2 基本信息
《十二指腸潰瘍出血臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、十二指腸潰瘍出血臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲急性十二指腸潰瘍伴有出血（ICD-10：K26.000），急性十二指腸球部潰瘍並出血（ICD-10：K26.001），慢性十二指腸潰瘍伴有出血（ICD-10：K26.400），十二指腸球部潰瘍伴出血（ICD-10：K26.401）
4.1.2 （二）診斷依據
根據《亞太地區工作組關於非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）》（中華消化雜誌，2015,35（12）:793-798.）。
2.有嘔血和（或）黑便。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《亞太地區工作組關於非靜脈曲張性上消化道出血的共識意見：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）》（中華消化雜誌，2015,35（12）:793-798.）。
1.維持生命體徵平穩。
4.1.4 （四）標準住院日爲7～8天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷符合ICD-10：K26.000/K26.001/K26.400/K26.401十二指腸潰瘍出血疾病編碼。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目
1.必需的檢查項目
（4）胃鏡檢查。
（1）腹部CT（增強）。
（2）超聲內鏡
（3）幽門螺桿菌檢測。
4.1.7 （七）治療方案和藥物選擇
1.建立快速靜脈通道，補充晶體液（生理鹽水、葡萄糖、等滲液），出血量較大的患者可適當補充膠體液（血漿、血漿代用品）。
2.必要時置入胃管、心電監護。
（1）收縮壓＜90mmHg，或較基礎收縮壓降低≥30mmHg。
（2）血紅蛋白＜80g/L，高齡、有基礎心腦血管疾病者輸血指徵可適當放寬。
（3）心率＞120次/分。
4.抑酸藥物
（1）質子泵抑制劑（PPI）是最重要的治療藥物，有利於止血和預防出血。
（2）H2受體拮抗劑（H2RA）類藥物僅用於出血量不大，病情穩定的患者。
5.營養治療藥物：有營養風險或營養不良的患者，入院24～48小時內儘早啓動腸內營養。腸內營養不能達到目標量60%時，可選全合一的方式實施腸外營養。
6.內鏡檢查和治療
（1）內鏡止血起效迅速，效果確切，是首選治療。推薦用於Forrest 分級Ⅰa至Ⅱb的潰瘍出血。常用的內鏡止血方法包括藥物注射、熱凝止血和機械止血3種方法。
（2）經過積極初始治療72小時仍有活動性出血者，根據病情複查胃鏡，必要時轉入其他相應路徑。
（3）積極糾正循環衰竭，爲內鏡檢查創造條件，檢查過程中應酌情監測心電、血壓和血氧飽和度。
7.住院期間止血後處理
（2）血止後24～48小時可逐步恢復進食。
8.出院後處理
（1）所有患者服用標準劑量PPI達6～8周，或H2受體拮抗劑8周。
（2）幽門螺桿菌感染者須完成標準方案的抗幽門螺桿菌治療（10～14天）。
（3）黏膜保護。
4.1.8 （八）出院標準
2.已經開始進食，營養攝入狀況改善或營養狀態穩定，一般情況良好。
3.沒有需要住院處理的併發症和（或）合併症。
4.1.9 （九）變異及原因分析
1.根據患者年齡、基礎疾病、出血量、生命體徵和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。對於生命體徵不穩定、休克、意識障礙、血紅蛋白降至80g/L以下的高危患者，應轉其他路徑。
2.需要藥物以外的其他治療方式，如介入或手術治療者應轉相應路徑。
3.因消化道出血而誘發其他系統病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進入相關疾病的臨牀路徑。
4.收治十二指腸潰瘍出血的醫院應具備：設施完備的內鏡室和有經驗的內鏡醫師；可提供24小時服務的血庫；掌握中心靜脈插管和氣管插管技術的急救人員。
4.2 二、十二指腸潰瘍出血臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲十二指腸潰瘍出血的患者（ICD-10：K26.000/K26.001/K26.400/K26.401）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7～8日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □詢問病史及體格檢查 □完成病歷書寫 □安排入院常規檢查 □根據病情決定是否輸血 □簽署輸血同意書、搶救同意書 | □上級醫師查房 □完成入院常規檢查 □根據病情決定是否輸血 □完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □內科護理常規 □一級/特級護理 □病重/病危 □禁食、禁水，記出入量 □靜脈抑酸藥 臨時醫囑 □血常規、尿常規、糞便常規+隱血 □輸血醫囑（必要時） □保留胃管記量（必要時） □心電監護（必要時） □血氣分析 | 長期醫囑 □內科護理常規 □一級/特級護理 □病重 □禁食、禁水，記出入量 □靜脈抑酸藥 臨時醫囑 □輸血醫囑（必要時） □心電監護（必要時） □保留胃管記量（必要時） □腹部CT（必要時） |
主要 護理 工作 | □入院護理評估 □填寫營養評估表 □營養治療護理（遵醫囑） | □宣教（潰瘍病的知識） □營養治療護理 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □活動性出血已停止。仍有活動性出血，無法控制者，可考慮複查胃鏡，請相關科室會診，必要時轉入其他路徑 □瞭解幽門螺桿菌檢查結果，活動性出血已止且需要抗菌治療者可開始用藥，選擇阿莫西林者須做青黴素皮試 □恢復患者既往基礎用藥 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □內科護理常規 □一級/特級護理 □靜脈抑酸藥 □既往用藥 □開始進流食（出血已止者） 臨時醫囑 □心電監護（必要時） □記24小時出入量 □其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □觀察患者病情變化 □心理與生活護理 □指導患者飲食 □營養、防護等健康宣教 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
日期 | 住院第4～7天 | 住院第8天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □住院醫師完成病程記錄 □觀察生命體徵、腹部症狀/體徵及糞便顏色等，確認出血已止，病情穩定 □病情不穩定者必要時複查胃鏡（家屬談話，簽署同意書），證實仍有活動性出血者須轉入其他路徑 □根據一般狀況和進食情況決定能否出院 | □上級醫師查房，確定有無併發症以及可否出院 □完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □內科護理常規 □二級護理 □流食、半流食 □靜脈抑酸藥 臨時醫囑 □血常規、尿常規、糞便常規+隱血 □胃鏡檢查（必要時） | 出院醫囑 □口服PPI/H2RA（總療程6～8周） □黏膜保護劑 □定期門診隨訪 □調整生活方式 |
主要 護理 工作 | □觀察患者情況 □心理與生活護理 □ 填寫營養評估表 □ 營養治療護理（遵醫囑） | □指導患者辦理出院手續 □營養、防護等健康宣教 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
