4 疾病概述
顱內神經元和混合性神經元腫瘤是少見的顱內腫瘤。病史較長，可1～5 年，表現爲頭痛、癲癇發作等一般症狀，侷限性定位體徵不常見，少數位於功能區而有相應表現。位於下丘腦的腫瘤可出現腦積水與下丘腦損害表現，如垂體功能低下、早熟、飲食亢進、嗜睡、指端肥大及糖尿病等。
6 症狀體徵
神經節膠質瘤病史較長，可1～5 年，表現爲頭痛、癲癇發作等一般症狀，侷限性定位體徵不常見，少數位於功能區而有相應表現。癲癇發作類型與腫瘤所在部位有關。隨着病程發展，癲癇發作加重且變頻繁，正規抗癲癇藥物治療常不能控制。位於下丘腦的腫瘤可出現腦積水與下丘腦損害表現，如垂體功能低下、早熟、飲食亢進、嗜睡、指端肥大及糖尿病等；而位於腦幹的腫瘤則可出現長束徵。
小腦發育不良性神經節細胞瘤發生在小腦，有一定的佔位效應，可梗阻腦脊液循環而致幕上腦室擴大，第四腦室輕度移位，損害小腦，臨牀上主要以顱高壓症狀與腦積水爲主要表現，後期可有小腦症狀與腦神經受損表現。約1/3患者可有巨顱症。伴有Cowden 綜合徵者另可伴發全身皮膚黏膜上的錯構瘤及其他部位的腫瘤或腫瘤樣病變。少數病人可有患側後組腦神經麻痹等。胚胎髮育不良性神經上皮腫瘤病程長，常在幼年或年輕時發病，主要表現爲複雜性的局竈性癲癇發作。癲癇常爲頑固性而不易控制。腦電圖常有病竈部位的癲癇波存在。因本病生長緩慢，局部顱骨可受壓變薄。
7 疾病病因
LDD 病因尚未完全明確，Yachnis 認爲是小腦發育不良所引起。近來發現部分LDD 患者有家族史，不少患者合併有Cowden 綜合徵(全身黏膜、皮膚多發性錯構瘤與腫瘤，包括腸息肉病、甲狀腺腫、乳腺纖維囊性病、乳腺癌及甲狀腺癌等)。近年分子生物學研究發現多數LDD 腫瘤細胞中的10 號染色體上的PTEN/MMAC1 抑癌基因的5 號外顯子有缺失，這恰好與Cowden 綜合徵病人中的發現相類同。爲此已有人提出本病實際上爲斑痣性錯構瘤病的一種類型。胚胎期發育不良性神經上皮腫瘤由多種神經細胞組成並伴有皮質發育不良，因此認爲DNT 爲一種胚胎期發育不良而形成的腫瘤。另有作者提出DNT 事實上是由排列異位、紊亂的正常神經元與神經膠質細胞構成的錯構瘤。
8 病理生理
神經節膠質瘤一般質地較韌，色灰紅，呈結節分葉狀，與周圍腦組織境界清楚，腫瘤周圍可有囊變，囊液黃色透明，腫物一般附着在囊壁上。鏡下可見腫瘤由膠質細胞與神經節細胞構成。神經節細胞分化良好，但細胞的大小、形狀各不相同。節細胞內可見異型而巨大的雙核，呈空泡狀，核仁明顯，在細胞質中可見Nissl 顆粒。銀染色後可見無序的神經微絲。電鏡下近突觸處有緻密核心的小泡。簇狀的神經節細胞被結締組織網狀結構分隔，內有許多小血管。在診斷困難的病例中，用免疫組化染色可見神經節細胞突觸素陽性。在血管周圍可見有類似淋巴細胞與鈣化球的核深染小細胞。神經節細胞簇周是各種類型的膠質細胞，以星形細胞爲主，另可見有少枝膠質細胞等。與毛細胞型星形膠質瘤相似，膠質細胞內含Rosenthal 纖維與礦化竈，但是神經節膠質瘤的膠質成分顯著且呈贅生物狀。小腦發育不良性神經節細胞瘤大體上爲小腦腦葉增大、肥厚變形，腫瘤邊界欠清，表面呈黃白色，質地硬，血供不豐富。鏡下見小腦半球白質減少，小腦顆粒層有異常肥大的神經節細胞，顆粒細胞與浦肯野細胞明顯減少，分子層增寬，含有大量有髓神經纖維，肥大的神經節細胞的軸突過度髓鞘化且在軟膜下腔走行，腦白質萎縮。增生的神經節細胞的軸突朝着皮質方向平行的排列，少數細胞有核分裂。免疫組化染色發現在神經節細胞內突觸素爲強陽性，而維蒙亭(vimentin)爲陰性。
胚胎髮育不良性神經上皮腫瘤位於皮質，結節狀，瘤組織鬆散，瘤內部分爲囊性。腫瘤由神經元、少突細胞和星形細胞構成，腫瘤周圍皮質有局竈性發育不良，神經元排列紊亂，瘤周白質內可見移位神經細胞。在低級別的膠質瘤區域間分佈有小神經元區及大神經節細胞區，從而形成多結節樣改變。瘤內囊腔內含有酸性黏液。部分毛細血管周圍由膠質纖維形成鞘，四周繞有小而圓的少枝細胞，其中有時可見有神經元。腫瘤內無壞死、血管內皮增生及瘤細胞核分裂。免疫組化染色可見瘤內細胞密集區MIB-1 染色陽性，血管周膠質鞘GFAP陽性。
9 診斷檢查
診斷：根據上述臨牀表現及輔助檢查，一般可以做出診斷。
實驗室檢查：無特殊表現。
其他輔助檢查：神經節膠質瘤在CT 上表現呈多樣性，大多數爲低密度或等密度，少數爲高密度，腫瘤邊界清，鈣化或囊變各約1/3，半數注藥後可出現混雜性增強，腫瘤對腦組織佔位效應不明顯，水腫少見，但位於大腦皮質表面的腫瘤可使顱骨內板受壓而局部變薄。MRI 檢查T1加權像爲低信號、T2爲高信號、邊界清晰的佔位影，病竈周圍腦回可有腫脹。鈣化發生率不到1/10。約10%在頭顱平片中可發現鈣化影。
小腦發育不良性神經節細胞瘤CT 爲低密度或低與等密度相交替的混雜密度，可累及一側小腦半球，偶有鈣化，有輕度佔位效應，可幕上腦室擴大及四腦室輕度移位。MRI 可見小腦半球異常增大，腫瘤無明顯佔位效應，T1像爲沿小腦溝排列的低信號和等信號的分層結構，T2 像爲高信號和等信號交錯，形成“虎紋徵”。注藥無強化。
DNT 的CT 表現爲低密度病變，佔位效應不明顯，有的可有鈣化，MRI 檢查T1像爲低信號，T2 像爲高信號。周圍無水腫，增強後，部分腫瘤有強化，但少數可不強化。瘤周無明顯水腫帶，據文獻報道，有3 例患者腫瘤呈雙側結節性病變。
10 鑑別診斷
無特殊需要鑑別的疾病。
11 治療方案
神經節膠質瘤手術切除爲治療的主要措施。雖然有囊變，腫瘤仍以實質性爲主，瘤內血供一般，常有鈣化團。大部分可做到腫瘤全切。但部分腫瘤雖然表面邊界清，其深部界限常不確切，盲目追求全切易損傷深部結構，因此只可行次全切除。腫瘤對放療及化療均不敏感，即使腫瘤次全切除，亦不做常規放療等輔助治療。
小腦發育不良性神經節細胞瘤爲良性病變，有局部佔位效應，應手術切除，手術全切腫瘤可達到治療目的。如切除不徹底則術後放療對防止復發可能有一定幫助。文獻報道有1 例6 年前曾手術，切除後未行放療，復發證實爲本病。3例中術後放療者2 例，因時間短(42 個月及6 個月)未見覆發，也不好評價放療的作用；1 例術後23 個月未放療也未見覆發。對於胚胎髮育不良性神經上皮腫瘤手術切除來消滅致病竈是有效方法，手術目的是切除病竈、控制癲癇發作，可作病竈全切除，或是對發育不良的皮質及部分病竈切除，一般術後癲癇能完全消失，不需術後放療或化療。
12 併發症
如進行手術治療，可能發生以下併發症：
1.顱內出血或血腫 與術中止血不仔細有關，隨着手術技巧的提高，此併發症已較少發生。創面仔細止血，關顱前反覆沖洗，即可減少或避免術後顱內出血。
14 流行病學
神經節膠質瘤約佔腦腫瘤的0.4%，好發於兒童與青年患者，30 歲以上患者少見，平均發病年齡在12 歲，佔兒童腦腫瘤的7.6%。男性稍多見。腫瘤可見於腦內各部位，但以大腦半球、第三腦室底與腦幹處多見。LDD 極少見，目前文獻報道的僅71 例，其中有11 例伴發Cowden 綜合徵。但最近Robinson 等(2000)回顧過去40 年中所見的5 例LDD，都有Cowden 病的表現，其中3 例當時未曾診斷，說明過去的診斷有極大的不足。在國內研究近25 年的14803 例中樞神經系統腫瘤手術標本中病理證實的LDD 只有1 例。發生於一男性青年。DNT 少見，自Daumas-Duport 首批報道39 例以來，以後均只有零星個例報道。腫瘤多見於兒童，但也有青年患者，男女性無明顯差異。DNT 好發於幕上，62%～78%位於顳葉，其餘幾乎均位於額葉。有人報道DNT 佔20 歲以下組神經上皮性腫瘤的1.2%，全年齡組的0.63%。