2 概述
根據國內資料，耳鼻咽喉部腫瘤統計分析，上頜竇惡性腫瘤佔鼻部惡性腫瘤的40.3％，佔全身惡性腫瘤的1.2％。Lewis等（1972）分析鼻腔及鼻竇癌772例，約30％發生於鼻腔，70％發生於鼻竇，其中以發生於上頜竇者最多，佔58％。本病多見於50歲以上，男女發病比爲2∶1。
3 診斷
上頜竇惡性腫瘤早期因無何症狀和體徵而難以確診，至晚期待各種症狀明顯時，診斷多無困難。近年來由於高分辨率的CT及MRI影象檢查逐漸普及和多視角的鼻竇鏡臨牀應用，對早期發現鼻竇腫瘤已成爲可能。凡中鼻道發現腫物和景象提供竇內佔位病變，都應儘早取活組織進行病理檢查。爲了正確認識上頜竇惡性腫瘤的生物學特徵，以便於定位診斷、選擇術式及估計預後，現介紹幾種上頜竇癌定位方法及分級。
1.Ohngren法 自內眥和下頜角之間作假想斜面，再於瞳孔處作假想垂直面，將上頜竇分爲4個象限。前內象限生長的腫瘤易侵入篩竇，而產生鼻部症狀和內眥部腫脹。後外象限腫瘤晚期易破壞後壁，侵入翼上頜窩和翼齶窩，也可進一步破壞翼齶窩頂，或進入顳下窩而累及顱中窩，病人可出現張口困難、顳部隆起、頭痛和耳痛等症狀。位於下部者，最早可出現牙部症狀，如牙齦腫脹、牙齒鬆動脫落等。
2.Sebileau法 自鼻中甲下緣作一假想水平面，將上頜竇分成上下兩部分。上部分腫瘤易侵入篩竇或眼眶，引起鼻部和眼部症狀。也可進一步侵犯顱底。發生於下部者預後較發生於上部者爲好。
3.Lederman法 自眶底和上頜竇底作二橫線，另從兩側眶內壁經鼻腔底作兩垂直線，即將上頜部劃分爲上、中、下部。垂直線爲篩竇、鼻腔與上面頜竇的分界線。鼻中隔自然分隔兩側的篩竇及鼻腔。此分法主要優點是基本概括了全上頜部。上、中、下三部包括的解剖結構如下：
（1）上區 篩竇、額竇、蝶竇（未侵及鼻咽部）、鼻腔嗅區（即中鼻甲以上部分）。
（2）中區 外側爲上頜竇，內側鼻竇的呼吸部，鼻前庭及鼻腔外側壁（包括下鼻甲）。
（3）下區 上頜竇底，鼻前庭，腫瘤同時侵犯上頜竇及硬齶，鼻腔底及硬齶，牙源性腫瘤。
上頜竇惡性腫瘤的TNM分期如下：
Ⅰ期 T1N0M0；
Ⅱ期 T2N0M0；
Ⅲ期 T1、2N1M0；T3N0M0已有淋巴結轉移，或可疑淋巴結轉移。
Ⅳ期 T4N0M0，T4N1M0，T1、2、3N2M0、1。淋巴結轉移固定，或有遠處器官轉移。坂井等（1976）對上頜竇癌作如下分期：
Ⅰ期 T1～2N0M0。
Ⅱ期 T3N0M0。
Ⅲ期 T4N0M0；T1～4N1M0。
Ⅳ期 T1～4N2～3M0；T1～4N0～2M1。
上頜竇惡性腫瘤的定位與分級，是醫生對本病進行全身與局部動態觀察之後，就診斷、治療及判斷預後等，而制訂出來的標準，可用以規範醫生的診斷和治療行爲。
4 治療措施
上頜竇惡性腫瘤，目前仍採用以手術切除爲主，同時輔以放療或化療的綜合治療方針。
（一）放療 多主張與手術切除聯合應用。但術前或術後應用，各家尚未完全統一。術前適量放療有使腫瘤體積縮小和減少淋巴轉移的作用，因放射治療能使腫瘤血供不足及組織中氧張力低下，故可減少腫瘤對放射線的敏感性。手術後放療，對於術後安全緣殘留的活躍細胞及手術難以達到並已轉移的淋巴管和淋巴結，有補充治療作用。對晚期腫瘤病人，已失去手術機會者，放療可以延長其生命。
（二）手術療法 術式選擇應根據病變原發部位及侵犯範圍而定。
1.上頜骨部分截除術 適用於上頜竇惡性腫瘤只限於上頜竇底部或牙槽突、硬齶早期惡性腫瘤等。
於患側牙齦做長切口，切開粘膜及骨膜，在患側中切牙內側切開硬齶部軟組織，至軟硬齶交界處爲止，然後向外側延長切口達第三磨牙，並與上頜竇前壁之切口相連。在上述切口範圍內，用骨鑿或鋸切除包括牙部之上頜骨之硬齶，這樣使上頜竇與鼻腔充分暴露，最後去除上頜竇之鼻側壁，使上頜竇腔與鼻腔相通。切除腫瘤後的創腔用碘仿紗條填塞，術後4～6天抽出，並安裝術前準備好的假牙託，以閉合創口，使病人恢復咀嚼、發音，避免軟組織收縮而發生的畸型。
2.上頜骨切除術 上頜骨切除術是耳鼻咽喉科醫生處理以上頜竇爲主的惡性腫瘤常用的手術。近年來隨着外科技術的發展，其基本術式有較大變通。
上頜骨切除術通常採用Weber-Fergusson切口。這裏主要介紹改良的Dieffenbach-Weber-Fergusson切口（圖1、2）。該切口有以下優點：①易接近面頰部軟組織和於直視下掀起面頰部皮瓣；②可直接觀察面頰部皮瓣；③可直接觀察面頰軟組織及皮瓣是否受腫瘤浸潤及浸潤範圍；④可根據需要將鼻側切口向上伸延至眉弓，也可將眶下緣切口向外延至顳部；⑤在鼻脣溝上做“W”形切口，可預防由於切口收縮而致的上脣向上前移位畸形，並可避免明顯的線形瘢痕形成。
圖1 上頜骨切除術之切口
圖2 向兩側掀起皮瓣
爲使切口準確、整齊，術前應在皮膚上用龍膽紫畫線。爲減少出血，可沿切口及面頰部用0.5%～1% lidocain（加適量1∶1000副腎素）浸潤麻醉。結紮切口處動脈。切口包括鼻側緣、上脣、脣齦溝、內眥、下瞼等。內眥部切口要避免損傷內眥韌帶。下瞼切口應距瞼緣2～3cm呈弧形水平切開達外眥部下方，切開皮膚、皮下組織，並對準眶下緣，直達骨膜。切口儘可能與眼輪匝肌纖維走向一致。在分離眶下緣骨膜時，要注意避免穿透骨膜而進入眶內。眶下神經與血管應予結紮切斷。如能保留眶下壁的上頜骨切除，下瞼切口可改爲下瞪結膜囊內切口，即與下瞼緣平行，由內眥切至外眥，術後用細絲線縫合，下瞼無瘢痕，有美容作用。經眶下骨膜放一牽開器，使眼球輕輕上抬，找到鼻淚管並予橫斷，根據腫瘤累及範圍，從淚囊窩將淚管殘留部分上提或一併切除。沿紙樣板向後分離，用雙極電凝阻斷篩前後動脈（圖3、4）。完成上述軟組織切開後，將面頰部皮瓣翻向外側，並用鹽水紗布保護好。這時整個上頜骨之前部、後外側、眶下緣、上頜骨額突、齒槽突、顴骨、梨狀孔緣及鼻腔側壁緣，均暴露於手術野之內。用剝離子分離梨狀孔及鼻腔側壁粘膜，使骨壁與粘膜充分分離。自兩側中切牙之間，沿硬齶中線向後切開硬齶的粘骨膜，直達硬齶後緣，然後刀刃向外與上方切口垂直，沿硬齶後緣，全層切開同側軟、硬齶交界處，直達第二磨牙後緣，與脣齦溝切口末端會合，將切開之粘骨膜瓣向兩側分離，同時拔除患側中切牙，從中線劈開硬齶骨，切斷鼻腔外側壁，眶下骨膜充分分離後，先找到眶下裂前端，然後從上頜骨顴突和顴骨下緣遊離附着的軟組織，從眶下裂前端穿入鋼絲鋸或骨剪，切斷顴骨。以手指摸清第三磨牙後方的上頜結節，用大平鑿或骨剪切斷上頜結節與蝶骨翼突之間的聯繫（圖5、6）。這時整個上頜骨已基本鬆解，用持骨鉗咬住上頜骨體部並向各方向搖動，如仍有部分未切斷，可用剪刀補充切斷之，將之頜骨連同腫瘤一併取出。如有頜內動脈出血，應予結紮。創腔以熱鹽水紗布填塞壓迫5分鐘，取出後檢查創腔有無出血、殘存腫瘤及安全緣是否足夠。創腔可用帶有抗生素的凡士林油紗條或碘仿紗條填塞，切口分兩層縫合，加壓包括（圖7）。
圖3 分離出上頜骨上壁
圖4 電凝篩前篩後動脈
圖5 鑿斷上頜結節與翼突間的聯結
圖6 中線劈開硬齶
圖7 縫合切口
上頜骨切除術的某些問題仍有爭論：①關於創腔植皮問題：主張植皮者認爲植皮可以加速創面上皮化，避免長期滲出、結痂和肉芽組織增生。不植皮也可自行上皮化而達到上述目的，但需要的時間較長，故多數學者認爲植皮利大於弊。②關於硬齶缺損的處理：單純硬齶骨受累者，切除硬齶骨後可保留硬齶粘骨膜，如硬齶骨粘膜也同時受侵，則全切除術後可用鼻中隔移位修復其缺損。傳統的方法是安裝牙託，以保證病人術後正常進食和語言交流。③眶下壁缺損修復：上頜竇惡性腫瘤累及眶下壁骨切除術後，如筋膜囊完整，可不必重建，或轉移鼻中隔予以重建。眶下壁部分缺損，可用自體骨或人工材料重建，以防眶內容疝入創腔造成眼球移位。④眶內容物剜除：主要適用於腫瘤已穿破眶筋膜囊或累及球后造成失明的病人。眶內容全切除後，如能保留結膜囊，重建眶底，仍可安裝義眼，否則可用帶蒂肌皮瓣修復眶內缺損。⑤牙槽突切除：上頜竇癌累及整個牙槽突骨者較少，故目前主張上頜竇底有腫瘤浸潤者，仍可作保留部分牙槽突的上頜骨切除術。
3.根治性上頜骨切除術 根治性上頜骨切除術（Radical maxillectomy）適用於上頜骨惡性腫瘤已廣泛侵及翼齶窩、翼頜間隙、顳下窩或顱底者。
手術步驟基本與上頜骨切除術相同。但應根據腫瘤侵犯範圍作以下變通：
（1）切口 按Dieffenbach-Weber-Fergusson切口向外或向上適當伸延。
（2）將面頰皮瓣向外下翻轉，以更大範圍暴露上頜骨前壁、梨狀孔、鼻腔側壁、上頜骨額突、鼻骨、眶下緣外側、頰肌、咬肌、下頜關節、腮腺前段、下頜骨升支的一部分、額及顳肌下部。
（3）暴露下頜骨升支，自顴弓下緣切斷啼肌附着處，並將咬肌向下翻轉。自顴弓上切斷顳肌，將顳肌向上翻轉，切斷顳下頜韌帶及下頜關節囊，使下頜關節脫位，遊離下頜關節突，切斷附着其上的翼外肌，自顴弓中段截斷，這樣可爲進一步切除顳下窩及翼齶窩之腫瘤提供良好視野。
（4）切斷下頜骨升支分離下頜骨升支內側區附着的軟組織，充分止血後，用鋼絲鋸將升支從頸部下方鋸斷，取下或向前翻轉，這時顳下窩、口腔外側區、眶下裂、蝶骨、翼突外板的外側區及上頜骨後外壁，均得到良好顯示。如翼外肌已有腫瘤侵及，可將其從翼內肌上分離下來並予切除。如翼齶窩已有腫瘤生長，應連同翼突一併切除。但因其間有翼叢等較豐富血供，應注意止血。頸外及頜內動脈結紮有助於術中減少出血和腫瘤切除。
（5）移除眶底，根據眶底受累程度，可作全眶底或部分眶底切除術，術後缺損處理方法同前述。
（6）完整切除顴骨、眶下壁、鼻腔外側壁、硬齶、上頜結節及蝶骨翼突的聯繫，連同竇內或鼻腔腫瘤整塊切除。對切除之骨斷端，可用骨銼予以磨平，以減少因骨刺刺激造成病人術後不適或頭痛。根治性上頜骨切除後，常導致面部塌陷畸形，其矯正手術可一期或二期完成。
6 臨牀表現
上頜竇惡性腫瘤因其腔隙較大，原發部位不同，故早期可無症狀，多於檢查中發現。待腫瘤逐漸長大，影響周圍組織結構和功能時，可產生相應的症狀和體徵。如向鼻腔發展，則有鼻塞，流粘膿鼻涕帶血和有臭味。鼻腔檢查，可見鼻腔外側壁內移至鼻腔狹窄。有時中鼻道或鼻腔有腫物，這是活檢明確病理診斷的有利時機。腫瘤侵及鼻淚管，可出現淚溢現象。累及上頜竇前壁，則有面頰腫脹、畸形和麪麻疼痛。腫瘤向底部浸潤，患者常出現牙痛、牙齦腫脹、牙齒鬆動脫落及硬齶呈半圓形隆起等，此時易誤診爲牙病，經拔牙治療後其症狀反而加重。腫瘤亦可向上頜竇後壁發展，侵及翼齶窩，引起張口困難。若腫瘤破壞眶下壁或進入眶內，可出現眼球移位及視力障礙等。腫瘤晚期可經篩竇、眼眶侵入顱前竇，可經翼上頜窩、翼齶窩，進而破壞翼齶窩頂，或累及顳下窩，進入顱中窩。凡臨牀內眥部出現包塊、張口困難、頸部隆起、頑固性頭痛、耳痛等症狀，均提示有顱底或顱內轉移可能。上頜竇惡性腫瘤，約1/2有淋巴結轉移。