7 概述
採用巴西尼法腹股溝斜疝修補術、麥克威法腹股溝斜疝修補術、福克森法腹股溝斜疝修補術、霍耳斯特德腹股溝斜疝修補術，曾治癒過許多腹股溝疝病人。這些方法的不足之處是沒有真正修補和加強腹股溝管的後壁，即腹橫筋膜層，且張力較大，有一定的複發率。1945年Schouldice首先發表無張力修補法，近來國內也陸續有采用此法的報道，認爲休爾德斯法腹股溝斜疝修補術操作簡便、安全、合乎生理及解剖要求，且複發率低，適用各種腹股溝疝（圖1.3.1.1.5-1，1.3.1.1.5-2）。
8 腹股溝區相關解剖
熟悉腹股溝區的解剖對施行腹股溝疝修補術至關重要。腹股溝管起自腹股溝內環（腹環），止於腹股溝外環（皮下環）。內環是腹橫筋膜上的一個卵圓形裂隙，其位置相當於髂前上棘與恥骨結節連線中點腹股溝韌帶上方約1.5cm處；腹股溝外環是由腹外斜肌腱膜纖維形成的三角形裂隙，在恥骨結節的外上方（圖1.3.1.1.5-0-1）。
腹股溝區位於髂部，呈三角形，左右各有一個。其上界在髂前上棘至腹直肌外緣的水平線上，內界是腹直肌外緣，下界爲腹股溝韌帶。腹股溝區的腹壁由淺入深可分爲9層，即皮膚、皮下組織、淺筋膜（Scarpa筋膜）、腹外斜肌及其腱膜、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和壁層腹膜。它的層次雖與其他部位腹壁相同，但遠較薄弱（圖1.3.1.1.5-0-1）。
腹外斜肌腱膜在髂前上棘至恥骨結節之間的部分往後向上翻轉、增厚，成爲腹股溝韌帶。該韌帶內側有一小部分纖維繼續向後、向下、向外轉折成陷窩韌帶，附着於恥骨梳上，其弧形遊離緣構成股環的內界。此韌帶繼續往外延續，附着於恥骨梳狀線上的腱膜，稱爲恥骨韌帶（圖1.3.1.1.5-0-2）。腹內斜肌與腹橫肌下緣的部分纖維在內側繞行到精索後方，止於恥骨結節，並融合成聯合腱（圖1.3.1.1.5-0-3）。
上述兩肌下緣的部分纖維沿精索的內外緣向下移行，形成較薄的睾提肌（圖1.3.1.1.5-0-4）。
髂腹下神經在髂前上棘前方約2.5cm處穿過腹內斜肌，向內下方走行於腹外斜肌的深面，然後在外環上方約2.5cm處穿過腹外斜肌腱膜，離開腹股溝管。髂腹股溝神經較髂腹下神經細，在其外下方，幾乎與之平行，在腹股溝中與精索伴行，然後出外環，分佈於陰囊或大陰脣。生殖股神經生殖支沿精索的後外側穿出，分佈於睾提肌和陰囊內膜（圖1.3.1.1.5-0-4）。
在腹股溝區，有腹壁下動脈由外下方斜行走向內上方，經過腹股溝內側緣，上行至腹直肌深面，與腹直肌外側緣相交。腹壁下動脈在外上方，腹直肌外緣在內側，腹股溝韌帶在下方，三者之間形成一個三角形區域，稱爲腹股溝三角。此三角區內無腹直肌，腹橫筋膜也較其他部位薄弱，是腹股溝區的最軟弱處，腹股溝直疝即由此直接向體表突出（圖1.3.1.1.5-0-5）。
9 適應症
休爾德斯法腹股溝斜疝修補術適用於疝囊較大而腹壁薄弱的成年病人。其特點是將精索移位至腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間。
13 手術步驟
1.切口與疝囊處理步驟與前述疝修補術相同，但不做疝囊結紮後的懸吊固定。
2.提起精索與睾提肌，切開精索內筋膜，顯示內環口下緣。用示指伸入腹橫筋膜與腹膜外脂肪之間輕輕分離。
3.縱行剪開腹橫筋膜，直至恥骨結節部位，將腹橫筋膜分成內、外兩側葉（圖1.3.1.1.5-3），並於兩側葉下進行分離（圖1.3.1.1.5-4）。
4.用中號不吸收縫線自恥骨部開始將腹橫筋膜外側葉在內側葉的下面用連續縫合法與聯合腱或腹內斜肌腱下面相縫合，直至內環口處（圖1.3.1.1.5-5）。
5.仍用此線再將腹橫筋膜內側葉在外側葉之上與腹股溝韌帶做連續縫合，直至恥骨部打結（圖1.3.1.1.5-6）。
6.再從內環外開始將腹內斜肌和腹橫肌邊緣與腹股溝韌帶深面連續縫合在一起，以加強第2層（圖1.3.1.1.5-7）。
7.放回精索。沖洗傷口。分層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚（圖1.3.1.1.5-8）。
14 術中注意要點
1.注意勿損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經及腹股溝韌帶附近的股神經；股血管及腹壁下動脈；輸精管及精索內血管；疝囊內組織及膀胱等。
2.切開疝囊後，注意檢查有無組織或腸管發生絞窄；有無滑動性疝存在。
3.修補腹壁缺損時，勿用強力拉攏和勉強縫合。缺損較大時可用自體筋膜或人造材料滌綸布、聚丙烯網等做植入修補。
4.採用精索移位法修補時，防止內環或外環縫合過緊，以免壓迫精索而發生血運障礙。
5.行絞窄性疝手術時，應辨認腸管有無壞死，確認腸管活力無問題，方能將其還納腹腔，以免還納後發生腸壞死、腸穿孔，引起腹膜炎。判斷腸壁活力的方法如下：觀察色澤、蠕動、彈性及血管搏動。有疑問時，可用溫熱鹽水紗布溼敷3～5min或用0.25%～0.5%普魯卡因、1%～2%賽羅卡因封閉腸繫膜血管後觀察腸壁顏色有無好轉。有腸壞死者應做腸切除吻合術。若病人情況危急，可暫做腸外置術。
15 術後處理
休爾德斯法腹股溝斜疝修補術術後做如下處理：
2.術後24h內在切口部位壓一小沙袋（約0.5kg重），防止切口出血和陰囊血腫形成。
3.保持大便通暢。防止受涼和傷風感感冒。咳嗽時囑病人用手輕壓傷口。
4.給予半流食，2～3d後改爲普食。
16 併發症
16.1 1.手術中出血
有的出血量較大，出血可由於損傷下列血管而引起：①閉孔動脈的恥骨支（所謂死冠corona mortis），係指圍繞疝囊的閉孔動脈分支；②腹壁下動脈；③股動、靜脈。損傷前面兩根血管引起的出血比較麻煩，但是隻要延長切口，改善顯露，這些血管都可結紮或縫扎而不致造成大問題。股血管損傷後產生的問題比較嚴重，縫合腹股溝韌帶時縫得太深，就可能損傷股血管，引起大出血。最好在沒有結紮損傷血管以前把縫針退出，局部先行壓迫止血。如壓迫不能立即止血，需擴大切口，充分顯露受傷股血管，再行局部壓迫止血，或用細針細線縫合修補血管破口。
16.2 2.切斷輸精管
誤傷輸精管之後，應立即修復。可用很細的不吸收線將兩側斷端吻合；也可先用細塑料管做內支撐，再用細線間斷縫合吻合口，術畢拔除塑料管。如現場有手術顯微鏡，也可用6-0細線做對端吻合，這種情況下就無需用內支撐管（圖1.3.1.1.5-9）。
16.3 3.損傷下腹部神經
疝修補術中遇到的重要神經有髂腹下神經和髂腹股溝神經，此外還有骶神經的感覺支和生殖股神經的生殖支等。由於髂腹股溝神經位於腹外斜肌腱膜下靠近外環部，切開腱膜時容易損傷此神經。行Cooper法疝修補手術中在腹直肌前鞘處做鬆弛切口時容易損傷髂腹下神經。一旦神經損傷，修復並無實際價值。神經斷端可在修整後用銀夾夾住，以免產生神經瘤。由於神經的節段分佈有重疊和交叉聯繫，患部感覺麻木在損傷後可能會逐漸減輕。神經不慎被縫線部分縫住可能會產生長期症狀。生殖股神經的生殖支在切斷內環附近睾提肌時可能被損傷，患者會出現術側睾丸比術前下垂。在疝修補縫合過程中，如將腹股溝韌帶縫得太深，有時可將股神經縫住，術後可出現股神經不全癱瘓，患者行走時易跌跤。拆去縫住神經的縫線後可以恢復。
16.4 4.損傷睾丸的動脈血供
在遊離疝囊過程中，應防止損傷精索的血管束，這些血管較細，難於修復。精索內動脈起始於腹主動脈，其遠側的睾丸動脈是睾丸的主要動脈供應。精索內動脈在內環平面與精索組織相連。精索外動脈是腹壁下動脈的一個分支，加入精索組織後，沿輸精管通過腹股溝管全程，爲睾提肌提供血運。它和精索內動脈之間都有吻合支。由於上述側支循環的存在，精索血管稍有意外損傷不致釀成嚴重後果。但在複發性疝修補術時，偶爾可以橫斷精索血管，以致影響睾丸血運。這種情況應儘可能避免，否則有可能造成睾丸萎縮。
16.5 5.損傷腹內臟器
疝修補手術中，每縫一針都應十分細心。滑動性疝手術時可以損傷盲腸或乙狀結腸，由於術者對這種疝缺乏認識，等到認清是滑動性疝，可能已將腸壁切開或已將腸繫膜血管切斷。疝囊位於精索前內側，因此所有疝囊的分離和切開都應從前面開始進行。腸繫膜血供都從滑動性疝的後面進入，在後面分離常會引起出血或因血供障礙而發生腸管壞死。在滑動性疝的前內側切開，可以避免發生這種併發症。萬一損傷了結腸壁，則應立即按常規修補結腸壁破口。直疝內側常有膀胱壁，在切開直疝疝囊時可因不慎而將膀胱切破。見到血管豐富的檸檬色脂肪組織要提高警惕，可能就是膀胱前脂肪瘤，不要輕易切開。一旦損傷了膀胱壁，應立即用細鉻制腸線或可吸收縫線和絲線分兩層內翻縫合膀胱壁，同時經尿道留置導尿管數天。疝可按常規修補（圖1.3.1.1.5-10，1.3.1.1.5-11）。
