3 疾病別名
艾迪生病性心臟病,Addison’s disease
6 疾病概述
腎上腺皮質功能減退症系自身免疫、結核及腫瘤等嚴重破壞雙側腎上腺致腎上腺皮質激素分泌不足引起的一組臨牀症候羣。倦怠、虛弱、色素沉着、體重減輕及血壓下降爲其主要臨牀表現。部分患者可出現明顯的心血管損害，稱爲腎上腺皮質功能減退性心臟病。本病的發生率大約是4/10 萬，發病年齡在20～50 歲，男女患病的比率幾乎相等。
7 疾病描述
腎上腺皮質功能減退症系自身免疫、結核及腫瘤等嚴重破壞雙側腎上腺致腎上腺皮質激素分泌不足引起的一組臨牀症候羣。倦怠、虛弱、色素沉着、體重減輕及血壓下降爲其主要臨牀表現。部分患者可出現明顯的心血管損害，稱爲腎上腺皮質功能減退性心臟病。
8 症狀體徵
1.全身表現 由於醛固酮和(或)皮質醇分泌不足，鈉丟失，致細胞外液及有效血容量減少，心排血量降低，周圍組織灌注不良。食慾減退、噁心、嘔吐致能量攝入減少。糖代謝障礙，脂肪動員和利用減弱。機體對外界應激的能力減弱等導致顯着的疲乏無力，約2/3 患者以乏力爲主訴就診。尚有體重減輕、腹痛、腹瀉、腹脹、便祕，精神萎靡不振、嗜睡，甚至精神失常。皮質醇的不足對垂體ACTH、黑色細胞刺激素(MSH)、促脂素(LPH)(叄者皆來自一共同的前體物POMC)的反饋抑制作用減弱，此組激素的分泌增多，出現皮膚、黏膜色素沉着，面部、四肢暴露部位、關節屈面、皺紋等常受摩擦部位及齒齦、舌、口腔黏膜處較爲明顯。色素沉着是艾迪生病特徵性表現，出現最早，具有診斷價值。
2.心血管表現 皮質激素不足致缺鈉、失水，心排血量減少，血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性降低，易出現低血壓和心臟縮小，心肌收縮力減弱。輕度勞動就會引起明顯的呼吸困難、胸悶、心悸，但很少出現心力衰竭的典型症狀。顯着低血壓是本病的一個突出特徵， 是診斷的一個重要依據。平均血壓爲8.0kPa(60mmHg) ， 收縮壓很少超過14.7kPa(110mmHg) ， 舒張壓常低於9.3kPa(70mmHg)。原發高血壓者，此時血壓可下降至正常。當患者變換體位或清晨起牀時，易出現直立性低血壓，自覺眩暈、心悸、視物模糊，甚至暈厥。在併發感染、手術、創傷等應激情況下，患者極度衰弱，胃腸症狀加重，血壓進一步下降致外周循環衰竭、休克(即腎上腺危象)，可危及生命。
10 病理生理
結核性艾迪生病常因身體其他部位結核病竈經血行播散而致，腎上腺皮質和髓質均受累，主要病理是結核結節、纖維乾酪樣壞死，光鏡下可見淋巴細胞、巨噬細胞及內皮細胞浸潤。腎上腺鈣化是腎上腺結核的特徵性改變。特發性艾迪生病由特發性腎上腺萎縮引起，主要因爲自身免疫性破壞所致，表現爲皮質纖維化，皮質的球、束、網叄帶結構消失，並有大量的淋巴細胞、漿細胞浸潤，而髓質變化不大。50%的該型患者血清中存在抗腎上腺抗體。近年認爲，獲得性免疫缺陷綜合徵(艾滋病)亦可引起本病，表現爲壞死性。腎上腺炎伴鉅細胞病毒感染。內臟病理方面，可見垂體前葉嗜鹼性細胞(ACTH 分泌細胞)增殖，透明變性，心臟縮小，心肌有褐色萎縮，皮膚生髮層及真皮層和黏膜下色素沉着增多。糖皮質激素具有維持血管對循環血管收縮物質如去甲腎上腺素正常反應的作用，並對體液的分佈和排泄產生影響，而鹽皮質激素通過儲鈉排鉀作用，影響細胞外液容量和電解質平衡。皮質醇和醛固酮減少可導致體內失水失鈉，血容量和心排血量均下降，使血壓顯着下降，脈壓差減小，同時低血壓可致冠狀動脈血量減少，心肌血液供應相對不足，此可逐漸引起心臟縮小。除血流動力學改變之外，糖、蛋白質代謝障礙在艾迪生病心臟損害的發病機制中亦有重要作用。糖皮質激素不足時，糖異生能力減弱，糖原合成下降，心肌能量儲備減少，使心肌收縮功能障礙。另外，艾迪生病時，患者存在電解質紊亂，表現爲高鉀、低鈉血癥。儘管腎上腺切除動物的心肌內鉀、鈉等元素含量的實驗研究結果不一致，但電解質紊亂對心臟功能及心肌收縮節律的影響是不容忽視的。
11 診斷檢查
診斷：對於有乏力、食慾減退、體重減輕、血壓降低、皮膚黏膜色素增深者，需考慮慢性腎上腺皮質功能減退。本症主要實驗室診斷依據有：
1.基礎血、尿皮質醇，尿17-羥皮質類固醇偏低。
2.ACTH 刺激試驗 對探查腎上腺皮質儲備功能最具有診斷價值，並可鑑別原發性及繼發性腎上腺皮質功能不全。常用的方法爲靜脈滴注ACTH 25mg，歷時8h，觀察尿17-羥皮質類固醇變化。正常人在興奮第1 天較對照日增加1～2 倍，第2 天增加1.5～2.5 倍。本症患者尿17-羥皮質類固醇無明顯變化。
3.血漿基礎ACTH 測定 原發性腎上腺皮質功能減退症患者明顯增高，超過250pg/ml，常介於400～2000pg/ml(正常人小於80pg/ml)之間，而繼發性腎上腺皮質功能減退症患者，在血漿皮質醇降低的情況下，ACTH 濃度也降低。
實驗室檢查：
1.血液生化 低鈉、低氯化物血癥，高鉀血癥及氮質瀦留，空腹血糖低於正常，葡萄糖耐量呈低平曲線。
2.腎上腺皮質功能檢查 24h 尿17-OHCS，17-KS 排出量明顯降低，24h 尿遊離皮質醇低於正常，血漿皮質醇多低於正常水平，晝夜節律性變化可消失。ACTH刺激試驗不僅可探測腎上腺皮質儲備功能，尚可鑑別原發與繼發病例。
3.血清學檢查 原發性腎上腺皮質功能減退症患者血漿皮質醇降低，血漿ACTH 明顯增高。繼發性腎上腺皮質功能減退症患者血漿皮質醇降低，血漿ACTH也降低。
其他輔助檢查：
1.心電圖 可見低電壓性心動過緩，P-R 間期、Q-T 間期延長，T 波低平或倒置，少數可見高鉀血癥的心電圖改變爲T 波高尖、對稱，如帳篷樣。
12 鑑別診斷
在診斷中應排除其他原因所致的心臟改變，並與體位性低血壓、藥物或特發性體位低血壓、慢性縮窄性心包病變及其他慢性消耗性疾病相鑑別。
1.慢性肝病 患者常有全身色素沉着，並伴有乏力、噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化系統症狀，甚似慢性腎上腺皮質功能減退症。但肝病患者肝功異常，腹部B 超可顯肝脾大小及形態，此外，門靜脈高壓者可見門靜脈、脾靜脈增寬，均有助於鑑別。
2.惡性腫瘤 惡性腫瘤患者也可伴尿17-羥，17 酮降低，但ACTH 興奮試驗示血、尿皮質類固醇明顯上升，結合惡性腫瘤消耗性特徵及相關生化、病理學證據，頗易鑑別。
13 治療方案
首先要教育患者使其瞭解疾病的性質，終身使用激素替代治療，平時採用適當的基礎量以補足生理需要，在有併發症時應根據具體情況適當加量。糖皮質激素的替代治療應根據患者身高、體重、性別、年齡和體力勞動強度確定一個合適的基礎量，一般應模仿日夜分泌週期可在上午8∶00 前服氫化可的松20mg，下午2∶00 前服氫化可的松10mg，在有發熱等併發症時應適當加量。食鹽的攝入量應充分，每天至少10g 以補充失鈉量，如有大量出汗、腹瀉時應酌量增加食鹽量。大部分患者在服用氫化可的松和充分攝鹽下即可獲滿意效果。有的患者仍感頭暈、乏力、血壓偏低，則需加服氟氫可的松醋酸酯，上午8∶00 口服0.05～0.1mg。對皮質功能減退合併血鉀偏高的患者應密切觀察血鉀水平。由於高血鉀對心臟傳導系統的作用會使動作電位時間縮短，自律性降低，衝動發放速度減慢直至停止。因此，對於血鉀超過5.5mmol/L，尤其是6.0mmol/L 者，應積極治療以降低血鉀水平。