6 疾病概述
特發性血小板減少性紫癜(ITP)是因免疫機制使血小板破壞增多的臨牀綜合徵，又稱免疫性血小板減少性紫癜，是最常見的一種血小板減少性紫癜，其特點爲血小板壽命縮短，骨髓巨核細胞增多，血小板更新率加速。
1.急性型 常見於兒童，佔免疫性血小板減少病例的90%，男女發病率相近。秋冬季發病最多。起病急，可有發熱、畏寒，突然發生廣泛而嚴重的皮膚黏膜紫癜，甚至大片瘀斑或血腫。
7 疾病描述
特發性血小板減少性紫癜(ITP)是因免疫機制使血小板破壞增多的臨牀綜合徵，又稱免疫性血小板減少性紫癜，是最常見的一種血小板減少性紫癜，其特點爲血小板壽命縮短，骨髓巨核細胞增多，血小板更新率加速。臨牀上分爲急性型和慢性型。急性型多見於兒童，慢性型好發於青年女性。本病不影響生育，因此合併妊娠者不少見，是產科嚴重併發症之一。
8 症狀體徵
1.急性型 常見於兒童，佔免疫性血小板減少病例的90%，男女發病率相近。起病前1～3 周84%的病例有呼吸道感染或其他病毒感染史，因此秋冬季發病最多。起病急，可有發熱、畏寒，突然發生廣泛而嚴重的皮膚黏膜紫癜，甚至大片瘀斑或血腫。皮膚瘀點多爲全身性，以下肢爲多，分佈均勻。黏膜出血多見於鼻、齒齦，口腔可有血皰。胃腸道及泌尿道出血並不多見，顱內出血少見，但有生命危險。脾臟常不腫大。血小板顯着減少，病程多爲自限性，80%以上病人可自行緩解。平均病程4～6 周，少數可遷延半年或數年以上轉爲慢性。急性型佔成人ITP 不到10%。
2.慢性型 常見於年輕女性，女性爲男性的3～4 倍，起病緩慢或隱襲，症狀較輕。出血常反覆發作，每次出血可持續數天至數月。出血程度與血小板計數有關，血小板數＞50×109 /L，常爲損傷後出血，血小板數(10～50)×109/L 可有不同程度的自發性出血，血小板數＜10×109/L 常有嚴重出血。皮膚紫癜以下肢遠端多見，可有鼻、齒齦及口腔黏膜出血，女性月經過多有時是唯一症狀，也有顱內出血引起死亡者。本型自發性緩解少。病人除出血症狀外全身情況良好，少數因反覆發作可引起貧血或輕度脾臟腫大。如有明顯脾大，要除外繼發性血小板減少的可能性。
9 疾病病因
急性型多發生於病毒感染或上呼吸道感染的恢復期，患者血清中有較高的抗病毒抗體，血小板表面相關抗體(PAIgG)明顯增高。
慢性型發病前多無明顯前驅感染史，目前認爲發病是由於血小板結構抗原變化引起的自身抗體所致，80%～90%病例有血小板表面相關抗體(PAIgG、PAIgM、PA-C3。慢性型發生於育齡婦女妊娠期，並且容易復發，表明雌激素增加對血小板有吞噬和破壞作用。
10 病理生理
急性ITP 的發病機制尚未闡明，可能是由於病毒抗原吸附於血小板表面，使血小板成分的抗原性發生改變，並與由此產生的相應抗體結合，導致血小板破壞，血小板壽命縮短。嚴重者血小板壽命僅數小時。急性ITP 患者血小板表面相關的免疫球蛋白(PAIg)常增高，這種增高多呈一過性。當血小板數開始回升時，PAIg 迅速下降。另外，病毒可直接損傷血小板，使血小板破壞增加。
ITP 患者的組織相容性抗原的研究表明，ITP 尤其好發於伴有DR 抗原者，HLADR4(LB4)則與治療反應密切相關。這些患者對腎上腺皮質激素療效欠佳，而對脾臟切除有較好的療效。有些學者認爲，ITP 是某些免疫功能異常的表現。在系統性紅斑狼瘡(SLE)血小板減少相當普遍，7%～26%患者併發ITP。與這相反，＜2%的ITP 患者最終將發展演變爲SLE。這些患者ACL(抗心磷脂抗體)測定往往陽性。
慢性ITP 的發病機制也尚未完全闡明。
11 診斷檢查
診斷：臨牀上根據本病的出血症狀、血小板減少、出血時間延長、體檢脾臟不腫大、骨髓巨核細胞增多、成熟障礙、抗小板抗體增高，排除繼發性血小板減少，爲本病的主要診斷標準。1986 年中華血液學會全國血栓與止血學術會議對本病的診斷標準爲：
2.脾臟不增大或輕度增大。
4.具備下列5 項中任何一項者
(1)潑尼松治療有效。
(2)切脾治療有效。
(5)血小板壽命測定縮短。
實驗室檢查：
1.血小板計數 急性型常＜20×109/L，慢性型多在(30～80)×109/L。由於血小板減少，故出血時間延長，血塊收縮不良，束臂試驗陽性。除大量出血外，一般無明顯貧血及白細胞減少。
2.血小板形態及功能 外周血小板形態可有改變，如體積增大，形態特殊，顆粒減少，染色過深。周圍血中巨大血小板爲一些較幼稚的血小板，它反映了血小板更新加速。
3.骨髓檢查 骨髓巨核細胞數正常或增多。急性型者幼稚巨核細胞增多，但產生血小板的巨核細胞均明顯減少。慢性型者巨核細胞多顯着增多，但胞質中顆粒減少，嗜鹼性較強，產生血小板的巨核細胞明顯減少或缺如，胞質中出現空泡變性。在少數病程較長的難治性ITP 患者，骨髓中巨核細胞可減少。
4.血小板抗體 急性型的血小板表面相關抗體(PAIgG)比慢性型者高，其升高爲暫時性。在血小板上升前PAIgG 已迅速下降，甚至恢復正常。緩解期病人，持續高水平PAIgG，提示血小板代償性破壞，病人易復發。切脾後PAIgG 降至正常。如仍然升高，則表示抗體在肝臟產生，或有副脾存在。一般而言，PAIgG 高低和血小板計數相關，但有假陽性或假陰性。
13 治療方案
1.急性ITP 由於80%以上患者可自行恢復，故有人主張在急性感染後發病，出血輕微者可仔細觀察。鑑於1%患兒可死於顱內出血，多數人推薦在血小板嚴重減少病例，於短期內給予潑尼松治療，每天1～3mg/kg，可使血小板迅速上升。
2.慢性ITP 慢性型患者常呈間歇性反覆發作。各種感染可加重血小板破壞，使外周血小板計數進一步降低，出血症狀加劇，故慢性型ITP 患者應注意預防感染。
(1)一般支持療法：對隱性出血嚴重者，應注意休息，防止各種創傷及顱內出血。可用一般止血藥如卡巴克絡(安絡血)、氨甲環酸(止血環酸)、巴曲酶（立止血）等。出血嚴重時可輸新鮮血。應在採血後6h 內輸入爲宜，可保持80%～90%的血小板活力，而採血後24h 者，其活力明顯下降，一般不宜採用。
(2)糖皮質激素爲治療ITP 的主要藥物，可選潑尼松或相應劑量的其他激素。據報道，激素可使10%～15%的病例得到緩解。原則上激素對ITP 的療效要達到血小板升至100×109/L 以上，但在實踐中通常以血小板升至50×109/L 以上，出血症狀改善，爲不需要長期大劑量激素治療的臨牀指標，上述指標穩定3 個月以上爲臨牀治療有效。
(3)脾切除：是治療本病較爲有效的方法之一。脾切除的適應證以臨牀病情爲依據，一般爲慢性ITP 經激素治療6 個月以上無效者，然而脾切除可明顯增加流產、早產、胎兒死亡的發生率。若不是病情嚴重，其他治療方法無效，一般應儘量避免在孕期手術。
(4)免疫抑制療法：慢性ITP 經激素和脾切除後無效或不宜用激素和(或)脾切除者，可考慮用免疫抑制劑，主要有長春新鹼、硫唑嘌呤和環磷酰胺等。原則上孕期不用，因此類藥物有毒性和致畸作用。
(5)達那唑：爲雄性激素的衍生物，對其他療法療效不佳者，有10%～60%的病例可獲滿意效果。劑量爲0.1～0.2g，2～4 次/d。血小板一般在用藥後2～6周有所回升，治療可維持2～13 個月。在治療過程中可以不用小劑量激素，但妊娠期不宜應用。
(6)大劑量免疫球蛋白：靜脈輸注大劑量免疫球蛋白，可阻滯單核巨噬細胞系統的Fc 受體與血小板結合，同時單分子的IgG 與母體內的PAIgG 拮抗，減少PAIgG 進入胎兒血循環，故妊娠期任何階段給予大劑量靜滴免疫球蛋白都可提高母體內的血小板數。給孕婦多次應用，能有效地提高胎兒血小板數並防止顱內出血，尤其是產前1～2 周給予靜脈滴注免疫球蛋白，孕婦多可承受陰道分娩，即使剖宮產也相對安全，新生兒血小板減少症的嚴重程度也有所減輕。常用量爲每天400mg/kg，靜滴，連用5 天。一般1～2 天即可見效，但效果不持久，費用昂貴。
(7)中成藥治療：如氨肽素，每次1g，3 次/d 口服，用4～6 周。適於妊娠期應用。
3.產科管理
(1)面對ITP 的孕婦，臨牀醫師首先要解決的問題是終止妊娠還是繼續妊娠。當ITP 發生在妊娠前，且妊娠期未獲緩解，病情趨向惡化者，以及重症ITP，妊娠的最初就需要使用激素治療者，應考慮終止妊娠。如決定孕期繼續妊娠，治療原則與單純ITP 相同，要保證胎兒正常發育。
(2)分娩前的處理：分娩前應做好充分止血的預防措施。對於血小板數低於50×109/L 的孕婦，分娩前2 周應加大激素的用量，潑尼松40～60mg/d，分娩前3 天可用氫化可的松或琥珀酸氫化可的松靜滴200～300mg/d，一般不會影響分娩及產褥期的安全性。有皮膚黏膜出血的孕婦，產前應充分補充血小板，使血小板計數升高至(50～80)×109/L 以上。輸注濃縮血小板懸液是提高血小板的有效方法，一般第1 次輸注6～12U(國內單位)。理論上人體內血小板生存時間爲7～11天，在體外條件下，血小板生存時間明顯縮短，僅數小時至3 天。故第1 次輸注後，於第3h 及24h 複查外周血血小板數，依據其數量調整血小板懸液的輸注量，達到以上要求的血小板水平，以防止分娩時出血的危險。必要時可靜滴免疫球蛋白，可取得良好效果，血小板上升可維持2 周。
(3)分娩期的處理：
①分娩方式的選擇：A.不需激素治療，且血小板＞50×109/L 者，儘量採取經陰道分娩。B.需激素治療且血小板數＜50×109/L 者，應選擇剖宮產。剖宮產術時輸注血小板6～10U 或新鮮血600～800ml，防止孕婦分娩時屏氣發生顱內出血及避免產道嚴重損傷，難以縫合止血。術時應對手術行徹底止血。C.有產科合併症或手術指徵時，應及時行剖宮產術。
②分娩時處理：A.控制產程不宜過長，尤應縮短第2 產程，產婦不宜屏氣，可用低位產鉗助產。B.防止產後出血，胎兒娩出後立即給予縮宮素(催產素)20U稀釋於葡萄糖液10ml 靜注，隨後用20U 縮宮素(催產素)加入500ml 液體中靜脈滴注，維持8～12h，以加強子宮的收縮力，防止產後出血。C.仔細檢查陰道及縫合切口，產後觀察陰道出血量、宮縮情況及有無血腫發生。
③產褥期的處理：A.應用廣譜抗生素預防感染。B.爲預防採用激素治療傷口癒合不良，可於產後給10%硫酸鋅溶液10ml，3 次/d 口服，以促進傷口癒合。C.產後不宜哺乳。D.不宜採用置宮內節育環避孕。E.定期複查血常規及血小板數。
④新生兒處理：A.新生兒娩出立即測臍血血小板計數，新生兒血小板可有暫時性下降。B.1 周內隔天覆查血小板，如發現血小板下降或出現紫癜，可用潑尼松2.5mg，3 次/d，共7 天，以後改半量維持1 周。
15 預後及預防
預後：
1.ITP 對妊娠的影響 ITP 對妊娠的影響主要是出血問題。由於孕婦體內血小板數降低，在分娩第2 產程中用力屏氣易引起產婦顱內出血；產後可致產道傷口出血不止，血腫形成。因子宮收縮無力所致的大出血少見，這是由於胎兒娩出後，子宮收縮強烈，壓迫子宮肌纖維間開放的血竇，使之關閉而止血，所以ITP孕婦產後子宮出血量常在正常範圍。據統計本病的自發性流產較正常孕婦高2倍，主要取決於周圍血中血小板計數和臨牀出血傾向。如血小板計數明顯減少(＜30×109/L)，臨牀出血傾向嚴重，則自發性流產或不得已而終止妊娠率高，並有發生死胎的報告。國外資料報告ITP 患者妊娠期間，如不予治療，流產發生率爲7%～23%，孕婦死亡率7%～11%，胎兒死亡率26.5%，但未見畸形報告。大多數人認爲，如ITP 發生在妊娠前，在妊娠初期病情已緩解，或妊娠中發生ITP，但病情不嚴重，都可以繼續妊娠至足月分娩。
2.ITP 對圍生兒的影響 由於抗血小板抗體可以通過胎盤屏障，進入胎兒血循環，破壞胎兒的血小板，致新生兒血小板減少性紫癜，嚴重者因顱內出血可危及生命。幸而，新生兒血小板減少爲暫時性，隨着體內抗體的消失可逐漸恢復正常，多數於出生後1 個月，偶可持續4～6 個月才達正常。一般不需特殊處理。新生兒發生血小板減少的機會與母體的血小板數多少有關，若母體血小板數少於100×109/L，則70%～80%新生兒患病。