4 別名
radical maxillary sinusotomy;Caldwell-Luc operation;柯-陸二氏手術;考-路二氏手術;柯-陸氏手術;柯-陸手術;Caldwell-Luc手術;上頜竇柯-陸氏手術
8 適應症
上頜竇根治術適用於:
1.慢性上頜竇炎,長期有黃綠色臭膿或米湯樣稀膿,反覆穿刺沖洗無效者。
3.慢性上頜竇炎經保守治療仍有局部疼痛或壓痛者,多爲竇壁有骨炎或骨髓炎存在,應行上頜竇根治術。
5.上頜竇內疑有惡性腫瘤,應自上頜竇前壁鑿開,觀察竇內病變,取組織做活檢檢查。
6.牙源性上頜竇炎,已形成上頜竇牙槽瘻者。
7.上頜竇內有彈片等異物者(圖9.4.6.4-1,9.4.6.4-2)。
12 麻醉和體位
1.鼻腔內下鼻道、中鼻道、下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔表面敷以1%丁卡 因及腎上腺素棉片。
2.蝶齶神經節阻滯麻醉 取7號針頭,在手術側嚼肌前緣和顴骨下緣相交點,此時令病人張口閉口確定位置後,沿上頜竇後壁方向向上、後、內,與水平線呈40°角,進針至上頜骨粗隆外側面的後部骨壁繼續深入至進針4.5~5.0cm時爲止,此時針尖應已接近蝶齶神經節,抽吸注射器無血液時徐緩注入1%利多卡因3~4ml後,邊抽出針頭邊注射。一般5~10min即可達到麻醉效果(圖9.4.6.4-3)。
3.眶下神經阻滯麻醉 於正視時瞳孔下方眶下緣下約1.5cm處用針頭垂直刺入皮下浸潤1%利多卡因後,針頭轉向後上方與水平呈45°角,觸及骨壁後再向上推進即可進入眶下孔,徐徐注入麻藥約1.5ml,若注在眶下管內局部皮膚不會腫脹,病人可感同側上脣麻木(圖9.4.6.4-4)。
4.1%利多卡因5ml加5滴腎上腺素於脣齦交界處局部黏膜骨衣下呈扇形浸潤麻醉(圖9.4.6.4-5)。
6.病人取仰臥位。
13 手術方法
1.病人仰臥位,手術者站於術側,助手站於其對側。
2.局部消毒後,將一小紗布卷放在手術側上下磨牙間,讓患者輕輕咬住,以防止血液流向咽部。
3.切口 用拉鉤向上翻起上脣,距脣齦溝上約0.5cm處,自尖牙嵴至第二雙尖牙以圓頭刀片作長約2~2.5cm橫切口,刀刃應與粘膜面垂直、一刀連貫切開粘膜、骨膜,直達骨質(圖1)。爲防止損傷脣角,可先用棉片將刀片後部裹住,僅露出前端,這樣使用較爲安全。
圖1 脣齦溝切口
4.暴露前壁 以扁桃體剝離器沿骨壁向上、內、外方將骨膜連其上的軟組織和粘膜作全層剝離,向上接近眶下孔,向內達梨狀孔,內外距離約2.5cm。如骨膜未完全切開,張力較大,需用手術刀補切,而勿用剝離器強行離斷。從切口置入拉鉤向上牽拉(注意勿過度用力牽拉,以至損傷眶上神經、血管,引起出血或術後面頰部麻木、腫脹),充分暴露以尖牙窩爲中心的上頜竇前壁(圖2)。
圖2 暴露尖牙窩
5.鑿開前壁 用圓鑿在距梨狀孔外側0.3cm處按內、下、外、上的順序鑿開上頜竇前壁(圖3)。鑿子要銳利,錘擊時避免在骨面上跳動或滑動,或因用力過猛引起骨裂。也可以電鑽或手搖鑽鑽開前壁。在鑿去部分骨片、打開上頜竇後,即可用乳突咬骨鉗將骨孔向四周擴大,向內至上頜竇內側壁,向上勿傷眶下孔,向下勿傷尖牙根尖部(圖4)。骨孔直徑一般達1.5cm,但根據手術需要,其形狀和大小可作適當調整。在去除骨質遇到骨層間小動脈噴射性出血時,可用骨止血鉗壓迫,或局部填以骨蠟止血。
圖3 鑿開上頜竇前壁
圖4 用咬骨鉗擴大上頜竇前壁進口
6.清理竇腔 在鑿、咬前壁骨質時,往往連同去除粘膜,竇腔已開放。如粘膜仍完整,可予以切開,用吸引器吸去竇內膿血、分泌物等,觀察竇內病變性質及範圍,以決定下一步處理方針。如爲息肉、囊腫或出血壞死組織,可用中隔剝離器將其剝離後,用環形組織鉗取出(圖5);如竇腔粘膜僅爲充血、肥厚,表面尚光滑,則一般都應予以保留,因在手術改善引流,消除炎症後有可能恢復正常,不要輕易決定全部徹底刮除;如竇內充滿菜花樣新生物,估計惡性腫瘤可能較大,則取數塊活檢組織後,即可關閉術腔,待病理檢查明確診斷後再作處置;如粘膜病變嚴重,無法保留,則可用剝離器及刮匙細心剝離,徹底去除之。注意在剝離頂壁,即眼眶下壁粘膜時,用力勿過大,以免引起眶底骨折;剝離底壁時,不要颳得太深,以免牙齒根尖暴露而引起術後牙痛。在竇腔清理完畢後,用消毒生理鹽水沖洗術腔,再將幹紗條或浸以外用腎上腺素溶液紗條填入竇腔,置留片刻,使腔內乾淨,無活動出血,取出紗條後仔細檢查竇內各骨壁是否完整,有否病變組織殘留。如有,則去除之。
7.建立對孔 在上頜竇內側壁前下方,相當於下鼻道處骨質常有凸起,用弧形短圓鑿,按上、下、前的次序,鑿開骨壁,再向後輕輕撬起,折下約1.0cm直徑之薄骨片,再用咬骨鉗擴大此骨孔,使前緣平竇腔前壁,下緣平竇腔下壁,最後形成約1.0cm×(1.5~2)cm大小、邊緣光整的橢圓形骨孔(圖6)。此後,用彎頭血管鉗或鼻中隔剝離器插入下鼻道,將鼻腔外側粘膜頂向竇內,用尖頭刀片自竇內,沿骨孔邊緣,按前、後、上的次序將粘膜切開後,形成“∩”形粘膜瓣翻入竇底。
圖6 鑿除內側壁下部骨質,建立對孔
8.堵塞竇腔 如用碘仿紗條堵塞,自下鼻道送入紗條一端(可縛一道絲線作標記,去除時見絲線,則表示紗條已全部抽完)將粘膜瓣貼平後壓住,再用紗條將整個竇腔填滿,另一端經對孔留於下鼻道前端(圖7)。也可用乳膠製成的水囊(或氣囊)堵塞。水囊也自下鼻道的對孔道入,逐步注水(或空氣)使之脹大,壓住粘膜瓣,且充滿整個竇腔。水囊使用前應先檢查一下有無漏洞,在送入鼻腔時小心擦破,否則放置後發生漏水(氣),失去壓迫作用。如竇內粘膜損傷小或刮除徹底,出血少,亦可不作竇腔堵塞。
圖7 自下鼻道送入堵塞的紗條
9.縫合切口 間斷、連續或褥式均可,骨膜應連同縫合(圖8)。最後,取出塞於磨牙間的紗布卷。
圖8 縫合切口
14 術中注意要點
1.切口要夠大,如過小,術中需用力牽拉拉鉤,易導致術後面頰部淤血、腫脹。
2.剝離上頜竇頂部及後壁黏膜時操作應輕巧,以免穿破竇壁引起翼齶窩及眶內併發症。
3.在除去竇內病變黏膜時出血較多,應儘量快取,術者一手持吸引器,吸淨血液,看清病變組織同時將其清除。
4.上頜竇對孔應靠前靠底,利於分泌物引流。
15 術後處理
1.術後全身應用抗生素3~4d。
2.面頰部術後給以冰敷。如術後2~3d面頰部腫脹仍較重者,局部給以熱敷。
4.術後抽出紗條,取出氣囊後4~5d開始沖洗上頜竇,囑病人用手壓住面頰部脣齦傷口處,以免水自傷口漏出。
5.術後5~6d拆除傷口縫線,局部塗以3%甲紫。
16 述評
1.出血 可分爲原發與繼發性出血,原發性出血在手術後24h內發生,多爲手術時止血不徹底或有殘留黏膜,如下鼻道重行填塞或用止血劑仍無效時,應打開傷口,尋找出血點,除去殘留黏膜,重行填塞竇腔。術後6~7d出血爲繼發性出血,多爲未完全癒合的對孔黏膜創緣出血,可用凡士林紗條填於下鼻道對孔區,全身給以抗生素治療。
2.面頰部腫脹及血腫,多發生在術後2~3d內,面頰部腫有淤血青紫,一般經熱敷及抗生素治療,10d左右可吸收。個別病人軟組織內可有侷限性硬塊,需1個月左右始吸收。
3.上頜竇內遺留小紗布條可引起上頜竇內炎症,有惡臭味,沖洗時有帶黑色渣滓樣稀臭膿。如已確定爲異物則須打開上頜竇探查,取出異物後,全身應用抗生素數日,同時隔日沖洗上頜竇1次。
4.上頜竇手術時如有骨折可形成骨髓炎及死骨,竇腔沖洗物與異物存留者相同,應予以探查,取去死骨,並全身應用抗生素。
5.牙及上脣麻木感,多因手術時損傷眶下神經或上頜切牙神經末支所致。麻木感多爲暫時性,3~6個月可恢復。
6.脣齦切口形成瘻孔,手術切口發生局部感染,可能系遺留小碎骨片或紗條引起,或因上頜竇內分泌物不能自對孔或自然孔引流以致切口感染,應儘早找出病因,刮除瘻管周圍不健康肉芽組織,局部加壓包紮。如瘻孔長期不癒合,應考慮是否有牙槽骨炎存在,必要時可切開脣齦皺襞,詳細檢查,並刮除炎性骨質。術後如切口不癒合,形成瘻孔,則要考慮以下可能:
⑴局部感染。
⑵竇內異物(骨片、紗條、棉片等遺留物)。
⑶對孔引流欠暢。
⑷縫合對合不對。
⑸全身狀況欠佳。應尋找原因,採取針對性措施加以解決。瘻口可加以搔刮或再縫合。