4 疾病概述
神經性厭食症(anorexia nervosa，AN)及神經性貪食症(bulimia nervosa，BN)是以古怪的進食狀態爲特點的常見綜合徵。AN 及BN 患者多見於富裕家庭中的青春女性，較高發病的年齡段爲13～14 歲及17～18 歲，白人比黑人多。BN 患者大部分有AN 的病史，跳芭蕾舞女孩發病率可高達20%。在AN 患者中，男性僅佔5%～10%。
5 疾病描述
神經性厭食症(anorexia nervosa，AN)及神經性貪食症(bulimia nervosa，BN)是以古怪的進食狀態爲特點的常見綜合徵。AN 及BN 是同一種慢性進食障礙的2 種不同臨牀表現的疾病。雖然這兩個綜合徵的臨牀表現和結局是有區別的，但是，這些特點指出了2 種疾病的病因是相同的，他們都是恐懼肥胖。因此，這些患者把這種攝食作爲他們生活中的焦點。AN 和BN 2 種病的主要特點是某些青少年的特殊的心理變態，以瘦爲美的軀體形象障礙，而採取拒食、導吐、腹瀉方法減少體重，使自體出現極度地營養不良和消瘦、閉經甚至死亡。AN 患者嚴格地控制食物的攝取，BN 患者則失去對進食的控制，以至於以拒食、導吐來補償。
6 症狀體徵
1.神經性厭食
(1)心理變態及精神異常：①AN 患者多否認自己有病，拒絕治療，此表現令人費解。②自我體像判斷障礙，以致判斷嚴重失誤。雖然體形已很消瘦，但仍覺得自己體形在繼續發胖。③性格孤僻，精神抑鬱，不信任別人，難以與人交往，情緒低落，往往有自殺傾向。④精力與體重下降程度不相稱，雖極度消瘦仍能堅持日常工作。
(2)厭食：日進食量≤150g，嚴重者僅以少量的蔬菜或菜湯度日，AN 患者在整個病程中表現失去食慾、無飢餓感，或拒絕、忽視飢餓感；嚴格地控制自己食物的攝取，以儘量限制熱量的攝入。其實，AN患者不時地控制飲食，已在此病發作前1 年就發生了。
(3)消瘦：在發病後數月內體重下降，多在標準體重15%以下。AN 患者還參加超重的運動，更有助於體重的下降。部分病人可發展成惡病質。若合併發作性貪食者，體重也可正常或偏胖。
(4)消化道症狀：AN 患者經常訴說腹痛、腹脹、早飽、胃腸排空減慢導致便祕，也有因用瀉藥引起腹瀉者。少數AN 者伴有發作性貪食也可導致胃擴張或胃破裂，或食後後悔而自引催吐。
(5)營養不良及低代謝：皮膚乾燥、毳毛增多，皮膚皺褶多深。對AN 患者進行冷水試驗，血管對降體溫異常敏感，呈現雷諾現象。用CT 檢測發現，皮下脂肪的丟失大於深部脂肪的丟失。因此，AN 者怕冷，體溫可降低於36℃。基礎代謝率較病前明顯降低。呼吸緩慢、低血壓。左心室排血量減少，二尖瓣反流。由於嚴重的營養不良，常出現四肢水腫，半數病人發生肌肉無力。累及周圍神經病變者也有報道。
(6)閉經及第二性徵退化：幾乎100%的AN 患者發生閉經。多數患者閉經發生在厭食及消瘦之後，但也有少數發生在厭食前。性功能減退，陰毛、腋毛脫落，乳房、子宮萎縮，陰道塗片雌激素呈中度或高度低落。
2.神經性貪食
(1)貪食：BN 這個術語包含着極度飢餓感、貪婪的食慾，對多食行爲具有不可被衝擊的力量。通常也發生在AN 的女性中，在短時間內可怕地攝取大量的食物，食後又以多種方式導吐，嘔吐出大量的胃內容物的一種綜合徵。BN 患者要滿足飢餓感就不停地喫，平均1～2h 喫1 次，每次可獲熱量4810kJ(1150kCal)。每天食物大量地被消化，可攝取熱量高達20920kJ(5000kCal)。在病程中，平均每天熱量獲得14230kJ(3400kCal)。主要食物爲冰激凌、麪包、薯片、糕點、果仁及軟飲料等。通常1 頓飯1 種食物。經常一個人晚上到外邊喫，通常都是暴飲暴食高熱量食品，BN 者暴食後經常用牙刷、手指等物引吐。部分BN 者用吐根，吐根可引起肌病和心血管病。這些患者恐懼肥胖，將引吐作爲控制體重的一種方式，直到都吐出來才感到滿意，在一部分BN 患者中可能有偷喫的行爲，而AN患者則不發生這種行爲。其他控制體重的方式，如過度鍛鍊，利尿劑及瀉藥的使用也是常見的。
(2)恐懼症：害怕身體變胖，對肥胖具有恐懼感。非貪食性神經性厭食由害怕胖而表現在控制飲食上有驚人毅力以致拒食。相反，BN 患者對攝食失去控制的能力，表現貪婪的食慾而暴飲暴食；食後引吐、催吐及瀉藥。
(3)心理、精神異常：AN 與BN 的家庭背景差不多，其發病與家庭狀況有關。BN 患者的母親多半有肥胖，BN 患者對喫食物的驅動力是不可抗拒的，對喫東西的想法是持續的，甚至在夢中都是以喫爲中心。要滿足喫的慾望就不停地喫，以致有偷喫行爲、精神壓抑、強迫觀念等。
(4)其他表現：BN 患者體重減輕不嚴重，有的呈肥胖型。有的患者面部呈滿月面伴腮腺的增大，瘢痕體質及齲齒。BN 患者通常不消瘦，因此，發生閉經者少見，偶有月經過少。常伴腹瀉、腹脹、腹鳴及便祕，因頻繁劇烈的嘔吐而致低鉀血癥、肌無力及痙攣。
7 疾病病因
300 多年來內分泌及精神病學家分析認爲，此病爲遺傳、家庭、社會文化背景多方面共同作用的結果。
1.社會文化背景的影響 在20 世紀中葉，許多學者開始注意到AN 的流行多爲青年女性，多見於發達國家和中上層人羣，多見於某些特殊行業(如芭蕾舞演員、模特)。流行病學的特徵提示社會文化因素可能起着重要作用。由於社會的發展，人們的審美觀發生變化。青春期的少女思想活躍，追求苗條，加之在男性爲主導的社會中，女性很容易以男性的審美觀約束自己。於是在女性中節食就開始流行。AN 的發病率也逐年增高。
2.精神及心理因素 流行病學發現80%以上的AN 患者在月經來潮的7 年內發病。在青春期生理上發生各種變化(如月經來潮、乳房隆起、臀圍增大等)，若1 個少女不能適應這一變化，心理壓力過重就可能發生AN。這些患者多具有性格孤僻、內向、上進心強，或者精神創傷(如失戀、學習成績下降等)引起失落感都可成爲誘發因素。患者對自我體像評價障礙、失真。有人提出AN、BN 是不典型的精神病。在AN、BN 的家庭中，情感性疾病發生率高，其發生率與原發性精神病家庭相似，AN、BN 患者普遍存在着抑鬱，這一症狀是無法單從飲食障礙所致的營養不良解釋。所以情感障礙很可能是原發的，甚至是病因。
8 病理生理
AN 由Marton 於1689 年首先描述。300 多年來AN 一直是內分泌學家及精神病學家饒有興趣的課題。但是，關於AN 的病因及發病機制仍然不很清楚。多數作者認爲，這是遺傳、家庭、社會文化背景多方面共同作用的結果。人的攝食行爲受下丘腦攝食中樞及飲食中樞的控制。雖然下丘腦功能紊亂是AN、BN 的病因目前尚難確切肯定，但臨牀的證據表明與原發於下丘腦的功能紊亂有關。
9 診斷檢查
診斷：
1.AN 的診斷標準
(1)拒絕維持體重高於同年齡、同身高正常兒童及青少年的低限值，致體重低於預期體重的85%。
(3)自我體像評價障礙，以致判斷嚴重失誤(儘管骨瘦如柴，仍認爲太胖)。
國內有人認爲年齡≤25 歲的女性；厭食、日進食量＜150g 及體重減輕在標準體重80%以下；伴嚴重的營養不良，不伴有內科及精神科疾患者，應考慮有AN診斷的可能，AN 可分成約束型和貪食清除型。
2.BN 的診斷
(1)反覆發作性大喫，即在固定的時間內進食量遠遠多於同等情況下一般人的進食量；發作期不能控制進食種類及進食量；也無法控制自己停止飲食。
(2)反覆使用不正當的方法防止體重增加(如導吐、瀉藥、利尿藥、灌腸、減肥藥及有意地禁食或過度鍛鍊)。
(3)平均每週至少2 次發作貪食及不正當地清除胃內容物行爲，連續3 個月以上。
(4)自我體像評價障礙。
(5)在AN 發作期，無BN 的表現。
BN 分爲清除型及非清除型。前者應用各種方法清除胃內容物；後者用飢餓感或過度鍛鍊來消除多食的後果。若體重降到預期體重的85%以下，應屬於AN 的貪食清除型。
實驗室檢查：在嚴重的AN 患者中血液生化學變化明顯，BN 患者變化較小。
1.貧血、白細胞減少及骨髓有不同程度抑制。血纖維蛋白水平降低，低鉀血癥及血脂異常。部分AN 患者IgG，IgM 降低。
2.血管緊張素水平在血漿及腦脊液中均升高。血漿鋅、鈣降低，發中鋅、鈣正常。鐵結合力降低，但血清鐵正常。血清Amylase 升高，BN 比AN 患者更常見。
3.內分泌激素水平與功能試驗 在AN 及BN 患者中，也有1 個熱點的問題：
①需要證實下丘腦神經-垂體軸的功能如何；②在AN 及BN 人羣伴閉經者需證實有無各靶腺的原發性功能紊亂(表1) 。
AN 患者約有半數伴有繼發性閉經及發作性多食，隨着體重的快速下降，垂體對外源性LHRH 反應異常，下丘腦對氯米芬(clomiphene)試驗無反應。當體重增加時，上述反應常逆轉爲正常。用少量的LHRH 治療可以看到垂體的儲備功能。在AN 時下丘腦爲什麼表現LHRH 不足目前尚不清楚。
其他輔助檢查：
1.心電圖檢查 可見心率減慢、低電壓、Q-T 時間延長，ST 段非特異性改變，出現U 波及心律失常。
3.腦電圖檢查 有的AN 患者伴有癲癇發作，呈現異常腦電圖。隨着飲食正常後腦電圖異常可恢復正常。有人認爲是由於飢餓引起血中特異氨基酸減少，而這些氨基酸正是保持腦功能的必要神經遞質。另外，飢餓引起微量元素如鋅、銅、硒、鎂的不足，影響腦中酶、激素功能。缺鋅的症狀與AN 症狀極爲相似，也表現爲厭食，發音變粗，精神抑鬱等表現。
10 鑑別診斷
目前無相關資料。
11 治療方案
AN 與BN 的治療無特效的治療方法。目前，主要靠精神行爲治療與飲食治療，佐以藥物治療。
(2)調節好家庭關係，幫助建立與他人的良好關係。
(3)作好細微的心理工作，糾正患者對體重與進食的錯誤認識和頑固的偏見。
2.飲食治療 以良好的精神行爲治療爲基礎，進行合理的飲食治療會迅速獲得明顯效果。因爲沒有任何藥物比護理及飲食更重要。
(1)AN：兒童按正常體重生長曲線，成人用體重指數作爲治療指標。治療目標是每週體重增加225～1350g。治療開始時在維持體重所需要的基礎上，每天加2134J(510cal)熱量的食物。體重增長期每天每千克體重需要293～418J(70～100cal)熱量；體重維持期需要167～251J(40～60cal)熱量。另一方法是在維持標準體重所需要的熱量上加10%～20%。對嚴重營養不良及危及生命者可用鼻飼或靜脈營養方法。給病人液體食物可使之多進熱量。
(2)BN：BN 病人飲食調配應注意多變換食物種類。應以碳水化合物爲主，間斷喫些蔬菜和水果以延長進食時間，以適當脂肪食延後胃排空時間。BN 者應坐位進食，進熱食，不用手指抓食，做進餐記錄。
3.藥物治療 治療AN 的藥物主要針對患者對食物的焦慮，改善胃排空的功能及恢復下丘腦-垂體-性腺軸的功能。由於體重恢復後，抑鬱症常可改善，故應觀察一階段後再決定是否需要抗抑鬱藥物治療。
(1)抗精神抑鬱藥：氯丙嗪(chlorpromazine)：能阻斷中樞多巴胺受體的抗精神病藥，一般25～100mg/次，2～3 次/d。目前認爲，AN 的心理異常可能是中樞神經系統多巴胺活性增強的結果，服後對飲食的焦慮減輕。丙米嗪(imiprimine)：爲三環抗抑鬱藥，25～35mg/次，3 次/d。抑鬱症在AN 患者中相當普遍。部分AN 患者在恢復正常飲食後，仍有抑鬱症，應用丙米嗪後能防止AN 正常飲食後仍處在抑鬱狀態。勞拉西泮(lorazepam)：爲短效的苯二氮卓類，0.5～1mg/次或同類藥奧沙西泮(oxazepam)15mg 服用。此藥有抗焦慮，增強食慾的作用。
(2)促進胃腸運動藥：常用藥物有兩類：①多巴胺受體阻滯劑，如甲氧氯普胺；②膽鹼能製劑，如氯貝膽鹼。服用後促進胃排空，緩解餐後飽脹、胃部不適等症狀。
(3)鋅製劑(硫酸鋅)：鋅缺乏症與AN 的臨牀症狀相似，以硫酸鋅45～90mg/d治療8～16 個月後，部分患者月經來潮，獲得較好的效果。
(4)促性腺激素釋放激素(LHRH)：泵輸注，每90min 自動皮下注射12.5mg。經短期治療後食慾改善，體重增加，精神好轉，月經來潮。
(5)西布曲明。