有無運動障礙或震顫。
5．結膜
（1）瞼結膜：①貧血或充血（瀰漫性或侷限性充血）。②光滑、透明、粗糙、肥厚、血管是否模糊、瞼板腺可見否。③乳頭肥大、濾泡及瘢痕（顏色、形態、大小、位置、排列）。④有無出血、潰瘍、壞死、異物、結石、新生物、瞼球粘連等。⑤有無分泌物、性質、多少。
（2）球結膜：①充血範圍及程度、注意系睫狀充血、結膜充血或混合充血，出血（顏色、範圍、位置），水腫。②光滑、透明、溼潤、乾燥，有無畢託（Bitot）斑、色素沉着。③有無皰疹、潰瘍、損傷、異物。④有無瞼裂斑、翼狀胬肉、血管瘤痣及新生物等。
6．角膜 ①形狀、大小、厚薄、彎曲度。②表面光滑、粗糙或凹凸不平。③透明度、混濁（瘢痕性或浸潤性）的大小、形態、位置、深淺、染色情況。④有無新生血管（深淺、位晉、範圍、形狀）、新生物、色素、異物、損傷、角膜後沉着物，有無水腫、後彈力層皺褶等。⑤感覺。
7．鞏膜 顏色：有無色素、充血、隆起、結節、壓痛、新生物、損傷等。
8．前房 ①深度：雙眼比較。②房水：有無房水閃光、浮游顆粒、滲出物、血、膿（色、形、量、位置）。
9．瞳孔 大小、形狀、位置，對稱否。有無閉鎖、膜閉，對光反應（直接及間接），調節反應，輻輳反應。
10．虹膜 ①顏色、色素多少及分佈情況。②紋理。③有無充血、腫脹、萎縮、缺損、粘連（前、後）、膨隆、震顫、穿孔、離斷、瘢痕。④有無新生血管、結節新生物、異物。
11．睫狀體 有無壓痛。
12．晶體 有或無，位置，透明或混濁（大小、部位、形狀、顏色、有無虹膜陰影）。有無異物、脫位、色素沉着。
13．玻璃體 有無混濁及出血（形狀、顏色、位置、大小、程度、活動度），纖維增殖、新生血管等。
14．眼底（繪圖） ①視盤：顏色、邊界、形狀，有無隆起（以屈光度數表示），生理凹陷（杯盤比），篩板小點，血管狀況。②黃斑部：中心凹光反射及附近情況，有無水腫、滲出物、出血、色素、裂洞或囊樣變性。③視網膜血管：有無彎曲，怒張、閉塞或搏動，動脈壁反光度，管腔大小，是否規則，動脈與靜脈的比例及交叉處情況，管壁有無白鞘。④視網膜：顏色，有無水腫、滲出物、出血、色素、增殖、萎縮、瘢痕（以上各點寫明形狀、大小、部位）、新生物、寄生蟲、異物和新生血管等。⑤視網膜脫離：部位、範圍、高起度數、裂洞（繪圖），有無增殖性改變如固定皺襞或纖維膜等。
15．其他檢查 ①裂隙燈活體顯微鏡檢查（繪圖）。②前房角鏡檢查（繪圖）。③眼壓檢查（註明測定方法、時間，是否用過散瞳、縮瞳及其他降眼壓藥物）。④視野檢查（平面視野及周邊視野檢查，自動視野計檢查等）。⑤色覺檢查。
2.2 一般注意點
病案書寫同醫護記錄篇，可以用圖表式病歷，但須注意下列各項：
1．主訴 應註明眼別。
2．現病史 詳細記錄眼病發病過程及治療情況，如曾在他處治療，應記載其診斷及治療經過，並附記以往視力、視力疲勞及戴鏡史等。
3．過去史 詳細記錄眼病與眼病有關的全身病史。
4．個人史 記明可能與眼病有關的特殊嗜好、生活習慣與周圍環境。
6．體格檢查 眼部檢查部分列入眼科情況項內（必要時繪圖表示）。如用表格式病歷，應按表格填寫，可將眼部病變繪於有關圖內，加以必要的文字說明。
2.3 眼科常用縮寫詞或符號
左眼（OS），右眼（OD），雙眼（OU），指數（CF），手動（HM），光感（LP），無光感（NLP），散光軸（ax），散光軸在九十度（ax90°或x90°），屈光度（D），凸透鏡符號（+），凹透鏡符號（－），球面鏡（Sph或S），圓柱鏡（Cyl或C），三棱鏡屈光度（△），瞳孔距（pd），耶格（Jacger）近視力表1-7號字（J1-7），角膜厚度（CK），熒光素染色（FI），角膜後沉着物（KP），視乳頭直徑（PD），眼內壓（IOP），眼電圖（EOG），視網膜電圖（ERG），視覺誘發電位（VER，VEP），人工晶體（IOL），白內障囊外摘除術（ECCE）。
3 常用免疫療法
1.高效價動物免疫血清 如特製抗綠膿桿菌免疫血清，局部應用於綠膿桿菌角膜潰瘍。
2.丙種球蛋白特異性抗體 適用於病毒性角膜炎、結膜炎等。可用於滴眼，4-6/d，宜於抗病毒藥聯合應用；或0.3ml-1ml球結膜下注射，1/d。
3.其他生物製劑 ①轉移因子：可用於帶狀皰疹，泡性結膜炎等。②干擾素或其誘導劑：可治療流行性角膜結膜炎、痘苗性角膜炎、皰疹性角膜炎等。
4 免疫抑制療法
4.1 適應症
頑固性葡萄膜炎、交感性眼炎、Behcet綜合徵、蠶蝕性角膜潰瘍、翼狀胬肉（術後）等。
4.2 方法及內容
1.環磷酰胺 滴眼用1％溶液（0.1g，加5％葡萄糖液10ml振盪溶解），4-6/d；成人靜注量0.1g-0.2g，溶於10ml-20ml生理鹽水，每日或隔日1次；口服每日0.1g-0.2g，分2次服，總劑量8g-10g爲一療程（一般總量達2g-6g見顯效以後，根據病情、耐受程度及毒性反應輕重、適當減少用量）。
2.噻哌 0.05％（1:2000溶液）滴眼，4-6/d，可連續用2周。
3.可的松類 眼科常用小劑量與以上各種免疫抑制劑配合應用，以減少副作用。局部常用0.5％醋酸可的松或0.02％-0.05％地塞米松眼藥水滴眼，4-6/d；氫化可的松混懸液（25mg/ml）或氫化潑尼松混懸液（25mg/ml）0.3ml-0.5ml，或地塞米松2.5mg-5mg結膜下、球旁或球后注射，1-2/周。
4.3 注意事項
全身用藥前須作免疫功能試驗及血象檢查。治療中應注意全身及局部反應，定期複查血象（1—2/周），白細胞低於4×109時應即停藥。
6 結膜下注射法
1.滴0.5％地卡因液，1/min，共2-3次。
2.覈對所用藥液和眼別後，以左手拇指與示指分開上下瞼（必要時可用開瞼器或開瞼鉤），以右手持注射器，將針頭（一般用號皮內注射針頭，長1.5cm）與角膜緣平行，靠近穹窿部注射於球結膜下，避免傷及角膜和結膜下血管。
4.注射完畢，滴抗生素液或塗眼膏。
7 球后注射法
7.1 經皮膚注射法
（1）覈對注射液及受注射之眼，用碘酊和乙醇消毒下瞼外側皮膚。嚴格執行無菌操作。
（2）囑患者向鼻上方注視，保持眼球不動。以4cm長的5號針頭，在眶下緣外1/3交界處經皮膚垂直刺入，當針頭達眶壁前，向內上方傾斜，朝眶尖前進，共深入約3.0cm-3.5cm，抽吸空針，如無回血，即徐徐注入藥液。
（3）注射完畢後，壓迫1min。
7.2 經結膜注射法
（2）用左手指牽開下瞼，囑患者眼向鼻上方注視，保持不動。以5號針頭於下穹窿部外中1/3交界處刺入結膜，當針頭進入約1.5cm後，微微向鼻上側傾斜，繼續刺入，共約2.5cm-3.0cm。
8 局部用藥常規
2．滴藥前須仔細查對瓶籤、姓名與左右眼。特殊藥物應貼不同顏色的瓶籤，並應放於瓶架的固定位置。
3．應用散瞳藥或能致痛的眼藥，須事先告訴患者以消除顧慮。
5．滴藥或沖洗時，一般先右眼後左眼，以免錯用眼藥；但如右眼疑爲傳染性眼病則先左眼，以免兩眼間傳染。
6．用藥前以幹棉球吸去眼淚，以免沖淡藥液，一眼須滴數種藥液時，兩藥間至少相隔3min，以免減低療效。
7．滴阿托品等毒性藥液後，應以手指壓迫淚囊2min-3min，以免中毒（小兒更應注意）。
9 病室一般護理常規
2．注意患者眼部敷料是否鬆緊合適、是否移位，術後敷料下是否滲血，眼墊是否被淚液浸溼，坐臥姿勢是否合適，是否戴有小孔眼鏡或黑色眼鏡，是否違背醫囑閱讀書報或過早過多用目力。如有不合，應即糾正。
3．巡診時，須預備電筒、檢眼鏡、換藥用具及浸手用2％甲酚皁液或0.1％過氧乙酸液等。
4．治療室
（1）每日按計劃準備所需要的全部敷料、器械、藥品與拆線用銳剪及無齒鑷等。
（2）對臥牀患者，應準備換藥車或換藥盤在牀邊換藥；能下牀患者，可在治療室換藥。每次換藥完畢應洗手或用消毒液泡手後，再給第二個患者換藥。
（3）用完的器械拭去油污後，將銳刃及鈍性器械分別浸在器械溶液內30-60min消毒備用。用過的換藥包，經清潔處理後，送高壓蒸氣滅菌。藥品每週滅菌1次，鹽水棉球應每日滅菌1次。
（5）暗室 ①每週清潔及整理鏡片2次，注意有無遺失及錯放；檢查其他驗光設備，如試鏡架，近視力表、檢影鏡等。②隨時注意貴重儀器如裂隙燈、激光機、視野計等的保護與清潔（應有專人保管、定期檢查）；不用時蓋上防塵罩，拔下電插頭。