7 概述
輸尿管乙狀結腸吻合術用於膀胱外翻的手術治療。輸尿管乙狀結腸吻合術有很多方法，每種方法各有利弊。這種手術有如下優點：①手術對病人損傷較小；②術後病人能自動控制大小便，無需使用尿袋；③腹壁沒有瘻口。但由於尿糞合流併發症也較多。當病人趨於衰老時，少數病人亦可處於失禁狀態。本手術只有在病人拒絕行迴腸膀胱術而又需尿分流時才得施行。
膀胱外翻由於膀胱前壁缺損，尿液外溢，後壁黏膜外露，易發生嚴重的尿路感染，且常合併有其他先天畸形。故多在嬰兒時期死亡（圖12.22.3.2-0-1，12.22.3.2-0-2）。
按膀胱外翻的程度不同可將其分成4型：①輕型：膀胱括約肌外翻，伴有輕度尿道上裂；②中型：膀胱頸及三角區均翻出，輸尿管口顯露；③較重型：膀胱後壁顯露，除尿道畸形、腹直肌及肌鞘的缺損更明顯外，伴有恥骨聯合分離；④嚴重型：膀胱壁全部翻在外面，伴有完全性尿道上裂、腹壁及恥骨聯合廣泛缺損，可併發髖關節脫位、腹股溝疝、臍膨出、脊柱裂、肛門閉鎖或腸道畸形等（圖12.22.3.2-0-3）。
膀胱外翻主要治療方法有：①新生兒，出生48h內可不做截骨術行膀胱關閉；48h後，需要做兩側截骨術。截骨術後可用簡單吊帶牽引至3歲，3歲後再做外固定或關閉術；②年滿l週歲的病兒可以小心應用睾丸素；③12～18個月做尿道上裂修補（一期）；④每年檢測上尿路（超聲）和膀胱容量（膀胱造影）；⑤應用或不用腸膀胱成形術行膀胱頸重建；⑥膀胱靠按壓或間斷導尿而獲排空。
9 術前準備
1.術前3日進高熱量、高蛋白、低渣飲食以加強營養；術前24小時給流質飲食（雙份）。
2.磺胺胍1g，每日4次，連續服3日。或術前36小時開始口服鏈黴素，每6小時0.5g。
3.術前數日可行200ml生理鹽水灌腸1次，使其瀦留並下地行走以試有無失禁狀態。
4.術前48和24小時，各服蓖麻油15ml。術前2日每晚用2000ml溫鹽水灌腸。術前2小時用500ml 1%新黴素作直腸灌腸，清除腸腔污物。
5.測血鉀、鈉、氯離子和co2結合力。
11 手術步驟
11.1 1.切口
11.2 2.切除膀胱黏膜及部分肌層
將膀胱黏膜及部分肌層予以切除，但較深的肌層可予以保留，以加強腹壁防止疝的發生（圖12.22.3.2-2）。
11.3 3.遊離出雙側輸尿管
進入腹腔後，於骨盆邊緣切開後腹膜，尋找輸尿管，一般在直腸右側腹膜隱約可見條索狀的輸尿管，容易識別。左側輸尿管可在乙狀結腸外緣切開後腹膜，自外向內側循序找尋，找到輸尿管後，將其提起，並向膀胱方向進行分離至低位切斷。遠側斷端用絲線結紮。選擇輸尿管在乙狀結腸帶的合適部位做移植。
11.4 4.輸尿管乙狀結腸吻合
11.4.1 （1）直接吻合法：
①在結腸帶切一小口直至腸腔，長約0.5～1cm。切開乙狀結腸帶肌層及黏膜（圖12.22.3.2-3A、B）。
②輸尿管端的下方稍劈開或剪成斜面使管口擴大（圖12.22.3.2-4）。
③輸尿管的橢圓形斜面與腸壁切口對齊，外翻輸尿管和結腸黏膜的邊緣用4-0腸線全層間斷縫合（圖12.22.3.2-5A～C）。
吻合時應注意輸尿管的方向，輸尿管口的斜面與結腸切口應於自然狀態下進行吻合，勿使輸尿管發生旋轉扭曲，造成尿流不暢。吻合前應先估計適宜的長度，並在靠近斷端的前壁縫一針作標記。結腸黏膜在切開後容易內縮，吻合時必須將黏膜縫合在內，保證黏膜對黏膜的吻合，以免術後吻合口形成瘢痕性狹窄。此外，直接吻合因無隧道保護，縫合要適當緊密，一般約需10～12針，以免發生吻合口漏尿。
此法的優點爲不易發生吻合口狹窄，尿液引流通暢。但由於輸尿管在結腸壁直接開放，腸道內的氣體、糞便很容易發生反流現象，引起上升性感染和上尿路擴張，影響療效。
11.4.2 （2）隧道式吻合法：
①輸尿管從結腸兩旁引出後，在結腸帶上切開漿膜與肌肉層直至黏膜下層，長約3～4cm（圖12.22.3.2-6）。
②將兩側邊緣黏膜下潛行分離約1～1.5cm。腸壁切口應仔細止血，避免形成隧道內血腫（圖12.22.3.2-7）。
③輸尿管末端切開0.5～0.7cm，用5-0細腸線外翻縫合3針，使呈乳頭狀（圖12.22.3.2-8）。
④輸尿管從乙狀結腸兩側黏膜下引出（圖12.22.3.2-9）。在隧道遠端用剪刀將黏膜層剪一小孔（圖12.22.3.2-10）。
⑤輸尿管乳頭埋入結腸黏膜切口內0.5～1.0cm，用4-0細腸線間斷縫合黏膜與輸尿管外膜3～4針固定之。仔細檢查輸尿管口是否已全部進入腸腔，要防止部分管口敞開在隧道內，以免術後發生吻合口漏尿。然後用細絲線間斷縫合切開的腸壁漿肌層（圖12.22.3.2-11）。
⑥縫畢腸壁，在漿肌層與黏膜層間即構成一條通過輸尿管的隧道，此通道不能太緊，也不能使輸尿管扭曲。隧道全長約4～5cm（圖12.22.3.2-12）。
此法的優點是輸尿管自腸壁的隧道內通過，隧道結構可以發揮如輸尿管膀胱壁段的活瓣作用，防止尿、糞逆流，引起腎盂積水和感染。缺點爲輸尿管植入腸腔時未做黏膜對黏膜的吻合，術後容易有狹窄形成。
11.4.3 （3）聯合法：
①與隧道吻合法相同，在結腸帶上切開漿肌層長約3～4cm。遊離兩側邊緣，結紮出血點。輸尿管端切開0.8～1.0cm或剪成斜面，將管口與隧道遠端黏膜切口對齊，用4-0腸線間斷縫合8～10針，腸壁黏膜切口剪開得小些，以免縫合時愈撕愈大，致輸尿管口與黏膜切口不相適應（圖12.22.3.2-13）。
②再將腸壁的漿肌層用細絲線在輸尿管上方間斷縫合，縫線可略帶輸尿管外膜防止其回縮（圖12.22.3.2-14）。
12 術中注意要點
1.吻合口用4-0或5-0平制腸線連續縫合，打結少，異物反應輕，免除術後漏尿。
3.兩側吻合口完成後，肛管應調整合適位置，並固定於肛門周圍的皮膚，以防滑出。
5.在進行輸尿管乙狀結腸吻合時，應注意將二者的粘膜層均縫到，以防術後漏尿。
6.輸尿管位置要擺正，防止扭轉。
13 術後處理
輸尿管乙狀結腸吻合術術後做如下處理：
1.回病房先平臥6h，後改爲半臥位，禁食，靜脈補液，同時胃腸減壓2～3d，防止腹部脹氣。直腸內留置多孔肛管，觀察尿液引流情況，記錄出入液量。一般術後3d進流質飲食，術後5d改進半流質，以後逐漸增加食量。
3.留置肛管1周後取出，必要時晚間再插入，白天練習排便。注意血生化（二氧化化碳結合化碳結合力、尿素氮、肌酐）及電解質等。3個月後可進行靜脈腎盂造影檢查。
14 併發症
14.1 1.吻合口梗阻
輸尿管乙狀結腸吻合術後早期可出現梗阻。主要原因可能是吻合口水腫引起暫時尿流不暢。有人主張吻合口插入輸尿管導管經肛門引出體外，避免因水腫致梗阻。但有人認爲導管易致逆行感染。
14.2 2.高血氯性酸中毒
術後較多的併發症是高血氯性酸中毒。尿液在腸道滯留，與結腸黏膜廣泛接觸，氫離子、氯離子和銨離子等被大量吸收，其中氯化銨被吸收後，部分氯化銨在肝和血液中轉變爲尿素和鹽酸，鹽酸與鹼緩沖劑作用後，產生氯化鈉及碳酸，氯化鈉、尿素和另一部分氯化銨經腎臟隨尿液排至結腸，而尿素可被尿素分裂菌轉化成氨，氯離子、銨離子又被腸管吸收，形成了一個腸道腎臟循環，造成腎臟排酸負擔過重，引起腎小管排酸功能減退。同時氯化鈉與鉀離子不斷排出體外，使鹼基消耗，造成鹼儲備的降低，更加重了高血氯性酸中毒。最重要的防治方法是減少尿液在腸管內長時間存留，減少氯化物的吸收。必要時短期留置肛管引流尿液，白天訓練病兒經常排便，晚間插入肛管排尿。同時口服碳酸氫鈉0.1～1g，每日3次。
14.3 3.低鉀血癥
血鉀過低引起低鉀綜合徵和低鉀麻痹症。鉀的損失有兩個途徑：①鉀從腎小球濾過及腎遠曲小管排出。腎遠曲小管的排鉀作用不受體內是否缺鉀的影響。如腎功能減退，腎近曲小管再吸收鉀功能減退，再加具有滲透性利尿作用的氯化銨、尿素可能產生細胞脫水，導致細胞內的鉀大量排出，將造成鉀的損失量增加。②正常人腸道內鉀含量較高，部分被結腸吸收。吻合術後便次增多，尿內及腸道裏的鉀均隨尿排出，使鉀吸收減少，丟失量增加。
14.4 4.上行性腎盂腎炎
14.5 5.腎功能不全
主要因感染、反覆腎盂腎炎和輸尿管腸吻合口狹窄或反流所致。防治主要是不斷改進吻合口技術，適當抗感染，用鹼性藥物糾正酸中毒。嚴重者須在腎功能嚴重受損之前再次手術糾正。