6 疾病概述
妊娠性心肌梗死是一種罕見的妊娠併發症。國內報道甚少。這類心肌梗死不同於其他種類的心肌梗死，因爲它不僅危及孕婦的生命，同時還給胎兒造成威脅。妊娠心肌梗死有以下主要的臨牀表現:妊娠期胸痛,呼吸困難,周圍性水腫，頸靜脈怒張，心尖搏動異位等。
7 疾病描述
妊娠性心肌梗死是一種罕見的妊娠併發症。國內報道甚少。這類心肌梗死不同於其他種類的心肌梗死，因爲它不僅危及孕婦的生命，同時還給胎兒造成威脅。妊娠心肌梗死有以下主要的臨牀表現:妊娠期胸痛,呼吸困難,周圍性水腫，頸靜脈怒張，心尖搏動異位等。
8 症狀體徵
妊娠心肌梗死的臨牀表現對於診斷來說具有十分重要的參考及診斷價值。妊娠心肌梗死有以下主要的臨牀表現。
1.妊娠期胸痛 妊娠期出現的胸痛，多數以心前區疼痛或心絞痛爲臨牀表現，在臨牀上往往容易把這種疼痛與食管和(或)消化道(胃酸刺激、幽門痙攣、潰瘍病)病變所致的“燒心”相混淆。因此，臨牀上對妊娠期出現胸痛或心絞痛應當進行甄別，特別是伴有出汗、全身發緊，或經一般處理後胸痛持續性進行性加重的急症患者，應當高度懷疑妊娠心肌梗死。
2.可能與正常妊娠生理變化相似的症狀和體徵 妊娠心肌梗死由於梗死心肌損傷數量和部位的關係，在臨牀觀察到的症狀和物理檢查中可以發現許多可能與正常妊娠時相似的症狀和體徵，需要加以鑑別。
(3)心臟聽診：分裂的第1 和第2 心音增量，第3 心音(S3)奔馬律，胸骨左緣的噴射性雜音，連續性雜音(來自乳房靜脈雜音)，非病理性的舒張期雜音已達10%。
9 疾病病因
1.有家族遺傳因素 60 歲以前心肌梗死的陽性家族史，如高血脂、高血壓、糖尿病的陽性家族史。
2.疾病因素 脂質代謝異常的各種病症，如持續或難治性高血壓、糖尿病。
3.不良因素 吸菸、酗酒、吸毒。
5.與妊娠有關的疾病因素 妊娠子癇、妊娠合併糖尿病；妊娠血栓栓塞併發症（發生於血栓靜脈炎、心肌炎、慢性心房纖顫、房室傳導阻滯、細菌性心內膜炎、原發性心肌病等基礎上）。
6.與女性內分泌有關因素 女性激素分泌不足、閉經或人工絕經、長期口服避孕藥物。
7.其他因素 先天性異常，例如冠狀動脈起源異常和主動脈瓣狹窄，冠狀動脈炎、肥厚型心肌病、血管痙攣等。據國外報道，妊娠併發心肌梗死病人冠狀動脈造影常常正常。推測可能由於痙攣或局部血栓形成使冠脈血流減少所致。引起痙攣的原因不清，考慮可能與妊娠併發高血壓，或用催產素等藥物有關。還有妊娠期或產後冠狀動脈夾層分離也是一種常見的原因。
10 病理生理
1.妊娠心肌梗死的病理 妊娠心肌梗死病理學改變仍以冠狀動脈閉塞爲主，而冠狀動脈的閉塞多是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發生的。關於心臟性猝死的病理研究有以下四個重要發現：
③與同齡的男性相比，死於其他原因婦女的動脈硬化程度要輕一些，
(1)冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度。
(2)冠狀動脈血管急性病理學改變(包括血栓形成，冠狀動脈血栓栓塞，斑塊內出血)。
(5)心臟肥大。
(6)非冠狀動脈粥樣硬化的疾病所致心肌梗死的病理改變。值得一提的是妊娠心肌梗死患者血管造影冠狀動脈可能是正常的，近10 年來，許多資料有充分的證據表明，此類病患者的病理機制是由冠狀動脈痙攣所致。臨牀上給這類患者使用麥角鹼時，常常可以誘發冠狀動脈痙攣而再現心肌梗死臨牀表現。這種情況在許多文獻中的名稱混亂，因而有的把此症稱爲X 綜合徵，冠脈痙攣(CAS)，變異性心絞痛、血管痙攣性心臟綜合徵、心絞痛綜合徵等，但是妊娠心肌梗死與其決然不同，只不過在病因、病理上可能同屬冠狀動脈痙攣原因之故。
2.妊娠心肌梗死的病理生理 妊娠心肌梗死是妊娠時非產科情況造成母嬰死亡的一個重要病因，因爲正常妊娠過程本身就可帶來許多顯着的生理變化，特別是在分娩時又進一步加劇這一變化。妊娠期的某些生理改變主要包括以下幾方面。
(1)血流動力學改變：
①妊娠時血流動力學改變：血流動力學改變包括血容量，心排量、心搏量、心率、脈壓、氧耗量。這些改變直接或間接地影響到心肌灌注和心肌氧的供需平衡。心肌缺血和損傷是局部心肌氧需超過氧供時發生，如果這種供需失衡持續時間延長，心肌受累的面積必然增加，則可發生心肌細胞死亡或心肌梗死。心肌的耗氧量是與心率、心肌收縮力、後負荷(血管阻力和血壓)的增加呈正比。心肌氧供主要通過供血中血紅蛋白含量和心肌血流量來確定的。心肌灌注主要發生在舒張期；心肌灌注壓相當於舒張壓減去特有的心室前負荷壓。因此，包括左心室梗死在內的許多心肌梗死，一般通過舒張壓減去肺毛細血管楔嵌壓(PC-WP)就能計算出心肌灌注壓。因此對任何在進展中心肌缺血，尤其是患心肌梗死的妊娠婦女，應該盡最大限度增加氧供，並有效地降低氧耗量。妊娠時血容量和心排血量改變最爲主要。末梢腎小管在醛固酮的影響下，血容量增加到50%，與此同時，紅細胞聚集率增加(約18%～25%)。正常單胎妊娠中，血容量和心排血量均增加40%～50%，多胎妊娠增加到60%～70%。當平均動脈壓沒有改變時，心率和每搏量均增加，使全身血管阻力減少。以上改變直接關係到妊娠心肌梗死的發生，因爲絕大多數缺血情況都發生在妊娠第3 期(9 個月，每期爲3 個月)或臨產前後。
②分娩時的血流動力學改變：分娩時的血流動力學改變急劇而且變異很大，與分娩方式所取體位及所採用的止痛麻醉方式有關。A.自然分娩與陰道產時的主要改變：血容量在子宮收縮時可增加300～500ml，心排血量增加30%，心率可輕度增加，不變或減慢，因此心搏量改變不一；血壓增高，第一產程收縮壓可增高4.7kPa(35mmHg)，舒張壓增高≥3.3kPa(25mmHg)，進入第二產程時再逐步上升，在子宮收縮前5～8s 開始上升，鬆解時恢復原狀，外周阻力改變較小。B.剖宮產時的改變：手術直接對血流動力學改變不明顯，僅在胎兒與胎盤取出時心排血量增加25%，心率無明顯改變。C.產後血流動力學改變：產後血流動力學改變主要受失血量的影響，陰道分娩時的失血量平均爲500ml，剖宮產約1000ml，但一般無不良影響。其次產後早期大部分產婦有心動過緩(平均降低4～17 次/min)、心排血量增加10%～80%(收縮子宮自體輸血及細胞外液吸收)可持續幾天至幾周(根據腎功能而定)。
(2)血液流變學改變：
①血流緩慢：A.脹大子宮壓迫直接影響血液迴流：臥位時直接壓迫下腔靜脈，使回心血量減少、減慢。B.盆腔血管高度擴張：血流緩慢，大量血液從子宮靜脈注入髂內靜脈，故在一定程度上對股靜脈血回流產生阻力。妊娠晚期，靜脈血流減慢一半，同時靜脈壓升高約1.3kPa(10mmHg)。
②血液處於高凝狀態：A.凝血因子較非孕期增加：纖維蛋白原凝血因子Ⅶ、Ⅷ以及其他維生素K依賴性因子，均有所增加，尤其在妊娠晚期這些改變明顯。B.妊娠合併高血壓症患者常有血液濃縮，血容量不足，全血及血漿黏稠度增加，同時多伴有高脂血症，特別是叄酰甘油與LDL 含量明顯增加，而HDL 含量降低。以上特點主要爲妊娠期血液流變學高切變改變，使血液處於高凝高黏狀態，這種情況不僅影響心肌微循環灌注，而且當血管內有損傷時易於發生血栓栓塞，據統計妊娠期比非妊娠血栓形成的機會高5 倍。妊娠期血栓形成也是妊娠心肌梗死的一個主要的病理生理基礎。
11 診斷檢查
診斷：根據以上症狀體徵，應定期觀察心電圖和心肌酶的動態演變有助於早期診斷，及時治療，但應注意以下幾點。
1.正常妊娠時常有T 波倒置。5%的孕婦，Ⅲ導聯可有病理性Q 波，V2 導聯R/S 比率增大。這與妊娠時橫膈抬高，心臟位置改變有關。
3.分娩時，依分娩方式的不同，CKP-MB 也可有不同程度的升高，剖宮產時升高幅度大於正常生產。
實驗室檢查：
1.血清心肌酶學增高 可出現顯着增高的CK、CK-MB、穀草轉氨酶、乳酸脫氫酶等異常改變，主要以CK 同工酶(CK-MB)的活性增高爲主。
2.血沉增快。
其他輔助檢查：
2.心電圖 電軸左偏，非特異性ST 和T 波改變。可有心肌梗死的典型圖型或顯示急性心肌缺血及壞死的一系列心電圖演變過程。
12 鑑別診斷
1.與妊娠過程中胸痛或心絞痛的鑑別 妊娠過程中出現持續性、逐漸加重的胸痛時，此時還伴有出汗、胸部“發緊”感及“燒心”感，經治療不能緩解時應該高度懷疑心肌梗死之可能。妊娠過程中出現胸痛，應該及時排除消化道病變，例如胃酸過高、幽門痙攣引起的“燒心”感，以及妊娠晚期腹壓增高造成的膈疝等導致發作性胸痛等病變。當然也有必要與“X 綜合徵”、“變異性心絞痛”、“心血管痙攣綜合徵”引起發作性胸痛相鑑別。
2.與妊娠中出現某些臨牀症狀及體徵的鑑別 當妊娠期孕婦出現頸靜脈怒張、出汗、面色蒼白、四肢溼冷，或伴發其他症狀，如心動過緩、低血壓、心律失常時，特別是伴有胸痛的患者，應該想到本病的可能。此時需要與某些心臟病引起的心衰及其他合併症相鑑別。
3.妊娠心肌梗死的心電圖鑑別 是診斷妊娠心肌梗死最方便易行的方法。但是在閱讀和評價心電圖時應當注意正常妊娠時的生理性Q 波與T 正常妊娠期因橫膈升高，心臟位置改變，可能出現QⅢ 及T 波倒置，在妊娠後期較多見。QⅢ約佔正常孕婦的5%，TV4 倒置約佔8%，這些並非由心肌病變所致。國內張國芬報道妊娠中可出現較深QⅢ，倒置的TV3 及電軸向左偏移的現象。另外，妊娠期易患功能性心律失常，主要爲期前收縮與室上性陣發性心動過速，在診斷時應加以鑑別。妊娠心肌梗死的心電圖改變是一系列的QRS-ST-T 演變過程，因此在臨牀上應與正常妊娠時的心電圖變化進行甄別。
4.妊娠心肌梗死血清酶學變化的診斷與鑑別 妊娠心肌梗死血清酶學診斷應該注意以下幾點。
(1)妊娠期和產褥期G0T 活性升高有助於心肌梗死的診斷：但在妊娠中毒症時此酶活性也增高，表明對先兆子癇與高血壓或早性腎病的鑑別診斷有幫助，因後二者無合併妊娠。
(2)CK-MB 活性增高具有敏感的診斷價值：但是在分娩時，由於分娩的方式不同，CK-MB 活性水平升高也有不同，剖宮產與陰道產相比，CK-MB 活性要高一些。
13 治療方案
1.對高危病人必要時可在早期進行溶栓治療
(1)利尿藥原則上可以用，但應注意胎兒體內低鉀低鈉，宜小劑量短期應用。
(2)抗凝劑一般不用：肝素可導致1/3 的患兒早產或宮內死亡，但不影響胎兒發育，也不自乳汁分泌。
(3)洋地黃藥物的應用：可誘發子宮收縮，在妊娠初期(1～3 月)有誘發流產的可能性。小劑量地高辛是安全的。
(4)抗心律失常藥物：一般不用，除非必須，因所有抗心律失常藥物均可通過胎盤及乳汁分泌。
(5)β阻滯藥對妊娠來說是安全的藥物，可根據病情，小量應用。
(6)對那些雖經充分的內科治療仍有急性缺血或血流力學不穩定的病人應施行剖宮產。
(7)硝酸鹽類和鈣拮抗劑應慎用，以免血壓過低，有引起胎兒窘迫的可能。
(8)大劑量腸溶阿司匹林有引起新生兒和母親出血的可能但必要時可用小劑量的阿司匹林。
(11)電除顫的應用：較安全，在妊娠各期都可應用。
2.與妊娠性心肌梗死有關事項
(2)如必須終止妊娠者應在急性心肌梗死發病後6 周進行，以防心臟驟停的發生。
(3)終止妊娠時麻醉方式的選擇：①妊娠1～6 個月時選擇同非妊娠者；②妊娠7～9 個月時，多選擇局部麻醉，對心臟的影響較小。另外，產後心肌梗死，多發生在產後10 天內，梗死部位多在前壁，病因不明，診斷治療同急性心肌梗死，應用藥物上，應考慮到嬰兒的用藥特點。
14 併發症
目前尚無相關報道。
15 預後及預防
預後：Ginz 綜合了1922～1970 年的文獻，妊娠合併心肌梗死36 例，連其本人觀察的3 例，共39 例。分析結果爲，發病率是1 萬次妊娠中有1 例，病死率略低於30%；病死率最高者爲產褥期患者，令人驚奇的是死亡者的年齡在35 歲以下。Salem 等觀察到心肌梗死發生的時間與妊娠有一定關係，他們認爲產後心肌梗死多發生在初產婦女，產前心肌梗死主要發生在經產婦女，而且認爲多數產後心肌梗死是穿壁性，而不是亞內膜下梗死。Grofishe 和Gensini 複習54 例心肌梗死資料，其中45 例是穿壁性的，在存活的病例中，年齡30 歲或更年輕患者的病死率是43%，而在那些超過30 歲的患者中病死率只有34%。心肌梗死發生在孕後3 個月主要影響孕婦存活率。心肌梗死發生在妊娠第3 期(9 個月)的婦女中2/3患者死亡，病死率爲45%。進而，在妊娠9 個月患心肌梗死和患心肌梗死14 天內分娩產婦死亡明顯升高。以往研究結果提示，因心臟病而死亡的婦女中約有60%是突然發生的，因而對妊娠婦女的猝死應考慮到心臟病發作，特別在妊娠期伴有胸痛的婦女突然死亡應高度警惕心絞痛或心肌梗死之可能。