3 別名
神經系統DSA
4 概述
數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是電子計算機與傳統的血管造影相結合的一種新的檢查方法，於1981年在布魯塞爾國際放射學會上正式推出。DSA檢查使全腦血管細微結構清晰顯示，能夠對中樞神經系統的血管性病變作出正確診斷，是目前診斷中樞神經系統血管性病變的金標準。DSA的應用促進了介入神經放射學的迅猛發展，隨着優質導管及栓塞材料的採用和操作技術的日益熟練，使許多中樞神經系統的難治之症，藉助DSA技術得到了有效治療，免除開刀之苦。
雖然目前CTA、MRA應用於臨牀，但在顯示顱內動脈瘤、動靜脈畸形等方面尚不能取代DSA。因此，DSA是中樞神經系統血管性病變診斷和介入治療不可缺少的手段。
5 適應證
神經系統數字減影血管造影檢查適用於：
1.中樞神經系統血管性病變的診斷和介入治療，如腦、脊髓動靜脈畸形、動靜脈瘻、腦動脈瘤，頸動脈有無狹窄和狹窄的程度等。
2.隨着CT 及 MRI 的發展且血管造影爲有創檢查，以腫瘤診斷爲目的的血管造影現已很少採用，DSA 多用於瞭解神經系統腫瘤的血供特點爲行栓塞治療或爲手術提供幫助，如腦膜瘤的術前栓塞治療。
3.閉塞性腦血管病的溶栓治療及頭頸部血管狹窄的經皮血管成形術。
4.手術後的隨訪，如顱內動脈瘤術後的隨訪觀察，瞭解或評價手術效果。
7 準備
1.病人準備
（1）向病人及家屬交待造影目的及可能出現的併發症和意外，簽訂造影協議書。
（2）向病人解釋造影的過程及注意事項，以消除顧慮，爭取術中配合。
（6）術前4h禁飲食。
（7）穿刺部位常規備皮，兒童及不合作者給予鎮靜劑或行全身麻醉。
2.器械準備
（1）DSA設備構成：DSA裝置一般包括高千伏的X線球管、安裝在C型臂或L型臂上的影像增強器、電視攝影系統、影像處理和顯示系統、高壓注射器及操作檯。
（2）造影手術器械消毒包。
（4）壓力注射器及其針筒、連接管。
3.藥品準備
8 方法
傳統的血管造影因血管與骨骼及軟組織影重疊使血管顯影不清。DSA是利用計算機處理數字化的影像信息以消除骨骼及軟組織影的減影技術。這種技術使血管清晰顯示，使血管性病變的檢出率大大提高，已廣泛應用於神經系統及全身各系統。
8.1 1.DSA原理
DSA是數字X線成像（digital radiography，DR）的一個組成部分，隨着電子計算機的快速發展，數字圖像處理技術爲DSA系統提供了必不可少的先決條件。DSA原理是利用收集人體未作造影時的圖像信息經模/數轉換器，轉換成不同數值的數字信號，先把數值信號存貯起來，再收集人體造影圖像的數值信號，將兩者的數值信息相減而獲得差值信號。再經數/模轉換器轉換成模擬信號，顯示在監視器上。此時骨骼和軟組織影像被減消，僅保留下含造影劑的血管影像。減影方式有多種，如時間減影、能量減影、混合減影、數字體層減影等。目前的DSA設備均採用時間減影法，該方法利用造影劑到達前後的影像進行減影處理，具體如下：
經導管向血管內快速注入有機碘造影劑，在造影劑到達欲查血管之前，血管內造影劑處於高峯和造影劑被廓清這段時間內，使檢查部位連續成像，比如每秒成像5幀。在這一系列圖像中，取一幀血管內不含造影劑和含造影劑最多的圖像，用這同一部位的兩幀圖像的數字矩陣，經計算機行數字減影處理，使兩個數字矩陣中代表骨骼及軟組織的數字被抵消。這樣，這個經計算機減影處理的數字矩陣經數字/模擬轉換器轉換成圖像，則爲沒有骨骼及軟組織影像只有血管的圖像，達到了減影的目的。這兩幀圖像稱爲減影對。因系在不同時間所得，故稱爲時間減影法。注射造影劑前的圖像稱爲蒙片。
時間減影要求病人的蒙片與血管充盈像在空間位置上精確重合，否則減影圖像會出現對位不良引起的僞影。因此需要病人的配合。
8.2 2.檢查方法
（1）分類：根據將造影劑注入動脈或靜脈而分爲動脈DSA（intra-arte-rial DSA，IADSA）和靜脈DSA（intravenous DSA，IVDSA）兩種。
①IADSA：以其所用造影劑濃度低，劑量小，顯影清晰，且能實時觀察血流的動態圖像等優點應用越來越廣泛。IADSA動脈內碘濃度與注射造影劑的部位和注射速率密切相關，即IADSA的圖像質量取決於導管端插入的位置、注射造影劑的速度。通常IADSA所需造影劑的濃度僅爲IVDSA的1/2～1/3。其主要缺點爲插管技術有一定的創傷性。但近年來隨着導管的不斷改進，選擇性及超選擇性插管技術的成熟，因插管技術引起的併發症也逐漸減少。
②IVDSA：經周圍靜脈注入造影劑即獲得動脈造影，操作方便、安全，但造影劑用量較多且檢查區的大血管同時顯影，互相重疊，空間分辨率低，只能顯示主動脈及其較大分支、肺動脈等。對細小病變顯示能力差，甚至無法作出診斷。此外，爲避免血管重疊，需作多軸投照，分次造影。因此，所用造影劑劑量較大。當病人心功能不良時，圖像質量很差。同時，在檢查過程中，需病人密切配合，否則極易出現運動性僞影，僅在動脈插管困難或不適於作IADSA時採用。
近年來DSA技術發展很快，現已達到三維立體實時成象，更有利於病變顯示。且DSA正向着快速成像和提高空間分辨率的方向發展。
（2）IADSA的特點：神經系統的DSA檢查宜採用IADSA，概括起來有以下特點：
①優點：
A.密度分辨率高。2%～3%的碘濃度即可使血管顯影，造影劑用量約相當於常規血管造影的1/2～1/3，減輕了因造影劑引起的心腎過度負荷。低濃度造影劑減輕了注射時病人的燒灼疼痛感，可減少血管痙攣等併發症的發生，對需多次注入造影劑檢查的病人尤爲適用。
B.減去了與靶血管重疊的其他組織和血管影像，彌補了IVDSA空間分辨率低的缺陷，能夠清晰顯示直徑爲幾個微米的小血管。
②缺點：
A.呼吸、吞嚥、胃腸蠕動、心血管搏動均可造成僞影，影響診斷。
B.目前使用的DSA裝置對細小血管的顯示還不夠滿意。
C.多數血管重疊時，影響對病變血管的觀察。三維實時成像DSA或旋轉DSA可得到部分解決。
（3）檢查方法：造影劑以前一般選60%泛影葡胺，現在多選用毒性更低的omnipaque、utravist等，使神經系統血管造影更安全。配合超選擇插管，使診斷質量明顯提高。
（1）IADSA通常採取右股動脈穿刺法。因爲操作方便，技術容易掌握，創傷相對小，拔管後易壓迫，操作者距離照射野較遠，接受的X線輻射相對小。選擇股動脈腹股溝韌帶正中下方1～2cm處爲穿刺點，常規消毒鋪巾，局麻下帶芯穿刺針以與皮膚呈45°～60°角，快速刺入股動脈，拔出針芯，後退針套，見噴血後經針套送入導絲，拔出穿刺針，順導絲插入導管鞘。經導管鞘向動脈內送入導管，並在透視監視下將導管尖端選插入靶血管。腦血管造影時，分別選插雙側頸總動脈和一側或雙側椎動脈，必要時超選頸內動脈及頸外動脈，以不同的壓力和注速經導管注入造影劑，行DSA檢查。常規選用正側位，必要時採用斜位、Towne位、Hirtz位或聯合位以利於顯示病變。
（2）IVDSA：通常在肘部選擇較粗的靜脈穿刺插管，也可選用股靜脈插管。導管內注入配製的肝素生理鹽水以防凝血，造影時嚮導管注入造影劑如76%的泛影葡胺，根據血循環時間，設置正確的曝光時間。
8.3 3.中樞神經系統正常血管影像
（1）腦的動脈系統：腦的動脈來自頸內動脈系和椎基底動脈系。以小腦幕爲界，幕上結構由頸內動脈系和大腦後動脈供應，幕下結構由椎基底動脈系供應。
①頸內動脈系
A.頸內動脈的走行及分段：頸內動脈平甲狀軟骨上緣起自頸總動脈，向上達顱底經頸動脈孔入顱。按其行程分爲顱外段（頸段）和顱內段。顱外段走行較直且無分支，顱內段在腦血管DSA像上可分爲五段。
C5段（頸動脈管段）：在顳骨巖部頸動脈管內走行；C4段（海綿竇段）：在海綿竇內沿蝶骨體兩側的頸動脈溝前行至前牀突；C3段（前膝段）：在前牀突內側彎向後上，穿海綿竇頂部的硬腦膜，此段發出眼動脈；C2段（交叉池段）：在海綿竇上方的蛛網膜下隙（交叉池）內，略呈水平後行；C1段（後膝段）：在後牀突前向前上走行至分叉部，形成凸向後的彎曲，此段發出後交通動脈和脈絡膜前動脈。
C1段分爲大腦前動脈（A1段）和大腦中動脈（M1段）。C1A1M1稱頸內動脈分叉部，正位DSA像上呈“T”形。C2、C3、C4三段在側位腦DSA像上呈“C”形，爲虹吸部，是動脈硬化的好發部位。
B.頸內動脈的主要分支
a.眼動脈：自C3段發出前行，沿視神經外下方經視神經管入眶，供應眶內結構，它與頸內動脈的腦膜中動脈有吻合支。眼動脈在血管造影側位片上顯示清楚。
b.後交通動脈：自C1段發出，水平向後稍向內行，與大腦後動脈吻合。
c.脈絡膜前動脈：發自C1後交通動脈上方，在鞍上池和腳間池內向後方行走，經脈絡裂入側腦室下角形成脈絡叢。其皮質支主要供應海馬和溝回，中央支營養內囊後支的後下部和蒼白球。以脈絡裂爲界分爲池段和叢段，介入治療時導管達叢段後行栓塞較爲安全，不致產生併發症。
行程及分段：在腦血管DSA像上可將其分爲五段：A1段（水平段），起始後向前內經視交叉背面折入大腦縱裂，至前交通動脈，此段發出一交通支稱Heubner返動脈。A2段（上行段），自前交通動脈至胼胝體膝，向前上走行。A3段（膝段）與胼胝體膝的彎曲一致。A4段（胼周段），位於胼胝體溝內，亦稱胼周動脈。A5段（終段），爲楔前動脈。在前後位上，A2、A3、A4、A5均在中線位置。
分支及分佈：大腦前動脈的分支可分爲三組：第一組爲內側豆紋動脈，包括Heubner返動脈和基底支，供應殼、尾狀核頭、內囊前下部及下丘腦；第二組爲胼胝體旁支，通常有7～20支細小的胼胝體動脈，分佈於胼胝體和透明隔；第三組爲皮質支，營養頂枕溝以前的大腦半球內側面及額葉底面的一部分，額頂葉上外側面的上部。包括胼周動脈，胼緣動脈，眶額動脈，額極動脈，前額內側動脈，中額內側動脈，後額內側動脈，旁中央動脈，上頂內動脈，下頂內動脈。
e.大腦中動脈
行程及分段：腦血管DSA像上通常將其分爲五段：M1段（眶後段），在大腦外側裂內從頸內動脈分出後水平向外行，長約3cm。M2段（島葉段），在島葉表面向後上方走行。M3段（外側溝段），爲從M2基部發出向中央溝上升的額頂升動脈，又稱蠟臺動脈。M4段（分叉段），爲大腦中動脈分出頂後動脈、角回動脈，顳後動脈處。M5段（終末段），爲大腦中動脈的終末支一角回動脈。
分支及分佈：大腦中動脈的分支主要有兩組。第一組爲外側豆紋動脈，供應殼的大部，蒼白球外側段，內囊前、後肢上2/3及其鄰近放射冠，尾狀核頭和體等。第二組爲皮質支，營養大腦半球上外側面大部及島葉。主要分支有眶額動脈，顳前動脈，額前動脈，中央前動脈，中央動脈，頂前動脈，頂後動脈，角回動脈，顳後動脈。
側裂三角和側裂點：在腦血管造影側位片上，側裂動脈的幾個分支在島葉上限溝或額、頂葉島蓋內上緣處的向下返折點（造影時形成一串濃點影）連成一個水平的直線或微向上凸的弧線，與外側裂及第一側裂分支在島葉表面走行的一段（一般長2cm），形成一三角形，稱爲側裂三角。側裂三角最後上的一個點爲側裂點，它正常的位置常在外耳孔至顱頂部內板連線的中點附近，側裂三角大概表示了島葉的輪廓。側裂動脈的皮層支有額頂升動脈、頂後動脈、角回動脈、顳後動脈。
②椎基底動脈系
A.椎動脈：在頸根部從左、右鎖骨下動脈發出，兩側椎動脈在各自椎管內行走，在中線處椎動脈穿過環枕筋膜和硬腦膜經枕骨大孔入顱，在橋腦下緣兩側椎動脈匯合成基底動脈。椎動脈分五段，V1段（橫突孔段），在第6～2頸椎橫突孔內上升的一段；V2段（橫段），從第2頸椎橫突孔橫行向外的一段；V3段（寰椎段）從V2外端彎向上，再垂直向上行至寰椎橫突孔爲止的一段；V4段（枕骨大孔段）、V5段（顱內段）與對側匯合成基底動脈。椎動脈顱內段主要分支有腦膜支，脊髓前後動脈，延髓動脈，小腦後下動脈。
小腦後下動脈是椎動脈最大和最後的一個分支，供應延髓、四腦室下部、小腦半球的下面和扁桃體。小腦後下動脈的變異較多。
B.基底動脈：由左右椎動脈匯合而成，經腦橋基底溝上行至腦橋上緣再分爲左、右大腦後動脈，其他主要分支有小腦前下動脈，迷路動脈，腦橋動脈，小腦上動脈。a.小腦前下動脈一般起自基底動脈的下1/3，通常兩側對稱，少數變異時可一側闕如。小腦前下動脈在腦橋的腹側沿外展神經向外下行走，進入橋小腦角池。b.小腦上動脈先在環池內圍繞橋腦上部行走，後行至橋腦背側達四疊體池，在腦幹後方分出數支半球支，行至小腦半球上內側面，供應小腦上部。
C.大腦後動脈：爲基底動脈的終支。其分支在側位血管造影片上可見其向上向後行走，大腦後動脈經後穿質入腦，分佈於後穿質、腳間窩、乳頭體後部、下丘腦後部及中腦上部內側。a.分段：椎動脈DSA像上可將大腦後動脈分爲四段。P1段（水平段），爲水平向外的一段；P2段（縱行段），爲圍繞中腦上行的一段；P3段，爲從P2段向外發出的顳支；P4段爲從P2段向上發出的頂枕動脈和距狀溝動脈。b.分支與分佈：大腦後動脈主要有三組分支：第一組爲穿動脈（丘腦後穿動脈，脈絡膜後動脈），供應腦幹、背側丘腦、下丘腦和外側膝狀體。第二組爲胼胝體壓支，供應胼胝體後半上面。第三組爲皮質支，供應顳葉底面和枕葉，主要分支有顳前下動脈，顳後下動脈，頂枕動脈和距狀溝動脈。
③大腦動脈環：大腦動脈環（Willis環）位於大腦底部，環繞視交叉、灰結節和乳頭體等，由一條前交通動脈和成對的大腦前動脈、頸內動脈末端、後交通動脈及大腦後動脈組成。對腦血液供應的調節和代償起主要作用。
A.前交通動脈：位於兩側大腦前動脈之間，長約1～2mm，是Willis環的前部。血管造影側位及前後位均難以看清，斜位30°，頭轉向健側是最佳投照角度。如果一側大腦前動脈闕如，對側的胼緣動脈及其分支則會通過前交通動脈向該側供血。
B.後交通動脈：構成Willis環的外側面。當其粗大時，起始部可發生漏斗狀擴張，易誤爲動脈瘤，如果直徑不超過3mm，應視爲正常。
A.硬膜靜脈竇：硬膜靜脈竇位於兩層硬膜之間，沒有瓣膜，只覆以血管內皮細胞，是腦內血流引流到靜脈的通道。
a.上矢狀竇：起於額骨的盲孔，沿顱骨內板的淺溝向後延伸，止於竇匯後分成左右橫竇。有時上矢狀竇前部可發育不良或闕如，大腦上靜脈則會代償性擴張，將血液直接引流至冠狀縫附近的上矢狀竇後部。上矢狀竇的血液迴流至右側橫竇，可呈雙幹、開窗和網狀。
b.下矢狀竇：沿大腦鐮遊離緣的後半部或2/3部向後走行，其管腔逐漸擴大，與大腦大靜脈一起注入直竇。
c.直竇：接受下矢狀竇和大腦大靜脈的血液，迴流入竇匯。另外，小腦上、下靜脈及部分基底靜脈也通過小腦幕竇引流入直竇。可有雙幹、開窗及網狀變異。
d.橫竇：起於竇匯，在顳骨外側溝中向前外行走止於顳骨巖部和基底。小腦半球下靜脈、下吻合靜脈、巖上竇和許多導靜脈引流入橫竇，兩側橫竇可不等大。
e.乙狀竇：是橫竇的延續，在枕顳骨的乙狀溝內向下內側走行，抵達頸靜脈孔後與頸內靜脈相續，接受許多導靜脈和小腦靜脈的引流。
f.巖上竇和巖下竇：巖上竇連接海綿竇後部與橫竇最遠端之間，巖下竇連接海綿竇後下部與頸內靜脈，並接受後顱凹血液。
g.海綿竇：位於蝶鞍兩側的兩層硬膜之間，通過眶上裂接受眼上、下靜脈血液，側裂靜脈也引流入海綿竇。海綿竇的血液引流入翼叢。海綿竇內含有動眼神經、滑車神經、三叉神經跟支、外展神經以及頸內動脈海綿竇段。
h.蝶頂竇：起於蝶骨小翼，引流入海綿竇前部，同時與巖上竇及巖下竇相接。當大腦中靜脈發育良好時，蝶頂翼可不發育。
B.大腦淺靜脈：大腦淺靜脈引流大腦皮質及其鄰近髓質的靜脈血，無靜脈瓣，穿過蛛網膜和硬膜內層向靜脈竇引流。變異較多，大致可分爲三組。
a.大腦上靜脈：有8～12支，引流大腦半球上外側面和內側面血液。前部靜脈呈直角匯入上矢狀竇，後組較大的靜脈則逆着靜脈竇方向開口於上矢狀竇，其中較大的一支稱Trolard靜脈，亦稱中央溝靜脈或上吻合靜脈。
b.大腦淺中靜脈：又稱大腦中靜脈、Sylvian靜脈。引流外側裂附近額顳頂葉血液，匯入蝶頂竇或海綿竇，亦可經Trolard靜脈入上矢狀竇，經Labbe靜脈（下吻合靜脈）注入橫竇。
c.大腦下靜脈：有1～7條，收集大腦半球外面下部和半球下面血液，向前與大腦上靜脈吻合注入上矢狀竇，向下與基底靜脈和一些深靜脈吻合注入海綿竇、巖上竇和橫竇。其中較大的一支爲Labbe靜脈。
C.大腦深靜脈：大腦深靜脈彙集基底核區、深部髓質及腦室旁的靜脈血，其特點是從周圍流向中央，最後集中於Galen大腦大靜脈注入直竇。主要的大腦深靜脈有丘紋靜脈、透明隔靜脈、大腦內靜脈、Rosenthal基底靜脈和Galen大腦大靜脈。
丘紋靜脈起於側腦室體與前房交界處，尾狀核與丘腦之間的溝內，向前行走，在室間孔後緣處匯入大腦內靜脈，側位像上該處形成一銳角，稱爲靜脈角。
大腦內靜脈，左右各一，在第三腦室頂中線兩側的脈絡叢內由丘紋靜脈和透明隔靜脈匯成，雙側大腦內靜脈在胼胝體部匯合成大腦大靜脈，後者與下矢狀竇一起匯入直竇。
Rosenthal基底靜脈在前穿質內由大腦深中靜脈匯合而成,向後內行走，在腳間窩的外側繞過大腦腳、腦幹向上內側注入Galen大腦大靜脈。基底靜脈有許多變異，還可以引流入直竇、橫竇、巖上竇或蝶頂竇。
②後顱窩靜脈：後顱窩靜脈根據其部位和引流方向可分爲三組：上組（Galen靜脈組）、前組（巖組）、後組（幕組）。
A.上組：主要是引流到Galen大腦大靜脈的靜脈，有小腦前中央靜脈、上蚓靜脈，間腦前、外側、後靜脈和四疊體靜脈。
B.前組：主要接受腦幹前部、小腦上面、小腦延髓裂以及四腦室側隱窩的血液，引流入巖靜脈。位於橋小腦角池，佔位病變時可移位。
C.後組：將小腦下蚓和小腦半球內側血液引流到直竇、竇匯和橫竇。主要有下蚓靜脈和上、下半球靜脈。
第一組：來自鎖骨下動脈的椎動脈、頸升動脈（甲狀頸幹分支）、頸深動脈和第1肋間動脈（肋頸幹分支）。脊髓血管造影時椎動脈、甲狀頸幹、肋頸幹均不得忽略。
在胚胎期，上述動脈組共發出31對根動脈沿神經根穿過椎間孔進入椎管內，又分爲前根和後根動脈，這些根動脈有三種分佈：①供應神經根和硬脊膜；②供應軟膜和脊髓的周邊部分；③供應脊髓實質內。第三部分根動脈稱根髓動脈，成人大部退化，前、後根髓動脈分別僅6～8支和10～23支。前後根髓動脈發出的脊髓動脈分別爲脊髓前、後動脈。
脊髓前動脈在椎動脈的末梢分出，向下前方行走於脊髓的前正中溝中，在整個行程中，在不同的節段有來自頸升動脈、肋間動脈、腰動脈的分支加入，形成脊髓前動脈前縱軸。
脊髓後動脈多數起自小腦下後動脈，沿脊髓和延髓後外側下行。在不同節段有來自椎動脈、頸升動脈、肋間動脈、腰動脈的分支加入。
B.脊髓的功能供血區：根據脊髓的血供特點，可分爲三個區域。①頸段：包括全頸髓和上兩節胸髓。共由起於椎動脈、頸深動脈、肋頸幹或第1肋間動脈根髓動脈的三支脊髓前動脈供血。各節段約有1～2支脊髓後動脈。因此，頸段血供最豐富。②中胸段：爲上7個節段的胸髓。僅有一支脊髓前動脈，約15%的人無脊髓後動脈，有時脊髓前縱軸可不連續。本段血供最差。③胸腰段：自胸8至圓錐。脊髓前動脈主要來源於根髓大動脈（Adamkiewicz動脈），該動脈行程最長，到達脊髓前正中裂分成上升支和下降支，在圓錐下方與兩側的脊髓後動脈形成十字吻合。該段血運主要靠脊髓前動脈。
C.各供血區的代償循環
頸髓：若動脈主幹閉塞（鎖骨下動脈或椎動脈），頸髓上1/2血運可由椎動脈肌支、頸深動脈肌支、頸升動脈、枕動脈以及小腦後下動脈形成的環樞吻合逆行充盈。下1/2血運來自甲狀腺上下動脈、頸深動脈、內乳動脈。
胸腰段：一旦Adamkiewicz動脈閉塞，脊髓血運可由前後腰骶根髓動脈通過圓錐部吻合弓供給。
有些節段脊髓供血的兩個來源銜接不佳或血供不夠充分，如第1～4胸髓（特別是第4胸髓）和第一腰髓腹側面，成爲危險區。