6 症狀體徵
大多數亞急性和慢性感染的病人起病隱襲，呈進行性發展，急性期以急性或亞急性起病者，大多數2 周內症狀達到高峯。主要是腦部受損徵象，一般具有瀰漫性腦損害的症狀及體徵，有的病例可有局竈性病變的臨牀表現。智能障礙明顯且進展爲癡呆。
1.前驅症狀 部分病例在發病前，有上呼吸道感染或消化道症狀，如頭痛、微熱或中度發熱，部分病例體溫正常。還可有噁心、嘔吐、腹瀉等。
2.精神障礙 出現率可達81%。出現在病期的各個時期，甚至於構成本病的主要臨牀症狀。以精神障礙起病的，往往與疾病高峯時的表現基本相似而程度較輕。以精神障礙爲首發症狀者，常被誤診爲精神病，因此正確識別腦炎的症狀實爲必要。
(1)意識障礙：最多見，國內報道達90%。有的爲首發症狀，也可出現在其他精神症狀之後。部分病例的意識始終是清晰的。意識障礙以嗜睡、朦朧、混濁、譫妄、錯亂狀態較多，隨着病情的加重，可有昏迷。意識障礙在早期多呈波動性，一天之中時輕時重，病情加重時，意識障礙加深並呈持續性。
(2)精神分裂樣症狀：自言自語、聯想障礙、情緒不穩、傷人毀物等精神運動性興奮。有些病人精神活動減退，情感淡漠、反應遲鈍、懶散、言語及活動減少甚至緘默不語、拒食，還可有重複及刻板言語、違拗等，呈亞木僵或木僵狀態，其中有的經過1～2 天運動興奮進入木僵。有的則以木僵狀態起病，後來發展成運動性興奮，類似精神分裂症緊張型。而言語運動興奮又類似精神分裂症青春型。有的幻覺妄想狀態，幻覺以幻聽爲主，個別病人內容固定、持久，甚至可遷延很久。還可有不固定的關係妄想、被害妄想、疑病妄想等類似精神分裂症妄想型。個別病例的亞木僵、木僵狀態呈週期性發作。
(3)智能障礙：輕度記憶障礙、注意力渙散、錯構、虛構、甚至嚴重的癡呆狀態。部分病例記憶障礙非常突出，而且遷延較久，近記憶和機械記憶受累尤重。有人認爲記憶障礙爲單純皰疹腦炎的特徵之一。
3.軀體及神經系統症狀及體徵 神經系統症狀可與前驅症狀同時發生或間隔數天，或緊接着前驅症狀出現。腦神經損害可見中樞性面癱，視盤水腫，以及其他腦神經損害的症狀。運動功能障礙中，約有半數病人以癲癇發作起病，其中以大發作最多見，其次爲局竈性發作和肌痙攣發作。有的病人可有多種類型發作，發生率爲27%～86%。癱瘓以偏癱最多見。肌張力改變的發生率達40%～70%，多爲錐體外系的，肌張力增高有易變的特點，時隱時現，時而上肢，時而下肢。腱反射亢進，少數爲減弱。病理反射的檢出率達50%～80%，多爲雙側性，部分病人掌頦反射和吸吮反射陽性。在疾病進展期，常出現不隨意運動。腦膜刺激徵約佔30%～60%，大多數屬於輕度或中度，病人表現頸部稍有抵抗或凱爾尼格徵陽性。
自主神經功能障礙，出汗增多是本病特徵性表現之一。病人經常汗如雨下，即使在寒冬也大汗淋漓。多汗約佔20%左右，有的報道高達86%。出汗增加提示下丘腦受損，而且病情較重。其他有唾液分泌增多、顏面潮紅、顏面油脂增多。國內報道大小便失禁較突出，尤以尿失禁更爲常見，佔30%～89%，且爲早期症狀之一。臨牀上尿失禁常提示是病毒感染伴發的腦炎實質受損徵象。有些病人由於意識障礙而不能控制大小便，但有些病人意識清晰，依然出現小便失禁，這屬於排尿功能障礙。故推論其病變可能影響了旁中央小葉。少數可表現爲尿瀦留。兒童病例亦爲散發，無明顯季節性。病前1～2 周，可有上呼吸道感染和消化道症狀。以昏迷、抽搐突然起病者多見。主要症狀爲意識障礙、抽搐、癲癇、尿失禁、多汗、腦顱神經損害、肢體癱瘓、不自主運動、共濟失調、病理反射陽性、腦膜刺激徵陽性。有報道兒童病毒性腦炎時，全腦損害症狀如意識障礙、抽搐或癲癇，陽性病理反射及腦膜刺激徵等甚爲突出。
急性單純皰疹病毒腦炎(HSE)是一種最常見的散發的急性致死性腦炎，據報道可佔病毒性腦炎的10%，而且在壞死性腦炎中佔20%～75%，被認爲是重症病毒性腦炎的主要原因。單純皰疹病毒腦炎分爲Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅱ型多由生殖器黏膜感染，以嬰兒多見，引起皮膚皰疹和腦炎。Ⅰ型則從口腔黏膜感染，通過嗅神經和叄叉神經進入腦內，病變以顳葉和額葉爲重，此型以成人爲多。
7 疾病病因
隨着病毒學和免疫學技術的進展，證實散發性(病毒性)腦炎是由顱內病毒感染所致疾病。是病毒直接侵入引起腦組織的炎性變化，導致免疫性脫髓鞘變化。也可以因免疫機制障礙(可由病毒感染所誘發或外因作用於敏感的個體)而發病，但確切的發病機制尚待進一步探討。
國內多數研究者認爲，這種免疫障礙是由病毒感染所誘發，外因作用於敏感的個體即可引起免疫障礙而發病，但確切的發病機制尚待進一步探討。也有研究者認爲，免疫障礙的誘因可能不僅限於病毒感染。國內某些單位均發現一些發病於服用驅蟲淨之後的腦炎病例。驅蟲淨含有可改變免疫反應的左旋咪唑，因此推測藥物系促發因素，通過改變機體免疫狀態引起過敏反應性腦炎。
腦組織肉眼檢查可見受損的腦膜和腦實質有瀰漫性或局竈性病變，腦組織水腫。腦回增寬、腦溝變窄。在侷限性病變的相應部位有腦白質水腫，嚴重時可見壞死，壞死組織呈蜂窩狀，有時周圍有點狀出血。
顯微鏡檢查，在原發性散發性(病毒性)腦炎，由於神經細胞是病毒寄生和損害的主要對象，可以見到神經細胞變性、被吞噬、消失和包涵體的出現。膠質細胞增生。脫髓鞘和軟化竈形成，膠質細胞內可有包涵體。在過敏反應性脫髓鞘腦炎，可見明顯的髓鞘脫失，而神經軸突、神經節細胞、膠質細胞等相對地完整或改變輕微。髓鞘脫失病竈散在於腦和脊髓的白質，特別是小靜脈周圍或腦室周圍。
8 病理生理
散發性(病毒性)腦炎的發病機制的探討，主要涉及病毒學檢查及免疫學研究兩個方面。
病毒學檢查包括病毒分離，免疫熒光及血清學檢查。在患者的血、腦脊液及腦組織中分離出腺病毒，及尚待鑑定的DNA 及RNA 病毒。
免疫學研究中，血及腦脊液免疫球蛋白的檢查表明，IgG 含量均高於正常值而與吉蘭－巴雷綜合徵及Devie 病一致。四川醫學院測定腦脊液免疫球蛋白，患者組IgG 平均5.27±1.76 高於對照組，有顯着性。南京醫學院在腦脊液細胞學檢查及淋巴細胞亞羣的研究中，發現腦脊液有免疫活性細胞，包括漿細胞、轉化型淋巴細胞及激活性單核細胞。患者的T 細胞比對照組高，B 細胞低於對照組，而D 細胞無明顯差異。故認爲患者的中樞神經系統存在着以T 細胞爲主，又有體液免疫參與的免疫反應，近似於多發性硬化等脫髓鞘病的腦脊液所見。
9 診斷檢查
診斷：
1.急性或亞急性起病，病前1～2 周有感染症狀或明確的病前感染史，如有呼吸道或胃腸道感染史。
2.在運動興奮或運動抑制的同時，伴有不同程度的意識障礙，可隨疾病的進展而逐漸加深。
3.不同病期的精神症狀及神經系統體徵，特別是肌張力增高等錐體外系體徵及多汗、小便失禁。臨牀上顯示似病毒感染所致腦炎實質受損徵象。
4.腦脊液壓力及白細胞和蛋白質輕度升高或正常。但查不到細菌(包括結核桿菌等)感染的證據。
5.EEG 有瀰漫性異常(有些可局竈化)。
6.血清抗體滴度IgG 明顯增高(特別是恢復期比急性期高4 倍以上)。
部分以精神障礙爲首發或主要症狀的病毒性腦炎，其神經系統體徵，如錐體束徵或腱反射的改變，大多在精神症狀之後出現，而且不一定恆定存在，體徵的部位及性質亦可改變，因此，必須反覆仔細地檢查才能確定。有些病例在整個病程中始終都以精神症狀爲主，沒有意識障礙及神經系統體徵，確診主要在於對器質性精神症狀的重視。因此，本病的診斷應全面考慮，綜合分析。早期不能確診者，應進行隨診觀察，以免延誤治療。
單純皰疹腦炎是一種最常見的病毒性腦炎，發病年齡多在30 歲以上，以秋季發生多見，在早期即出現明顯的精神異常者極爲多見，這與其多累及額葉、顳葉有關。出現意識障礙的亦明顯多且症狀嚴重，出現肢體癱瘓的也相對地多。腦脊液中細胞、蛋白增多相當明顯，有的可見紅細胞。腦電圖多見廣泛性異常、可能與意識障礙嚴重有關。頭部CT 異常亦多見，主要爲額顳葉低密度區，少數低密度區內有點片狀高密度影，是腦實質壞死出血的表現。進行診斷時應綜合分析、全面考慮，如果早期一時不能確診，應進行隨診觀察。
實驗室檢查：
1.外周血白細胞總數正常或輕度增高，中白細胞中性粒細胞增多。血沉正常或輕度加快。
2.腦脊液常規檢查，腦脊液壓力增高，白細胞和(或)蛋白質輕度增高，糖、氯化物正常。但正常者亦不少見。在此基礎上出現免疫活性細胞爲主的細胞反應，主要爲淋巴細胞反應，少數爲轉化型淋巴細胞反應、單核樣細胞反應及單核吞噬細胞反應。急性期多以前3 種爲主，恢復期以單核樣反應爲主。急性期細胞學異常可超過90%。半數病例可蛋白增加，糖及氯化物正常。個別病例糖含量增高。偶見麻痹型膠樣金曲線。
3.國內報道用捕捉抗體法(ELISA)檢測腦脊液及血中的IgM 及IgG 抗體早期診斷單純皰疹性腦炎。在生理情況下，IgM 抗體不能通過血腦屏障，腦脊液中查到病毒特異性IgM 抗體，提示神經系統有病毒感染後的抗體應答反應。方法本身只需要單份血清和腦脊液，1 天即可出結果。在單純皰疹腦炎時可在神經系統症狀出現的第2 天獲陽性。單純皰疹腦炎Ⅰ型在發病2～12 天內都可查到IgM，從腦脊液中查出IgM 抗體可達7%左右。還可由一份血清和腦脊液中檢測出IgG 抗體。
其他輔助檢查：
1.腦電圖檢查 腦電圖多呈瀰漫性改變或在此基礎上出現局竈性改變，且隨臨牀症狀好轉而恢復正常。
各地報道本病的EEG 異常者達85%～96%。青島醫學院報道160 例均爲異常EEG。主要爲瀰漫性高波幅慢波，可在瀰漫性異常的背景上有侷限性改變加重。有時出現棘波、尖波或棘－慢波複合及週期性複合波等。多數爲持續性輕重不同的異常，也有陣發性，散發性和節律性的。這些改變與其他病毒引起的腦炎一樣，並無特異性。一般在急性期EEG 異常程度輕，隨着疾病的進展，EEG 的異常程度亦逐漸加重，在疾病高峯期異常程度最高，隨着疾病的恢復，EEG 也逐漸恢復正常，也有的恢復稍慢於臨牀。
以精神異常爲主要症狀的病毒性腦炎，其EEG 與一般病毒性腦炎基本變化相同。輕者絕大多數爲瀰漫性低～中波幅θ及δ 波。少數病例有高波幅尖波發放或局竈性高波幅δ 波。
有癲癇發作的病毒性腦炎，EEG 中約82.4%爲瀰漫性異常。少數爲高波幅尖波發放。腦炎後遺癲癇者中5.8%EEG 有陣發性放電。急性期後如EEG 仍不正常且有陣發性放電者，預示病人將有癲癇發作。
有的文獻強調腦瘤型腦炎，EEG 侷限性異常多見，但多數報道爲瀰漫性異常的背景上，有局竈性中～高波幅θ波或δ波。
有的研究者提出慢波的數量增多，週期延長和振幅變大與意識混濁程度成平行關係，但也有不同的見解。有時慢波比意識障礙先出現，但有時相反。病毒性腦炎的EEG 沒有特異性，不能據此確定腦炎的診斷，必須結合臨牀和其他檢查纔有輔助診斷意義。疾病早期在出現神經系統陽性體徵之前，容易誤診爲功能性精神病。但是疾病早期出現的EEG 異常，反映腦部有瀰漫性損害，故EEG 是鑑別診斷的重要依據之一。
2.腦超聲波檢查 急性期發生一側較重的腦水腫，可見中線移位。
3.頭顱CT 檢查 已有較多的報道，頭部CT 檢查在脫髓鞘腦炎的診斷上有一定的價值，可見低密度區，可發現腦水腫、佔位性病變或液化竈。
10 鑑別診斷
首先需與功能性精神病鑑別，有報道急性病毒性腦炎所致精神障礙誤診爲功能性精神病者約佔23%，而以精神症狀爲首發者其門診誤診率高達77%。
1.疾病早期 由於言語運動興奮，如興奮躁動、傷人毀物、吵鬧不安、自語、自笑，且有性興奮色彩，易誤診爲青春型精神分裂症。但記憶力、理解力、計算力和判斷力下降，反映出腦器質性損害。由於言語運動性抑制，如少食不食、少語少動，呈木僵或亞木僵狀態，易誤診爲緊張型精神分裂症或反應性精神病，但可出現大小便失禁、多汗和意識障礙，且神經系統體徵亦出現較早。有感知覺和思維障礙，如幻視、幻聽、視物變形、牽連觀念、猜疑，易誤診爲精神分裂症妄想型，但有輕度的意識障礙。有一定的精神因素，表現失眠、胸悶、氣憋易誤診爲癔症，但精神因素解除以後，症狀並無好轉，故可與癔症區別。
2.在疾病中期 主要爲不同程度的意識障礙，意識障礙出現的同時可有發熱，這較易與功能性精神病相鑑別。意識障礙先有興奮躁動，逐漸進入嗜睡、淺昏迷、昏迷或譫妄狀態。意識障礙出現的同時，常開始出現發熱，應與其他感染性精神病及其他腦器質性疾病相鑑別。
3.急性感染中毒性腦病可急性或亞急性地出現精神症狀。但均有明顯的軀體感染，在體格檢查和細菌免疫學檢查中，能發現感染的各種陽性所見，意識障礙以譫妄狀態更爲多見，精神症狀往往出現在感染之後，而且常隨軀體病的變化而改變。
有腦膜刺激症狀時，應與各類腦膜炎相鑑別，如化膿性、結核性。化膿性、結核性腦膜炎的腦脊液有明顯的特異性改變，可在腦脊液中查到相應的細菌或結核桿菌。
原發性病毒性腦炎的感染症狀，發熱及腦脊液的異常，相對地比脫髓鞘腦炎時多見，皮質類固醇的治療效果較好及視覺誘發電位變化，可作爲脫髓鞘腦炎的診斷參考。病毒分離、血清及腦脊液的免疫抗體、病理檢查，更有利於確診。
11 治療方案
本組疾病經積極治療一般預後較好。重型病例的病死率爲22.4%～60%。一部分存活者遺留輕重不等的神經損害體徵或高級精神活動障礙，複發率約爲10%。治療以病因治療爲主，同時採用減輕組織病理反應、恢復受損功能，給予積
1.一般治療 注意臥牀休息，生活有規律，防止自傷、傷人、毀物、自殺。給予高蛋白質、高維生素飲食，維持水、電解質及酸鹼平衡，吸氧、吸痰。預防褥瘡、墜積性肺炎及泌尿系感染。
2.藥物治療
(1)抗病毒化學療法，由於病毒僅在細胞內繁殖，末期纔出現典型症狀，故提倡在感染極早期用藥才較有效。
如下介紹已試用的幾種。
①碘苷(皰疹淨)：用於治療單純皰疹病毒腦炎有一定療效。劑量爲50～100mg/(kg?d)加葡萄糖液靜滴，3～5 天爲1 療程。
②阿糖胞苷：用於水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒及鉅細胞病毒感染。劑量1～8mg/(kg?d)靜注或靜滴，連用3～5 天。
③阿糖腺苷：對單純皰疹病毒最有效。劑量爲10～15mg/(kg?d)，6～12h內靜滴完，用3～5 天。副作用有噁心、嘔吐、造血功能障礙等。
④阿糖腺嘌呤：主要用於皰疹性腦炎。劑量爲15mg(kg?d)，每天靜滴12h，共10 天。
⑤阿昔洛韋(無環鳥苷)：已在臨牀使用，可能在治療單純皰疹病毒腦炎方面其是有效的藥物。劑量及用法爲每次5mg/kg，每8 小時靜滴1 次，連續7 天爲1療程。但單純皰疹病毒對阿昔洛韋可產生耐藥性。副作用爲譫妄、震顫、皮疹、血尿、轉氨酶暫時性升高等。
⑥利巴韋林(病毒唑)：0.5～1g/d，小兒20～30mg/(kg?d)，靜脈滴注，連用7～10 天。
⑦大蒜注射液：40～80ml，靜滴，1 次/d，15～30 天爲1 療程。
上述藥物均有胃腸道反應、骨髓造血功能抑制、脫髮、肝功能損害等毒性作用，有些可造成較持久和嚴重的不良結果，應引起重視。
能選擇抑制病毒而又不影響細胞的核酸或蛋白質的代謝，是最理想的藥物，已報告有鹽酸胞胍，羥苄唑（羥苄苯異咪唑）。最近有報道核酸酶(nuclease)可獲良效。也有用四環素族等廣譜抗菌藥物及烏洛托品(40%5ml 靜注，1 次/d，7～10 天)。
(2)免疫療法：近年來研究證明病毒感染伴發的組織損害，其中部分是免疫反應的結果，故發展了免疫治療。
①干擾素(interferon)及其誘生劑：近已確定干擾素及其誘生劑能抑制病毒血癥並防止病毒侵入腦部，故在感染病毒後潛伏期使用，效果較顯着。近來還在研究誘生干擾素的增效劑，以期提高療效。
②轉移因子：適用於免疫缺損患者，通過逆轉細胞的免疫缺陷，可使疾病緩解。有人用來治療急性病毒性腦炎有些效果。
③腎上腺皮質激素：已知此類激素是免疫抑制劑，能破壞或減少淋巴細胞、抗B 和T 細胞的功能，還能抑制炎症反應、干擾素和抗體形成；且也能改變神經膠質、膠質瘢痕而使腦組織再生。故有其利弊。儘管臨牀上應用已久，但目前意見尚未完全一致。考慮激素有抗炎、消水腫、穩定溶酶體系統而防止抗原抗體反應時產生有害物質，因此在適當時機上使用，且掌握適當的劑量和療程，還是有治療價值的。有不少人主張早期、大劑量、短療程的方法。一般用地塞米松15～20mg 加糖鹽水500ml，1 次/d，10～14 天，改口服，漸減量。
(3)人工冬眠療法：對於高熱、躁動不安及癲癇不能控制者，氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg 和哌替啶(杜冷丁)100mg 混合，每次半量肌注。
①急性期：用滌痰湯加味或在滌痰湯、白虎湯和犀角地黃湯的基礎上重用清熱涼血的犀角(10g)和生石膏(60～150g)，加用板藍根、板藍根(大青葉)。高熱昏迷者，可配用安宮牛黃丸或紫雪。
②恢復期：補氣、補血、養陰。但恢復期患者，雖元氣已衰，但餘邪未盡，故切忌用過於溫補膩滯之方，以免影響病情的恢復。亦可用生脈散加味。
(5)給予促大腦代謝合劑：28.75%穀氨酸鈉20ml 或醋谷胺（乙酰谷氨醯胺）200mg～400mg，叄磷腺苷（ATP） 40mg、輔酶A 100U、煙酸（菸草酸）100mg、維生素C 3g，加入50%～10%葡萄糖250～500ml 中靜脈點滴，1 次/d，15～30 次爲1 療程。口服吡拉西坦(腦復康)、維生素B1、維生素B6 等以促進腦功能的恢復。積極的支持療法，營養護理十分重要，早期給予高熱量高蛋白高維生素的飲食，宜少量多次。
(6)對症治療：應積極治療患者出現的腦水腫、癲癇發作、高熱、精神症狀。對有嚴重抽搐、高熱、腦水腫者，應給予物理降溫及脫水治療(可用甘露醇、呋塞米等靜脈點滴)。20%甘露醇250ml 靜滴，半小時內滴完，1 次/6h；或20%甘露醇250ml 加地塞米松10mg 靜滴，呋塞米(速尿)20～40mg，1 次/d。抗癲癇藥，地西泮（安定）10～20mg 靜注，或100～200mg 加5%葡萄糖500ml，於12 小時內緩慢靜滴。體溫39℃以上可用酒精或冷水擦浴，高熱不退者可用冰水擦浴、冰水灌腸、頭戴冰帽等方法降溫，或可用氯丙嗪25mg 加入5%葡萄糖500ml 靜滴，複方氨基比林藥物降溫。對有精神症狀者，使用抗精神病藥應慎重，因腦器質性病患者對抗精神病藥敏感，以小劑量緩慢加藥爲宜。體質好或青壯年可肌內注射，一般口服氯丙嗪每天50～150mg 或奮乃靜10～20mg：肌內注射可給氯丙嗪、異丙嗪(非那根)各12.5～25mg。症狀較輕或恢復期者，酌情給予抗焦慮藥，但應注意依賴性的產生。精神症狀遷延者用胰島素低血糖治療可取得一定療效。昏迷者可給甦醒劑，如氨乙異硫脲(乙胺硫脲、克腦迷)1g 溶於5%葡萄糖500ml 靜滴，40 滴/min，1 次/d，1～2 周爲1 療程；或胞磷膽鹼(胞二磷膽鹼)200～600mg 溶於5%葡萄糖500ml 靜滴，1 次/d，1～2 周爲1 療程。促進腦代謝藥物叄磷腺苷（ATP）、輔酶A、細胞色素C、醋谷胺（乙酰谷氨醯胺）、B 族維生素、維生素C等也可應用。
國內有報道用高壓氧治療，有效率可達90%以上，1 次/d，連續10 次爲1 個療程。每療程間隔3～5 天。病程在40 天以內者有效率可達95%以上。早期採用高壓氧治療可減輕症狀，腦電圖可見改善。
12 併發症
參見神經內科有關章節。
13 預後及預防
預後：多數呈急性起病，有時爲亞急性。本組疾病一般預後較好。根據不同的報道，病死率爲0%～30%，平均爲10%。多數病例經過治療後病情好轉。有不少病例，雖症狀嚴重呈深昏迷去皮質狀態，但急性期後恢復迅速，後遺症輕微。約有10%復發，復發與首發可間隔數週到數月，復發時的臨牀表現與初發時基本相同。推測可能是在恢復期病毒潛伏於腦內一定部位，當機體抵抗力降低時，病毒再趨活躍。有的病例發生新的病竈，則提示多發性硬化的可能。可遺留程度不同的神經衰弱綜合徵、智能障礙、運動及言語障礙、抽搐發作、行爲障礙及人格障礙，持續數月至數年之久。
單純皰疹腦炎較非單純皰疹腦炎的預後差，有報道前者的自然病死率爲70%，採用阿糖腺苷治療的病死率爲40%。瑞典有報道，用阿昔洛韋治療6 個月內病死率僅19%。
預防：散發性腦炎的預防關鍵在於早期診斷、早期治療，提倡科學養生，有勞有逸，張弛有度，有了感冒就要休息，不提倡過勞、帶病堅持等不科學的方法對待疾病。平素鍛鍊身體，增強體質，提高自身免疫力，兒童要按規定接受預防注射。