2 註解
1979年我科首先開始採用舌骨下肌皮瓣爲舌癌根治術後舌缺損作立即重建舌的手術。1981年8月起我們又將此肌皮瓣推廣應用於口底、頰粘膜以及腮腺區惡性腫瘤根治術後缺損的立即修復。以後進一步改進皮瓣設計將其應用於癌腫根治術後引起的面頰部全層缺失與頰齶同時切除的大面積缺損。1985年3月再將其應用於硬齶、口咽及喉咽癌廣泛根治術後缺損的修復。至1989年12月底爲256例頭頸部惡性腫瘤根治術後缺損即時用舌骨下肌皮瓣修復，其中舌體癌112例、舌根癌21例、複發性扁桃體癌侵犯舌根與舌體1例，即爲各種半舌體或大於半舌體的舌缺損作修復共134例。以下僅就舌骨下肌皮瓣重建舌的問題進行討論。
4 命名
初期我們稱爲帶狀肌肌皮瓣。帶狀肌是外科學上的稱呼，不是真正解剖學的名稱，易被人誤解。1983年起我們改用舌肌下肌羣肌皮瓣。因爲此肌皮瓣包含了胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌上腹以及與其相的頸前皮膚。以後隨着屍體解剖研究及臨牀實踐，我們發現若將胸鎖乳突肌下2/3的胸骨頭部分包括在瓣內將更保證此肌皮瓣的存活率。因此1987年起改名爲舌骨下肌肌皮瓣，因爲所用肌肉已不再侷限於舌骨下肌羣，並且實際上也早就包括皮下相應一塊的頸闊肌。
5 動脈供應
主要供應來自甲狀腺上動脈，其次來自頸橫動脈。前者供應皮瓣的上2/3，後者供應下1/3；但兩者相互間有廣泛的毛細血管相通。故切斷結紮頸橫動脈不影響肌皮瓣血供。甲狀腺上動脈是通過其屬支胸鎖乳突肌支、環甲支、甲狀腺前支及頸闊肌支供應肌皮瓣的（圖1）。
（一）胸鎖乳突肌支 多數自甲狀腺上動脈分出，少數直接出自頸外動脈分出。發出後沿胸鎖乳突肌前緣內側下行，然後逐步分成向後細支成網狀包圍於該肌的淺深兩面與向前分支供應舌骨下肌羣（圖2）。
（二）環甲支及甲狀腺前支 是供應舌骨下肌羣的主要分支。它們與胸鎖乳突支的向前分支一起形成血管網分別包圍胸骨舌骨肌、胸肌甲狀肌及肩胛舌骨肌之淺深兩面，甲狀腺前支還供應甲狀腺。因此在胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌之間及胸骨甲狀肌與甲狀腺之間各有兩層血管網。這些血管網又廣泛相交通形成肌皮支供應肌肉及其表面組織。
（三）頸闊肌支 既供應頸闊肌又供應皮下血管網，多數直接來自甲狀腺上動脈，少數來自上述甲狀腺上動脈的屬支。發出後走向下偏後外，在肩胛舌骨肌上腹與胸鎖乳突肌交叉處穿出頸深筋膜淺層分支成網狀入頸闊肌供應該肌及其周圍皮膚。此支動脈走向較恆定。
（四）肌皮瓣之皮膚血供 兩側頸闊肌在大多數頸中部不會合，留有2cm左右之空隙，該處頸前皮膚直接與胸骨舌骨肌接觸，這兒常有後者的肌皮支或穿過該肌的直接皮膚支血管供應。胸鎖乳突肌胸骨頭下份覆蓋於胸骨舌骨肌外下角，因而此餐胸骨舌骨肌是通過胸鎖乳突肌及胸鎖乳突肌淺面的頸闊肌再與皮膚發生關係。其餘肌皮瓣的皮膚部分是通過頸闊肌與胸骨舌骨肌發生關係。故上述三支血管的保存是維持舌骨下肌皮瓣皮島血供的最大保證。
（五）甲狀腺上動脈起始點 一般都在舌骨水平。起點越高，越增加此肌皮瓣修復的高度。其起點主要決定於頸動脈分叉的高度。我們的病例中，分叉低於舌骨水平的約1%-2%，遇到此種情況時要設計肌皮瓣的下切緣低於鎖骨上緣。
6 靜脈迴流
（一）手術前 舌骨下肌皮瓣的靜脈有深淺兩套系統。皮膚、皮下組織包括頸闊肌是通過頸前頸外靜脈迴流入深部靜脈的。深的系統是肌肉部分，即舌骨下肌羣是通過甲狀腺上靜脈迴流入頸內靜脈。深淺兩套之間有交通支如：①頸前靜脈與環甲靜脈的交通支，它穿過胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌進入環甲靜脈。②頸前靜脈與甲狀腺上靜脈交通支，此交通支從內下向外上穿過舌骨下肌羣連接上述兩靜脈。③頸前靜脈與咽靜脈交通支。此交通支穿過舌骨下肌羣后在較高位置上進上咽靜脈。在新鮮屍體灌注標本中可看到它們比頸前、環甲、咽或甲狀腺上靜脈管徑細，平時可能半開放（圖3）。
（二）製成島狀肌皮瓣後 此時頸前靜脈上下兩端皆被結紮，它只有通過上述深淺靜脈交通支經甲狀腺上靜脈迴流入頸內靜脈。根據我們的病例觀察，當頸前靜脈上下兩端結紮後，該靜脈即呈現輕度至高度擴張。高度者可如成人小指粗，但不一定伴有皮瓣變色，常在一定時期後經過交通支的代償擴大而不再高度擴張。
（三）甲狀腺上靜脈的迴流 三種型式：①幹型。②共幹型。③攀型。共幹型中其他迴流入甲狀腺上靜脈的分支有與肌皮瓣靜脈迴流搶道現象，結紮這些分支有利皮瓣靜脈迴流。攀型中常要結紮低攀並切斷之，使有利於皮瓣蒂的提高。結紮低攀時要靠近頸內靜脈。
7 神經支配
（一）皮膚神經支配 來自第二、第三頸神經組成的頸皮神經，屬淺頸叢。製成肌皮瓣後必須切斷。
1、上根 來自第一頸神經，有時第二頸神經參加。沿頸內動脈頸總動脈深面下行然後貼進頸動脈鞘之前方下行。下行過程中先後在其內側分支供應甲狀舌骨肌，胸骨舌骨肌上半部、肩胛舌骨肌上腹以及胸骨甲狀肌上半部。
2、下根 來自第二頸神經，有時有第三頸神經參加，先沿頸內靜脈內或後側下行然後經過頸內靜脈淺面下行與上根下行部分會合成頸攀。第三頸神經的參加支在形成舌骨下肌皮瓣過程中常需切斷以利肌皮瓣向上遊離。
3、頸襻 頸襻有分支發出供應胸骨舌骨肌下半部，胸骨甲狀腺下半部及肩胛舌骨肌下腹。頸襻位置可高、可低。低者達鎖骨水平。此時其分支進入舌骨下肌羣的入肌點就很低。製作肌皮瓣時要避免誤傷（圖4）。
9 手術器械
與本章第一節同，有時可能要準備顯微外科器械。
10 術前準備
除按本章第一、二節術前準備要求外，應首先檢查提供舌骨下肌皮瓣的部位的情況，如有過去的手術疤痕，放療後遺症（皮膚萎縮、毛細血管擴張等），那就湧應用此瓣。若舌骨下有鬍鬚，最好亦不應用此瓣。東方人舌骨下長鬍須的很少見。
12 手術方法
12.1 皮瓣設計
１、方位 作半舌缺損修復時，舌骨下肌皮瓣應設計在患側，皮瓣內切緣應過中線1cm至對側，即超過半舌缺損內側緣1cm，這在修復半舌體缺損時更是關鍵。因爲修復半舌缺損時，皮瓣內上角，是縫於半舌缺損的內后角。作半舌體舌根切除時，此內后角接近皮瓣內上角，此時肌皮瓣血管蒂的旋轉基點到兩“角”的距離最近；隨着舌根切除量的減少，上述放置基點到舌缺損內后角的距離就逐漸增大；半舌體切除時，此基點至舌盲孔的距離最大，此增大的距離相當於上述基點至舌骨下肌皮瓣上切緣與頸中線相交點的距離加1cm，這是第一個原因。其次是由於頸前舌骨下中央常有2cm寬度無頸闊肌，此區皮膚有直接皮膚支供應，並且接近中線有頸前靜脈；過中線作皮瓣之內切緣有利於保存上述直接皮膚支、頸前靜脈以及頸前靜脈與深部靜脈的交通支（圖5）。全舌切除術後的舌缺損位於中央，佔據雙側，故修復全舌缺損的肌皮瓣設計在頸前中央，並可帶雙側血管蒂（圖6）。若全舌重建採用單側血管蒂時，亦宜參照上述半舌缺損修復的注意點，相應增加皮瓣血管蒂旋轉基點至皮瓣內上角的距離。若頸供區缺損需修復，則加用患側胸橫筋膜皮瓣（圖7）。
2、面積 皮瓣呈長方形。上緣在舌骨水平，下緣則根據舌缺損長度而定，一般設在鎖骨上緣水平。爲半舌缺損修復時寬度4-5.5cm就夠了；若爲全舌缺損作修復，並不一定要將寬度加倍，只要6-7cm就夠了，因爲患病輕的一側常能保留口底。修復舌體，長度有8cm夠了，修復舌體加舌根，10cm長度亦差不多了。
12.2 皮瓣製備
1、長島切緣 上及外切緣在合併頸清掃病例已先行切開。內及下切緣則根據聯合根治術後缺損情況作相應切開。
2、肌肉切緣
（1）外切緣：皮瓣中不需要包括胸鎖乳突肌時，在該肌前緣偏後一些切開淺部肌膜，然後將肌肉前緣向後拉開再切開其深面肌膜。此時可見胸鎖乳突肌支，保留其總干與向前分出供應舌骨下肌羣的分支，結紮切斷其向後供應胸鎖乳突肌的分支（圖8）。在肩胛舌骨骨交界處後方切斷肩胛舌骨肌。連同後者上腹一齊向皮瓣側清除，不管頸闊肌支能否見到，這樣做定能保存該支於皮瓣內的。若需保留胸鎖乳突肌，則在該肌兩個頭之間分開，將胸骨頭留於皮瓣側，此頭之肌體積較多。分至舌骨水平時再切斷胸骨頭份之胸鎖乳突肌，這樣可保證胸鎖乳突肌支及頸闊肌支這兩支甲狀腺上動脈的屬支不受損，因爲甲狀腺上動脈起始點在舌骨水平。這步驟一般在頸清掃術時完成。
（2）上切緣：如齊舌會厭奚作半舌或全舌切除，這時缺損接近舌骨，胸骨舌骨肌在舌骨之止點就不切斷。這既省略以後舌重建時的止點重建，又多了甲狀腺上動脈舌骨支的血供。在其他情況下上述肌肉應在舌骨處切斷，否則肌皮瓣的舌骨端無法移至舌缺損後方與舌根縫合。
（3）下切緣：齊胸骨切跡切，頸前靜脈殘端儘可能留得長些以備萬一需要與頸外或頸橫靜脈吻合，切胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌時亦要儘可能低此支防頸襻分支入肌點較低而被誤斷。
（4）內切緣：如同皮膚切緣，亦稍過中線切肌以防頸前靜與深靜脈之間交通支的損傷。
3、肌皮瓣之遊離
（1）深面分離：下切端皮膚與舌骨下肌羣下切端對縫數針作牽引，沿甲狀腺真包膜淺面分離。不要將甲狀腺下、中靜脈誤認爲皮瓣迴流靜脈，貼近這些靜脈淺面分離纔是正確的分離平面。達甲狀腺上極時，結紮切斷甲狀腺前後支，前支近中線切；將前支保留在胸骨甲狀肌側，然後將甲狀腺“脫帽”（圖9）。隨後切斷胸骨甲狀肌在甲狀軟骨的止點，注意不要誤傷喉上神經外支。此神經沿下咽縮肌外側下行在胸骨甲狀肌深面進入環甲肌，常有細小血管伴其下行。繼續向上分離時最好將甲狀舌骨肌淺面肌膜一起保存在皮瓣側，這樣可多增加血供。
（2）側面分離：沿頸內靜脈內前緣分離，在舌骨水平以下頸內靜脈之前的迴流靜脈皆可結紮，但應貼近頸內靜脈前緣切斷以保上文提到的頸前靜脈與頸內靜脈屬支的交通支之完整（圖10）。
（1）按上法肌皮瓣成島狀遊離後，在瓣之外上角可捫及甲狀腺上動脈之搏動，沿搏動在喉上神經淺面分離即可見到甲狀腺上動脈的起始點，完成神經血管蒂的索狀遊離。
（2）頸襻的保留在舌重建術中是重要的，它有利於舌功能的代償。因舌骨下肌羣是吞嚥輔助肌，病人術後自主或不自主的吞嚥，因頸襻的存在將引起此肌羣的運動，從而有利皮瓣的靜脈迴流。
（3）頸內靜脈之處理：保留頸內靜脈有利肌皮瓣的靜脈迴流。在無頸淋巴結轉移或雖有，但僅有1-2cm大小並無結外浸潤時，我們則保留頸內靜脈。否則我們則切除頸內靜脈或僅切除甲狀腺上靜脈迴流點以上一段顱側段頸內靜脈。頸內靜脈切除後，肌皮島的靜脈迴流恐主要從喉上靜脈迴流；若皮瓣迴流障礙，則可作頸前或甲狀腺上靜脈與頸外或頸橫靜脈端端吻合。
12.3 舌缺損的修復
不管是半舌還是全舌重建，舌骨下肌肌皮瓣都是順延向上向後，舌骨端縫於舌缺損後方重建舌根，胸骨端縫於舌缺損前方重建舌尖。爲了提高皮瓣存活率與儘可能多地補償舌功能，需注意幾個問題：
1、舌骨上肌羣的處理 一般都需在舌骨上作部分（單蒂）或雙側全部舌骨上肌羣（雙蒂時）切斷，以免血管神經蒂受壓。
2、重建胸骨舌骨肌起止點 舌根尚有殘留組織時，胸骨舌骨肌之舌骨斷端與舌根肌肉縫合，而其胸骨端則與胸骨甲狀肌起止點，爲了維持肌肉張力，可有助於防止肌肉廢用性萎縮。
3、舌尖重建 全舌體缺損時，新舌尖是用瓣的下切端皮膚左右對合縫成，縫近中央時則上下對合縫兩三針即成新舌尖及前口底。要求舌尖能接觸到門齒。半舌缺損時，瓣的內下角皮膚宜縫於前口底；然後根據皮瓣內側緣的長度決定讓健側舌尖內側肉面暴露或自行上下對縫，還是與皮瓣內側緣縫合。若長度不夠，則採用前法較好，否則健舌活動受限，影響語言功能。
4、喉懸吊術 全舌切除患者要考慮。主要決定於再造新舌之舌面能否接觸齶面爲度。作法是病側殘存的髁狀突鑽洞，用單絲尼龍線穿過此洞與甲狀軟骨外板拉攏打結使舌骨抬高到下頜骨水平支平面即可（圖11）。若兩側下頜皆保留則每側皆作甲狀軟骨與頦孔之間用單絲尼龍線拉攏使舌骨抬高。
12.4 頸供區的修復
1、直接縫合 舌骨下肌皮瓣寬度在4.5cm以下者行兩側頸瓣滑行可拉攏縫合。
2、胸三角皮瓣 頸部供區缺損大於4.5cm時病人又是女性可採用胸三角皮瓣修復。早期病例我們曾用此法，現已不用，因爲胸部還需植皮。
3、胸大肌肌皮瓣 頸供區缺損大於4.5cm的男性病人中我們採用此法，但1987年以後已較少採用，除非上述缺損寬度大於7cm不能胸橫筋膜皮瓣時。
4、胸橫筋膜皮瓣 1987年5月起我科開始應用，除非頸供區缺損不到3-4cm或病人頸部鬆弛很容易直接拉攏縫合，我們一律用此法，橫形設計在病側鎖骨水平，蒂在中線，寬約4.5-5cm，瓣長9-13cm，外側達胸大肌與三角肌相交處。上一橫切口相當於鎖骨上緣，即頸清掃的下切口。下橫切口與之平行。分離皮瓣時從外側開始向內鍘分離，一定要將胸大肌筋膜包括在皮瓣側，寧可傷及胸大肌而不傷上述筋膜，到達內側時要防止傷及胸廓內動脈穿支。一般蒂能分到中線的。筋膜皮瓣移轉後，在胸部切口周圍作皮瓣下游離，然後將其向鎖骨上緣拉，用中線縫合於鎖骨骨膜即可消失胸部供區創面（圖12）。
13 注意事項
1、何時舌骨下肌皮瓣的下切口 在確定甲狀腺上動脈起始點後再決定皮瓣下切口應做在什麼水平。術前若曾作過ct，可根據頸動脈分叉水平定位。合併頸清除的病例則宜在頸清除術完成找到甲狀腺上動脈起始點後再作皮瓣下切口，甲狀腺上動脈發自頸外動脈起始段或頸動脈分叉水平、頸動脈分叉的高度決定甲狀腺上動脈的高度。甲狀腺上動脈起始點，97％位於甲狀軟骨上緣與舌骨大角之間的水平以上，3%在此水平以下。起始點較高，越有利於舌修復。起始點低於甲狀軟骨上緣時，在雙側舌骨下肌皮瓣修復全舌缺損時尚可採用對側血管蒂而不降低下切口；但在作半舌再造時，那只有降低下切口的部位。甲狀腺上動脈起始點比甲狀軟骨上緣低1cm，那下切口要降低2cm。
2、何謂“甲狀腺脫帽”甲狀腺上動脈之甲狀腺前支在甲狀腺上極前緣行進時，分別向淺及深面分出各一組小分支；淺組穿過甲狀腺假包膜進入胸骨甲狀肌，深組穿過甲狀腺真包膜進入甲狀腺。因此需要在甲狀腺上極前緣切開甲狀腺真包膜，將深組小分地逐個斷扎，然後斷扎甲狀腺上動脈的甲狀腺後支，使甲狀腺脫離甲狀腺上動脈的血供又不傷及胸骨甲狀肌的血供，這就是所謂“甲狀腺脫帽”。
3、置備雙側肌皮瓣，特別是單蒂雙側舌骨下肌皮瓣時，要注意保存雙側甲狀腺上動脈的環甲支及甲狀腺前支的吻合弓。作一側舌骨下肌皮瓣深部遊離時，可從肌皮瓣下切端或內切端（遠離血管蒂的一側）開始。從內切端開始是在胸骨舌骨、胸骨甲狀肌起點段切斷與下切端縫合數針後，將該兩肌之止點從舌骨與甲狀軟骨處切斷，將肌皮瓣從內翻向血管蒂側。這樣做比較方便，因解剖平面較清楚，但要防止胸骨甲狀肌止點段的脫離。置備雙蒂雙側舌骨下肌皮瓣作深部遊離時，就必須自下端開始向上端遊離，分離至甲狀腺峽部上緣時，就可見到從兩側甲狀腺前支各分出的一個較固定的分支在頸中部形成吻合弓；斷扎其進入峽部的分支，保留此吻合弓再向上分離。至甲狀軟骨下緣，則可見到兩側環甲支在頸中部形成的吻合弓；斷扎其進入環甲肌的分支以及穿越環甲膜進入喉的喉支後，保留此吻合弓再向上分離，完成深面遊離。置備單蒂雙側舌骨下肌皮瓣時，可從下切端或無血管蒂一側開始作肌皮瓣的深面分離，但必須更注意保存上述兩個吻合弓以及無血管蒂一側甲狀腺上動靜脈分支間的吻合支。
4、頸內靜脈切除後對舌骨下肌皮瓣的影響 頸內靜脈因淋巴結轉移浸潤而必須全長切除後，同側舌骨下肌皮瓣可通過喉上靜脈迴流並仍可有70%成活希望，此時爲了提高其成活希望可作甲狀腺上靜脈或頸前靜脈與頸外或頸橫靜脈的端端吻合。而用對側血管蒂在技術上是行不通的。因對側血管蒂必須通過對側舌骨下肌皮瓣的血管才能保證同側舌骨下肌皮瓣的血供，所以在對側舌骨下肌皮瓣存在的情況下是無法僅僅用同側舌骨下肌皮瓣修復同側半舌缺損的。
14 術後處理
14.1 肌皮瓣血運障礙
一般發生在術後48h內。一旦發生應積極手術探查，採用保守療法失敗率很高。手術探查時，常可發現原因來自肌皮瓣靜脈迴流受阻。後者可分兩種情況：
1、血管蒂因受舌骨上肌羣的壓迫或遊離不充分形成血管蒂內靜脈受壓扭曲。沿頸內靜脈前緣上行找到血管蒂基部，探查血管蒂，切斷舌骨上肌羣或（及）充分鬆解蒂部靜脈即可換救肌皮瓣。
2、靜脈搶道所致。當頸內靜脈全長保留時，除舌骨下肌皮瓣的靜脈通過甲狀腺上靜脈迴流入頸內靜脈外，頭、面、口腔及咽部的靜脈亦通過甲狀腺上靜脈匯入點以上的頸內靜脈分支而匯入頸內靜脈。後者壓力大於甲狀腺上靜脈的迴流壓力時，肌皮瓣就要發生靜脈迴流困難，因此當蒂部靜脈無受壓扭曲時，可將頸內靜脈顱端以及其他與甲狀腺上靜脈搶道的靜脈結紮，此時可見甲狀腺上靜脈及僅供其迴流的頸內靜脈充盈度減少，手術目的達到，我們曾用此法挽救了4例舌骨下肌皮瓣。
14.2 肌皮瓣遠端外側血運障礙
肌皮瓣遠端外側的皮膚是通過胸鎖乳突肌胸骨起點段與胸骨舌骨肌相連聚的，若是因胸鎖乳突肌全部被切除而包圍此肌前緣和血管網未被保存後形成此種血運障礙，那往往不可避免地要導致該處皮膚壞死。
14.3 再造舌萎縮
那可以是頸襻未被保存、胸骨舌骨肌之起止點未被重建、肌張力不夠以及再造舌運動不夠所致。因此術後要鼓勵病人多說話、多吞嚥。一旦全舌再造病人的全舌萎縮較多，可佩戴中部適當加厚的上牙託以補償說話與吞嚥功能。