2 概述
炭疽（anthrax）是由炭疽桿菌所致，一種人畜共患的急性傳染病。人因接觸病畜及其產品及食用病畜的肉類而發生感染。臨牀上主要表現爲皮膚壞死、潰瘍、焦痂和周圍組織廣泛水腫及毒血癥症狀，偶可引致肺、腸和腦膜的急性感染，並可伴發敗血症。
3 診斷
患者的職業、工作和生活情況，如與牛、馬、羊等有頻繁接觸的農牧民、工作於帶芽胞塵埃環境中的皮毛、皮革加工廠的工人等，對本病診斷有重要參考價值。皮膚炭疽具一定特徵性，一般不難作出診斷。有關工廠工人發生呼吸道感染時，尤其當症狀與體徵不相稱時應提高警惕，需想到肺炭疽的可能。確診有賴於各種分泌物、排泄物、血、腦脊液等的塗片檢查和培養。塗片檢查最簡便，如找到典型而具莢膜的大桿菌，則診斷即可基本成立。熒光抗體染色、串珠溼片檢查、特異噬菌體試驗、動物接種等可進一步確立診斷。
4 治療措施
（一）一般及對症治療 本病患者應嚴格隔離，對其分泌物和排泄物按芽胞的消毒方法進行消毒處理。給高熱量流質或半流質，必要時於靜脈內補液，出血嚴重者應適當輸血。皮膚惡性水腫患者可應用腎上腺皮質激素，對控制局部水腫的發展及減輕毒血癥有效，一般可用氫化可的松100～200mg/日短期靜滴，但必須在青黴素G的掩護下采用。有DIC者，應及時應用肝素、潘生丁等。
（二）局部治療 對皮膚局部病竈除取標本作診斷外，切忌擠壓，也不宜切開引流，以防感染擴散而發生敗血症。局部可用1∶2000高錳酸鉀液洗滌，敷以四環素軟膏，用消毒紗布包紮。
（三）病原治療 以青黴素G爲首選。對皮膚炭疽，成人每日160～320萬u，分次肌注，療程7～10日。對肺炭疽、腸炭疽、腦膜炎型及敗血症型炭疽，每日劑量應增至1000萬～2000萬u，作靜脈滴注，並同時合用氨基糖甙類（鏈黴素、慶大黴素、卡那黴素等），療程需延長至2～3周以上。
對青黴素G過敏者可採用四環素或氯黴素，每日成人劑量2g，4次分服。強力黴素也有效，成人每日200mg～300mg；環丙沙星500mg，每日2次；紅黴素成人每日1.5g，療程同上。
抗炭疽血清治療目前已少用。如有供應，則對毒血癥嚴重患者除抗生素治療外，可同時應用抗炭疽血清肌注或靜脈注射，第1日100ml，第2～3日各30～50ml，應用前需作皮試。
5 病原學
炭疽桿菌（Bacillus anthracis）系一需氧或兼性厭氧、無鞭毛的粗大桿菌，長4～8μm，寬1～1.5μm；菌體兩端平削呈竹節狀長鏈排列，革蘭氏染色陽性。在人體內有莢膜形成並具較強致病性，無毒菌株不產生莢膜。炭疽桿菌生活力強，在一般培養基上生長良好。炭疽桿菌繁殖體於56℃2小時、75℃1分鐘即可被殺滅。常用濃度的消毒劑也能迅速殺滅。在體外不適宜的環境下可形成卵圓形的芽胞。芽胞的抵抗力極強，在自然條件或在醃漬的肉中能長期生存。在皮毛上能存活數年。經直接日光曝曬100小時、煮沸40分鐘、140℃熱3小時、110℃高壓蒸氣60分鐘、以及浸泡於10%福爾馬林液15分鐘、新配石炭酸溶液（5%）和20%漂白粉溶液數日以上，才能將芽胞殺滅。
炭疽桿菌的抗原組成有莢膜抗原、菌體抗原、保護性抗原及芽胞抗原四種。莢膜抗原是一種多肽，能抑制調理作用，與細菌的侵襲力有關，也能抗吞噬；菌體抗原雖無毒性，但具種特異性；保護性抗原具有很強的免疫原性；芽胞抗原有免疫原性及血清學診斷價值。
炭疽桿菌繁殖體能分泌炭疽毒素，此毒素由第Ⅰ因子（水腫因子，EF）、第Ⅱ因子（保護性抗原，PA）及第Ⅲ因子（致死因子，LF）所組成的複合多聚體。3種成分個別注入動物體內均無毒性，但保護性抗原加水腫因子或致死因子則可分別引起水腫、壞死或動物死亡。
6 發病機理
當一定數量的芽胞進入皮膚破裂處，吞入胃腸道或吸入呼吸道，加上人體抵抗力減弱時，病原菌借其莢膜的保護，首先在局部繁殖，產生大量毒素，導致組織及臟器發生出血性浸潤、坯 煞費苦心和嚴重水腫，形成原發性皮膚炭疽、腸炭疽及肺炭疽等。當機體抵抗力降低時致病菌即迅速沿淋巴管及血循環進行全身播散，形成敗血症和繼發性腦膜炎。皮膚炭疽因缺血及毒素的作用，真皮的神經纖維發生變性，故病竈處常無明顯的疼痛感。如人體健康，而進入體內的芽胞量少或毒力低，則可以不發病或出現隱性感染。
炭疽桿菌的致病主要與其毒素中各組分的協同作用有關。炭疽毒素可直接損傷微血管的內皮細胞，使血管壁的通透性增加，導致有效血容量不足；加之急性感染時一些生物活性物質的釋放增加，從而使小血管擴張，加重血管通透性，減少組織灌注量；又由於毒素損傷血管內膜，激活內凝血系統及釋放組織凝血活酶物質，血液呈高凝狀態，故DIC和感染性休克在炭疽中均較常見。此外，炭疽桿菌本身可堵塞毛細血管，使組織缺氧缺血和微循環內血栓形成。
7 病理改變
炭疽的主要病理爲各臟器、組織的出血性浸潤、壞死和水腫。皮膚炭疽局部呈癰樣病竈，四周爲凝固性壞死區，皮膚組織呈急性漿液性出血性炎症，間質水腫顯著。末梢神經的敏感性因毒素作用而降低，故局部疼痛不著。肺炭疽呈現出血性支氣管炎、小葉性肺炎及梗死區，縱隔高度膠凍樣水腫，支氣管及縱隔淋巴結高度腫大，並有出血性浸潤，胸膜及心包亦可累及。腸炭疽的病變主要分佈於小腸，腸壁呈侷限性癰樣病竈及瀰漫性出血性浸潤，病變周圍腸壁有高度水腫及出血，腸繫膜淋巴結腫大；腹腔內有漿液性血性滲出液，內有大量致病菌。腦膜受累時，硬腦膜和軟腦膜均極度充血、水腫，蛛網膜下腔除廣泛出血外，並有大量菌體和炎症細胞浸潤。有敗血症時，全身其他組織及臟器均有廣泛出血性浸潤、水腫及壞死，並有肝、腎濁腫及脾腫大。
8 流行病學
炭疽散佈於世界各地，尤以南美洲、亞洲及非洲等牧區較多見，呈地方性流行，爲一種自然疫源性疾病，近年來由於世界各國的皮毛加工等集中於城鎮，炭疽也暴發於城市，成爲重要職業病之一。解放後由於衛生防疫工作的積極開展，本病在國內的發病率已逐漸下降。
（一）傳染源 患病的牛、馬、羊、駱駝等食草動物是人類炭疽的主要傳染源。豬可因吞食染菌青飼料；狗、狼等食肉動物可因吞食病畜肉類而感染得病，成爲次要傳染源。炭疽病人的分泌物和排泄物也具傳染性。
（二）傳播途徑 人感染炭疽桿菌主要通過工業和農業兩種方式。接觸感染是本病流行的主要途徑。皮膚直接接觸病畜及其皮毛最易受染，吸入帶大量炭疽芽胞的塵埃、氣溶膠或進食染菌肉類，可分別發生肺炭疽腸炭疽。應用未消毒的毛刷，或被帶菌的昆蟲叮咬，偶也可致病。
（三）易感者 人羣普遍易感，主要取決於接觸病原體的程度和頻率。青壯年因職業（農民、牧民、獸醫、屠宰場和皮毛加工廠工人等）關係與病畜及其皮毛和排泄物、帶芽胞的塵埃等的接觸機會較多，其發病率也較高。病後免疫力持久與否尚無定論，有再感染的例子。全年均有發病，7～9月爲高峯。吸入型多見於冬春季。
9 臨牀表現
潛伏期1～5日，最短僅12小時，最長12日。臨牀可分以下五型。
（一）皮膚炭疽 最爲多見，約佔95%，可分炭疽癰和惡性水腫兩型。炭炭疽多見於面、頸、肩、手和腳等裸露部位皮膚，初爲丘疹或斑疹，第2日頂部出現水皰，內含淡黃色液體，周圍組織硬而腫，第3～4日中心區呈現出血性壞死，稍下陷，周圍有成羣小水皰，水腫區繼續擴大。第5～7日水皰壞死破裂成淺小潰瘍，血樣分泌物結成黑色似炭塊的幹痂，痂下有肉芽組織形成爲炭疽癰。周圍組織有非凹陷性水腫。黑痂壞死區的直徑大小不等，自1～2cm至5～6cm，水腫區直徑可達5～20cm，堅實、疼痛不著、潰瘍不化膿等爲其特點。繼之水腫漸退，黑痂在1～2周內脫落，再過1～2周癒合成疤。發病1～2日後出現發熱、頭痛、局部淋巴結腫大及脾腫大等。
少數病例局部無黑痂形成而呈現大塊狀水腫，累及部位大多爲組織疏鬆的眼瞼、頸、大腿等，患處腫脹透明而堅韌，擴展迅速，可致大片壞死。全身毒血癥明顯，病情危重，若治療貽誤，可因循環衰竭而死亡。如病原菌進入血液，可產生敗血症，並繼發肺炎及腦膜炎。
（二）肺炭疽 大多爲原發性，由吸入炭疽桿菌芽胞所致，也可繼發於皮膚炭疽。起病多急驟，但一般先有2～4日的感冒樣症狀，且在緩解後再突然起病，呈雙相型。臨牀表現爲寒戰、高熱、氣急、呼吸困難、喘鳴、紫紺、血樣痰、胸痛等，有時在頸、胸部出現皮下水腫。肺部僅聞及散在的細溼羅音，或有腦膜炎體徵，體徵與病情嚴重程度常不成比例。患者病情大多危重，常併發敗血症和感染性休克，偶也可繼發腦膜炎。若不及時診斷與搶救，則常在急性症狀出現後24～48小時因呼吸、循環衰竭而死亡。
（三）腸炭疽 臨牀症狀不一，可表現爲急性胃腸炎型和急腹症型。前者潛伏期12～18小時，同食者可同時或相繼出現嚴重嘔吐、腹痛、水樣腹瀉，多於數日內迅速康復。後者起病急驟，有嚴重毒血癥症狀、持續性嘔吐、腹瀉、血水樣便、腹脹、腹痛等，腹部有壓痛或呈腹膜炎徵象，若不及時治療，常併發敗血症和感染性休克而於起病後3～4日內死亡。
（四）腦膜型炭疽 大多繼發於伴有敗血症的各型炭疽，原發性偶見。臨牀症狀有劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，明顯腦膜刺激徵。病情兇險，發展特別迅速，患者可於起病2～4日內死亡。腦脊液大多呈血性。
（五）敗血型炭疽 多繼發於肺炭疽或腸炭疽，由皮膚炭疽引起者較少。可伴高熱、頭痛、出血、嘔吐、毒血癥、感染性休克、DIC等。
10 輔助檢查
（一）周圍血象 白細胞總數大多增高，一般在1萬～2萬/mm3，少數可高達6萬～8萬/mm3，分類以中性粒細胞爲高。
（二）塗片檢查 取水皰內容物、病竈滲出物、分泌物、痰液、嘔吐物、糞便、血液及腦脊液等作塗片，先加1∶1000昇汞固定，以破壞芽胞，染色後可發現有莢膜的典型竹節狀大桿菌。
（三）培養 檢材應分別接種於血瓊脂平板、普通瓊脂平板、碳酸氫鈉平板。血標本應事先增菌培養。檢材明顯污染者可先加熱65℃30分鐘以消滅雜菌，並於肉湯內增菌4小時後接種於平板。如見可疑菌落，則根據生物學特徵及動物試驗進行鑑定。
（四）動物接種 取患者的分泌物、組織液或所獲得的純培養物接種於小白鼠或豚鼠等動物的皮下組織，如注射局部處於24h出現典型水腫、出血者爲陽性反應，動物大多於36～48小時內死亡，在動物內臟和血液中有大量具有莢膜的炭疽桿菌存在。分離出的可疑炭疽桿菌應用鑑定試驗。
（五）鑑定試驗 用以區別炭疽桿菌與各種類炭疽桿菌（枯草桿菌、蠟樣桿菌、蕈狀桿菌、嗜熱桿菌等），主要有串珠溼片法、特異性熒光抗體（抗菌體、抗莢膜、抗芽胞、抗噬菌體等）染色法，W噬菌體裂解試驗、碳酸氫鈉瓊脂平板CO2培養法、青黴素G抑制試驗、動物致病試驗、莢膜腫脹試驗、動力試驗、溶血試驗、水楊酸苷發酵試驗等。
上述各種檢查宜在有專門防護的實驗室內進行。
（六）免疫學試驗 有間接血凝法，ELISA法、酶標-SPA法、熒光免疫法等，用以檢測血清中的各種抗體，特別是莢膜抗體及血清抗毒性抗體，一般供追溯性診斷和流行病學調查之用。Ascoli沉澱試驗主要用以檢驗動物臟器、皮、毛等是否染菌，但本法常出現假陽性，對其結果判斷應慎重。
11 鑑別診斷
皮膚炭疽須與癰、蜂窩織炎、恙蟲病的焦痂、兔熱病的潰瘍等相鑑別。肺炭疽需與各種肺炎、肺鼠疫相鑑別。腸炭疽需與急性菌痢及急腹症。腦膜炎型和敗血症型炭疽應與各種腦膜炎、蛛網膜下腔出血和敗血症相鑑別。
12 預防
（一）管理傳染源 病人應隔離至創口癒合，痂皮脫落或症狀消失，分泌物或排泄物培養2次陰性（相隔5日）爲止。
嚴格隔離病畜，不用其乳類。死畜嚴禁剝皮或煮食，應焚燬或加大量生石灰深埋在地面2m以下。
（二）切斷傳播途徑 必要時封鎖疫區。對病人的衣服、用具、廢敷料、分泌物、排泄物等分別採取煮沸、漂白粉、環氧乙烷、過氧乙酸、高壓蒸氣等消毒滅菌措施。用Ascoli沉澱試驗檢驗皮毛、骨粉等樣品，對染菌及可疑染菌者應予嚴格消毒。畜產品加工廠須改善勞動條件，加強防護設施，工作時要穿工作服、戴口罩和手套。
（三）保護易感者
1.加強衛生宣教 養成良好衛生習慣，防止皮膚受傷，如有皮膚破損，立即塗搽3%～5%碘酒，以免感染。
2.健畜和病畜宜分開放牧，對接觸病畜的畜羣進行減毒活疫苗接種。
3.對從事畜牧業、畜產品收購、加工、屠宰業等工作人員和疫區人羣，每年接種炭疽桿菌減毒活菌苗1次。目前採用皮上劃痕法，每次用菌苗0.1ml，滴於上臂外側皮膚，劃一“井”字即可。四聯菌苗（炭疽桿菌、土拉桿菌、鼠疫桿菌和布氏桿菌）也已證明有效。