3 疾病分類
呼吸內科
4 疾病概述
恙蟲病是由立克次體引起的全身性傳染病，常侵犯肺部引起肺炎等病變。分佈很廣，多發生於亞洲的太平洋地區，其中以東南亞爲主要流行區。本病是自然疫源性傳染病。鼠類是主要的傳染源。臨牀症狀有：咳嗽、呼吸困難、發紺、咯血、高熱、呼吸衰竭等。
6 症狀體徵
恙蟲病的肺部表現多種多樣。瞿氏的31 例中咳嗽20 例，大多爲輕咳，咳痰16 例，多爲咳少量的黏痰，呼吸困難7 例，發紺4 例，肺部囉音15 例，其中溼囉音14 例，1 例爲乾溼音。曾氏等的報道中還有咯血者4 例。從胸片可見到病變的類型及範圍。瞿氏的30 例資料中雙下肺間質炎症改變14 例(伴斜裂增厚1 例，雙肋膈角變鈍1 例)，單側肺炎改變7 例(累及胸膜3 例)，雙側肺炎改變9 例(累及胸膜3 例)，其中1 例胸部CT 檢查爲雙下肺絮狀模糊影。曾氏的41 例雙肺紋理增粗模糊，並有兩肺瀰漫性或侷限性浸潤，以兩下肺爲著，病變呈雲霧狀，密度均勻陰影。一側肋膈角變鈍3 例，伴中等胸腔積液1 例，心包積液1 例。有必要指出恙蟲病的肺部損害輕重程度大有區別。有的患者僅從胸片上判斷肺部受損，確無相應的症狀，如吳氏報告的2 例那樣。也有如李氏等報告的2 例，均於高熱1 周後發生呼吸衰竭，血氧分壓是5.6kPa (42mmHg)和4.7kPa(35mmHg)，經人工輔助治療而愈。
8 病理生理
立克次體先在皮膚受損處繁殖，形成皮膚局部病變，有特殊潰瘍及結痂。繼而侵入血液及淋巴系統，形成立克次體血癥，在血管內皮細胞和單核-巨噬細胞系統內生長繁殖，產生毒素，引起廣泛的小血管炎、血管周圍炎和血栓形成。毒血癥在全身各器官可引起功能障礙和病損，甚至引起多臟器功能衰竭。在肺部可表現爲間質肺炎，也可有肺泡炎、支氣管炎、胸膜腔積液等表現。
9 診斷檢查
診斷：恙蟲病的診斷標準：①有野外草地接觸史；②高熱伴特徵性潰瘍及焦痂；③淋巴結腫大，皮疹；④外斐試驗(Weil-Felix)1∶160 以上。具有3 項即可診斷。肺部受侵犯的依據：①恙蟲病確診；②除外其他疾病所致肺部損害；③有胸部X 線損害表現和(或)胸腔積液；④伴有咳、咳痰、呼吸困難、肺部囉音、發紺，呼衰等表現。必須具備前3 項，可伴有第4 項。從上述吳氏的病例的經驗看，胸片應作爲常規檢查資料，以發現無呼吸系症狀的患者的肺部受累。
實驗室檢查：患者外圍血白細胞多表現降低。曾氏的41 例中白細胞(4.3～9.6)×109/L 者27 例，大於4.0×109/L 者6 例，最低值爲1.65×109/L，(12.4～24.2)×109/L，即白細胞升高者僅8 例。查到病原體爲診斷依據，方法有：①小白鼠試驗：以患者血接種於小白鼠，自死亡的動物肝脾及腹膜中，然後以姬姆薩染色可在單核細胞中查見立克次體；也可直接從高熱患者的血中(通過馬氏染色)發現病原體。②血清學檢查；外斐試驗效價升高，爲1∶160～1∶1280。
變形桿菌OXk 凝集試驗陽性，凝集效價等於或大於1∶160 時可協助診斷。但少數病人可始終陰性，故本試驗陰性不能排除本病。必要時可作小鼠腹腔接種有條件者，應作其他特異性實驗室檢查，如補體結合試驗、免疫熒光試驗、斑點免疫測定ELISA、PCR 等，以明確診斷。治療反應：對臨牀上高度懷疑本病患者，而未能通過實驗方法明確診斷時，可試用氯黴素或四環素做治療。若患者體溫於開始治療後的24～48h 之內恢復正常，則可作本病臨牀診斷。
其他輔助檢查：從X 線胸片可見到病變的類型及範圍。瞿氏的30 例資料中雙下肺間質炎症改變14 例(伴斜裂增厚1 例，雙肋膈角變鈍1 例)，單側肺炎改變7例(累及胸膜3 例)，雙側肺炎改變9 例 (累及胸膜3 例)。胸部的CT 檢查其中1 例胸部CT 檢查爲雙下肺絮狀模糊影。曾氏的41 例雙肺紋理增粗模糊，並有兩肺瀰漫性或侷限性浸潤，以兩下肺爲著，病變呈雲霧狀，密度均勻陰影。
11 治療方案
恙蟲病立克次體侵入細胞內寄生，所以治療時必須做到下述兩點：一是應用抗生素脂溶性高，並能通過細胞膜進入細胞質才能起作用；二是提高患者自身的細胞免疫功能。抗生素以氯黴素、多西環素爲宜，也可用四環素。青黴素類、頭孢類、氨基甙類抗生素皆無效。氯黴素對兒童患者用量不宜大，喹諾酮類如氧氟沙星因抑制軟骨發育，也應如此。治癒後的患者，有在淋巴組織中發現病原體的，所以不管是臨牀期還是恢復期，都應使用免疫調節劑，以期從根本上治癒該病。發生胸腔積液及多臟器功能不全以至衰竭者要使用皮質腺激素。不要普遍使用該藥，因它可抑制機體免疫功能。
13 預後及預防
預後：曾氏的41 例中治癒40 例，死亡1 例。死亡原因爲恙蟲病合併瀰漫性血管內凝血、中毒性腦病、中毒性心肌炎及肺炎。肺部病變有肺梗死、肺膿腫、氣管肺炎、部分氣管壞死、肺門淋巴結急性炎症、肺出血和肺水腫。瞿氏的病例中發熱患者最短1 天，最長10 天，平均3.5 天降至正常。肺部囉音最短4 天，最長12 天，平均7.1 天。8 例胸腔積液均以抽液治療，有3 例複查胸片在7～10 天吸收。7 例呼吸衰竭患者，1 例以高頻通氣，另6 例以高流量吸氧，解痙平喘而治癒。
預防：
1.消滅傳染源 主要是滅鼠。應發動羣衆，採取綜合措施，可用各種捕鼠器，與藥物滅鼠相結合。常用藥物有磷化鋅、安妥和敵鼠等。
2.切斷傳播途徑 剷除雜草，改造環境是最根本的措施，應結合愛國衛生運動、積肥、應用沼氣等反覆進行，消滅恙蟎孳生地。在流行區野外作業時，剷除或焚燒住地周圍半徑50m 內雜草，然後噴灑1%～2%敵敵畏或0.1%馬拉硫磷，20～25ml/m2。
3.個人防護 在發病季節避免在草地上坐、臥、曬衣服。預防恙蟎幼蟲叮咬，在流行區野外工作、生產勞動、軍事訓練及其他活動時，必須紮緊袖口、領口和褲腳口，並在袖口、領口等處塗上防蟲劑，如鄰苯二甲酸二甲酯，鄰苯二甲酸二苯酯或苯甲酸苄酯等。目前尚無可供應用的恙蟲病疫苗。滅活疫苗效果差，減毒活疫苗未達安全限度，初步研究顯示，恙蟲病立克次體中分子量爲56000 的表膜蛋白抗原有較強的免疫原性。編碼該蛋白的基因已在大腸桿菌表達成功，能否用其製成疫苗，有待作進一步研究。
14 流行病學
1.本病分佈很廣，多發生於亞洲的太平洋地區，其中以東南亞爲主要流行區。日本、朝鮮、緬甸、斯里蘭卡、越南、泰國、柬埔寨、菲律賓、馬來西亞、印度、澳大利亞及新西蘭等在南太平洋沿岸、島嶼的國家及西太平洋和印度洋各島嶼。俄羅斯東南部也有本病發生。在我國，本病多見於廣東、福建、廣西、江西、湖南、雲南、四川、貴州、西藏、安徽、陝西、江蘇、浙江、山東、臺灣和海南等省、自治區，以沿海島嶼與地區爲多發。
2.傳染源 本病是自然疫源性傳染病。鼠類是主要的傳染源，如褐家鼠、黑家鼠、黃胸鼠、鼷鼠、小家鼠、黑線姬鼠、赤家鼠、環腕鼠、黃毛鼠、針毛鼠、社鼠、包氏鼠、板齒鼠和東方田鼠等。我國廣東市鎮以家鼠爲主，而農村以社鼠、黃毛鼠爲主，福建以黃毛鼠和褐家鼠爲主，四川以黑線姬鼠爲主，雲南、浙江以黃胸鼠爲主，臺灣以赤家鼠爲主，海南以黃胸鼠和黑家鼠爲主。此外，鼩鼱、野兔、家兔、豬、貓和雞等也能感染本病。恙蟎被恙蟲病立克次體感染後，可經卵傳給後代，故亦能起到傳染源的作用。人患本病後，血中雖然也有恙蟲病立克次體，但由於恙蟎幼蟲叮咬人類僅屬偶然現象，故病人作爲傳染源的重要性不大。