6 疾病概述
外陰Merkel 細胞癌是皮膚原發小細胞癌，類似肺燕麥細胞癌。爲外陰大陰脣、小陰脣、前庭大腺、陰蒂、後陰脣繫帶的活動的無痛性腫塊，有的可出現局部接觸性出血和潰瘍。外陰Merkel 細胞癌很少見。患者年齡28～79 歲，中位年齡爲63 歲。
一般都表現爲外陰活動、無痛性腫塊，短期內增大，多呈結節狀，也可表現爲斑塊狀，部分伴表麪皮膚潰瘍和接觸性出血。半數以上病人出現腹股溝淋巴結轉移。
8 症狀體徵
外陰Merkel 細胞癌生長緩慢，一般都表現爲外陰活動、無痛性腫塊，短期內增大，多呈結節狀，也可表現爲斑塊狀，部分伴表麪皮膚潰瘍和接觸性出血。逐漸增大至一定程度後停止生長，病程爲數週至數月不等。除主要見於大陰脣外，有4 例發生於小陰脣，還可見於前庭大腺、陰蒂周圍、後陰脣繫帶。半數以上病人出現腹股溝淋巴結轉移。
10 病理生理
腫瘤位於表皮，侵犯真皮。黃色或紅紫色腫塊，表面光滑，大小1.5～9cm，質硬。切面灰白色，邊界不規則，伴局竈出血、壞死。
鏡檢見大小一致的小圓形細胞排列呈梁狀、巢狀或片狀，偶見菊形團結構。細胞界限不清，胞漿少，核大，圓形或卵圓形，空泡狀，顆粒性染色質及多個核仁，核分裂象較多，並可見細胞凋亡。偶伴典型的鱗狀上皮或腺樣分化。瘤細胞呈帶狀或小梁狀向真皮侵犯，可累及皮下脂肪組織。腫瘤間質血管豐富伴有增生的血管內皮細胞團。外陰Merkel 細胞癌常伴外陰上皮內瘤樣病變VINⅢ。電鏡下部分瘤細胞胞漿內含有明確界膜的緻密神經內分泌顆粒緊密排列於細胞膜下，幷包繞着核周的中間絲。
免疫組化檢查見低分子量角蛋白(包括CK20)和神經特異性烯醇化酶(NSE)均爲陽性。低分子量角蛋白除胞漿陽性外，大多表現爲核周顆粒狀陽性着色。嗜鉻素A(CgA)、突觸素和神經纖維絲蛋白也可呈陽性。Su 等(2002)發現約95%的Merkel 細胞癌爲CDll7 陽性。S-100、HMB45、CD43 和白細胞共同抗原(LCA)大多陰性。最近，Su 等提出通過檢測前哨淋巴結的CK20 來確定淋巴結的轉移情況。在Merkel 細胞癌中，常見染色體1p36 的丟失和3p21 的雜合性缺失，Goessling 等(2002)認爲該瘤的發生可能與1p36.33 上的p73 抑癌基因或3p21上的RASSF1A 基因的丟失有關，但(GilMoreno 等在1 例外陰Merkel 細胞癌中未檢測到K-ras、N-ras、N-myc 基因的過度表達和p53 基因的突變。
11 診斷檢查
診斷：由於外陰Merkel 細胞癌臨牀上很難診斷，根據臨牀表現、體徵結合以上實驗檢查，在組織學診斷後，需進行影像學檢查以排除繼發可能。同時瞭解轉移情況以確定腫瘤期別，包括：X 線胸片，腹部、盆腔B 超，頭顱CT 掃描和ECT骨掃描等檢查，還可採用奧曲肽閃爍顯像和FDG-ET 等。免疫組化和超微結構觀察有助於明確診斷和鑑別診斷。實驗檢查，在組織學診斷後，需進行影像學檢查以排除繼發可能。同時瞭解轉移情況以確定腫瘤期別，包括：X 線胸片，腹部、盆腔B 超，頭顱CT 掃描和ECT骨掃描等檢查，還可採用奧曲肽閃爍顯像和FDG-ET 等。免疫組化和超微結構觀察有助於明確診斷和鑑別診斷。
實驗室檢查：免疫組化檢查：低分子量角蛋白(包括CK20)和神經特異性烯醇化酶(NSE)均爲陽性、腫瘤標誌物檢查、分泌物檢查。
12 鑑別診斷
組織學尚需與惡性淋巴瘤、小細胞黑色素瘤、汗腺癌、神經母細胞瘤、Ewing 瘤及血管上皮樣肉瘤等相鑑別。病理上由於瘤細胞形態大小一致而不成熟，因此易誤診爲母細胞型淋巴瘤或轉移癌，特別是來源於肺部的燕麥細胞癌，後者在瘤細胞內也含中心緻密顆粒，因此需做電鏡檢查才能鑑別。
13 治療方案
本病屬惡性腫瘤，並可轉移致死，因此應爭取早期手術切除，對已復發或淋巴結轉移者可擴大切除範圍，多發性者需植皮。晚期病人只能採用化療和放療。
1.手術 對早期患者，局部廣泛手術切除使切緣陰性爲原則。以往建議包括周圍正常組織2～3cm，基底部也要超出2cm，但Gillenwater 等(2001)經比較，發現手術切緣距腫塊＞2cm、1～2cm、＜2cm 叄組患者的局部複發率和總生存率並無差異。外陰Merkel 細胞癌大多采用局部病竈廣泛切除或根治性外陰切除加腹股溝淋巴結切除術，何者爲佳尚待積累更多的經驗。
2.放療 體外培養的Merkel 細胞癌細胞對放療很敏感。在頭頸部Merkel細胞癌中，Eich 等(2002)發現術後給予放療的患者的局部複發率和疾病緩解生存率均明顯低於術後未行放療者。Goessling 等也建議在術後對原發部位和受累淋巴結給予45～50Gy 劑量放療，可能阻止局部復發。外陰Merkel 細胞癌患者中5 例術後予放療，除1 例失訪外，其餘分別在術後5，6，8，12 個月死亡。
3.化療 對於轉移病竈，常用的化療方案有長春新鹼、多柔比星(阿黴素)和環磷酰胺，順鉑和依託泊苷(鬼臼乙叉苷)等。因爲Merkel 細胞癌大多爲＞60歲的老人，故對化療副作用的耐受性差，尤其是外陰Merkel 細胞癌對化療的敏感性較肺、皮膚等部位更差，4 例有遠處轉移的患者用化療後效果均欠佳。
4.其他 可使用生長激素類似物如奧曲肽等，但在用藥前必須檢測生長激素受體情況。生物製劑干擾素和腫瘤壞死因子等也在臨牀試用階段，還有ras 信號傳導抑制劑和bcl-2 反義寡核苷酸等尚在實驗階段。
14 併發症
常合併毛髮上皮瘤。