4 概述
新生兒敗血症（neonatal septicemia）指新生兒期細菌侵入血液循環，並在其中繁殖和產生毒素所造成的全身性感染，有時還在本內產生遷移病竈。仍是目前新生兒期很重要的疾病，其發生率約佔活產嬰兒的1‰～10‰，早產嬰兒中發病率更高。菌血症（bacterimia）指細菌侵入人體循環後迅速被清除，無毒血癥，不發生任何症狀。
5 診斷
1.病史 凡有以下危險因素均要考慮細菌感染的可能：①羊膜早破大於12～24h；②母孕後期有發熱和絨毛膜炎病史；③出生時Apgar評分低並有搶救史；④早產、雙胎。
院內感染易發生於下列情況：①新生兒監護病區（NICU）治療的患兒；②有入侵式治療的患兒如氣管插管、臍靜脈插管等；③住院天數長；④接受手術治療的患兒；⑤病房擁擠；⑥長期應用廣譜抗生素治療等。
（1）呼吸窘迫 爲最常見，在敗血症嬰兒中佔90%，嚴重程度可有不同：如輕微的呼吸急促，鼻掮呼吸三凹徵、對氧的需要增加，呼吸暫停、呼吸困難、甚至出現呼吸衰竭需要人工通氣。
（3）低血壓。
（5）體溫不穩定：10%～30%的新生兒可有發熱和體溫不升。
（8）抽痙。
（9）瘀斑或瘀點。
（10）其他如黃疸、肝脾腫大等。
3.實驗室檢查
（1）外周血白細胞計數和分類 血白細胞計數＜5×109/L，未成熟白細胞和中性粒細胞比例＞0.2提示有細菌感染。
（2）血小板計數 血小板計數＜100×109/L提示新生兒敗血症的可能。
（3）急相蛋白 ①C-反應蛋白＞15μg/ml提示有細菌感染，②ESR＞15mm/h。
（4）血培養檢查 血培養陽性可確立病因診斷，疑有感染的患兒均需在入院後用抗菌素前取周圍血做培養，並應嚴格遵守無菌操作，防止污染。如患兒用過作用於細胞壁的抗生素，如青黴素、頭孢菌素，可用高滲培養基作L型細菌培養，懷疑有厭氧菌感染時，可作厭氧菌培養。
（5）其他部位培養 臍部、尿液、大便或其他局部感染竈的培養。
6 治療措施
1.抗生素 新生兒敗血症在未獲得血培養結果之前即要選用抗生素治療，以後根據血培養結果及細菌藥敏試驗選用抗生素。通常聯合應用一種青黴素類和一種氨基糖甙類抗生素作爲初選藥物。因爲這二種抗生素的配伍具有較廣泛的抗菌譜並能產生協同作用。在嚴重感染的病例可選用第三代頭孢菌素和青黴素類聯合應用。
（1）大腸桿菌敗血症 一般認爲脂膜早破，產程延長，產時感染以及生後3d內發病的以大腸桿菌感染爲主，可選用氨苄青黴素加用慶大黴素或丁胺卡那黴素。氨苄青黴素爲新生兒期細菌感染的常用藥物，不僅對球菌具有強大的抗菌作用，對新生兒感染常見病原菌如大腸桿菌、流感桿菌等革蘭陰性桿菌具有較高的抗菌活性。劑量：日齡≤7d，用50mg/（kg·d）分2次靜脈滴注；日齡＞7d，用75mg/（kg·d），分三次靜脈給藥。慶大黴素劑量：＜1500g：3mg/（kg·d），1dl次，1500～2500g，3mg/（kg·d）分爲12hl次，＞2500g：5mg/（kg·d）分爲每8hl次。由於慶大黴素有耳毒副作用，使用時應作血藥濃度的監測。因大腸桿菌各菌株的藥敏差別較大，應以藥敏試驗結合臨牀選用抗生素。對上述抗生素耐藥或臨牀療效不佳，可改用第三代頭孢菌素。第三代頭孢菌素治療各種革蘭陰性和陽性需氧菌所致的敗血症療效滿意。尤其是對革蘭陰性細菌，療效更爲突出，有效率達84%～97%。如頭孢氨噻肟和頭孢三嗪除有明顯的殺菌作用外，還能透過有炎症的血腦屏障。上述二種頭孢菌素的劑量：頭孢氨噻肟：日齡：＜7d 100mg/（kg·d），分2次靜脈給藥：＞7d：150mg/（kg·d）分3次靜脈給藥。頭孢三嗪：50mg/（kg·d）分1～2次靜脈應用。治療的療程爲2～3周左右。
（2）金黃色葡萄球菌敗血症 新生兒皮膚、粘膜有化膿性感染，以及醫院出生且住院較長者常常以金葡菌感染爲主。治療可選用青黴素，但金黃色葡萄球菌大多數對青黴素耐藥，故常用耐酸青黴素，如苯唑青黴素、鄰氯青黴素、雙氯青黴素，或用萬古黴素加上述耐酶青黴素。上述3種耐酶青黴素的劑量：＜2000g：日齡爲0～7d，50mg/（kg·d）分2次應用，＞7d 100mg/（kg·d）分3次應用；＞2000g：日齡爲0～7d，75mg/（kg·d）分3次應用，＞7d 150mg/（kg·d）分4次應用，均用靜脈途徑。萬古黴素的劑量：孕37周以下早產兒每次15mg/kg每12hl次，足月兒每次10～15mg/kg，每8hl次均靜脈應用。療程爲7～10d。亦可用第二代頭孢菌素如頭孢呋肟，劑量爲50～100mg/（kg·d）分2次靜脈給藥。
（3）鏈球菌敗血症 B組鏈球菌敗血症早期的臨牀表現和新生兒呼吸窘迫綜合徵相類似，不易區別，治療上用大劑量青黴素20萬～40萬U/（kg·d）分2～3次靜脈給藥。
（4）厭氧菌敗血症 近年來出現新生兒厭氧菌感染在逐漸增多，常見於胎膜早破，手術後併發症。治療上以甲硝唑（滅滴靈）爲首選藥物。劑量：日齡≤7d 15mg/（kg·d）分2次靜脈應用。＞7d 30mg/（kg·d）分2～3次靜脈給藥。治療療程爲7～10d。
（5）際內感染所致敗血症 住院後有入侵式治療（臍靜脈插管、氣管插管等）長期應用廣譜抗生素、病房擁擠等都易發生院內感染。凝固酶陰性葡萄球菌引起的院內感染敗血症應選用萬古黴素，劑量同上所述，療程爲7～10d。
革蘭陽性細菌引起的院內感染敗血症選用氨基糖甙類抗生素、如慶大黴素，劑量同上。但慶大黴素的耐藥性很普遍，而丁胺卡那黴素的耐藥性較低，常被選用。丁胺卡那黴素劑量：＜1500g：10mg/（kg·d）1d1次；＞1500g＜2500g：10mg/（kg·d）分爲12hl次；＞2500g：20mg/（kg·d）分爲12hl次，靜脈給藥。由於氨基糖甙類抗生素共同的副作用是有耳毒作用和腎臟毒性作用。因此需監測血清藥物濃度。
2.一般治療 注意保暖，維持水、電解質平衡及補充熱卡，及時糾正酸中毒及缺氧，局部感染竈如臍部及皮膚的處理等。
3.對症治療 有抽痙時用鎮靜止痙藥，有黃疸給於照藍光治療，有腦水腫及時給於降顱壓處理。
5.免疫療法 新生兒出生時免疫系統發育不完善，特別是低出生體重兒更明顯，生後對各種抗原的刺激反應不敏感，感染後更削弱了自身免疫力。因此免疫治療可提高新生兒的免疫力，增強抗感染能力。
（1）免疫球蛋白治療 早產兒因免疫球蛋白水平低，生後極易發生低免疫球蛋白血癥而致嚴重感染，敗血症的發生率和病死率均較成熟新生兒爲高，足月兒雖無明顯的低免疫球蛋白血癥，但也可因母體產生的免疫球蛋白缺乏某些特異性抗體如大腸桿菌、沙門菌抗體而不能控制這類感染。靜脈用丙種球蛋白含有大量免疫球蛋白和特異型抗體，因此可用於敗血症的輔助治療。國內外資料推薦劑量：每次0.2～0.5g/kg每週1次共用4周。
（2）白細胞的輸入 重症敗血症患兒，若血中中性粒細胞數降低而骨髓儲備白細胞又不能補充粒細胞的缺乏時，輸入從正常成人血液中分離出來的多形核白細胞，可增強白細胞對病菌的吞噬功能和殺菌活性，從而降低病死率。
（3）交換輸血 重症敗血症患兒可通過換血除去血液中的細菌、毒素和酸性代謝產物；清除異常血凝物質，糾正異常血凝過程，供給大量新生兒所缺乏的抗體、補體以及吞噬細胞等，增強機體的抵抗力。交換輸血主張用新鮮全血，換血量爲160ml/kg，但要注意換血後可能發生的併發症如電解質平衡紊亂、感染、移植性抗宿主反應等。換血療法適應於經抗感生素治療無效的重症新生兒敗血症。
7 病因學
致病菌隨着抗生素的應用不斷發生變化，歐美國家40年代以A組溶血性鏈球菌佔優勢，50年代以金黃色葡萄球菌爲主，60年代以大腸桿菌佔優勢，70年代以後B組溶血性鏈球菌（GBS）成爲最多見的細菌，大腸桿菌次之，克雷白桿菌、綠膿桿菌、沙門菌也頗重要。近年來表皮葡萄球菌成爲美國醫院內獲得性感染最常見的細菌。我國仍以大腸桿菌（多具有K1抗原）和金黃色葡萄球菌最常見，克雷白桿菌、綠膿桿菌和L細菌（以Lister研究所定名）感染常有報道，表皮葡萄球菌感染不斷增加，GBS雖有報道但不多。以上細菌在產前或產後發生感染，但以產後爲主，產後感染多從新生兒皮膚損傷、臍帶污染、口腔、呼吸道或消化道粘膜侵入。
8 臨牀表現
細菌侵入的感染竈並不明顯，常不易找到，有時因檢查不全面而被漏查，特別被衣服遮蓋的部位如背部、骶尾部、四肢和腋下。
足月兒和晚期新生兒（生後2～4周）臨牀症狀有發熱、拒食、神萎或煩躁不安，早產兒和低出生體重兒症狀不典型，表現爲拒奶、溢奶、不哭、不動、面色蒼白、體重不增、體溫不穩、有時體溫不升。
除上列症狀外，下列表現提示有敗血症可能。①黃疸加重或減退後又復現。有時黃疸可能是本症的主要表現。②肝脾輕度或中度腫大，無其他原因可解釋。③瘀點或瘀斑不能以新生兒紫癜或外傷解釋。
嚴重敗血症可出現中毒性腸麻痹，表現爲腹脹，腸鳴音減低。或發生瀰漫性血管內凝血、嘔血、便血，或肺出血。
歐美國家常見的B組溶血性鏈球菌（GBS）敗血症，我國也有報道。美國孕婦陰道和直腸GBS帶菌率高達20%～35%，出生的嬰兒生後3天內約有40%～75%帶同型細菌，但發病的僅1～2%。GBS敗血症分早發和晚發兩型，早髮型感染來自宮內或產時，GBS Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、ⅡⅢ各型都可能是病因。主要累及肺臟。嬰兒在生後0～4天發病，臨牀表現和肺部X線片與新生兒肺透明膜病相似，甚至病理改變也相仿。晚發型感染多來自醫護人員，90%由GBSⅢ型引起，起病多在出生5天后，約80%併發化膿性腦膜炎。