3 疾病別名
妊娠合併甲旁亢
6 疾病概述
甲狀旁腺功能亢進(hyperparathyroidism,HPT)簡稱甲旁亢，合併妊娠者罕見。育齡婦女原發性甲狀旁腺功能亢進(Primary hyperthyroidism，PHP)之發病率爲0.15%～0.3%，而孕期卻罕見。其原因可能爲本病患者不易受孕，且易流產；另一原因是妊娠期漏診。
本病以20～50 歲多見，女性多於男性。一般起病緩慢，臨牀表現多種多樣，有的以屢發腎結石爲主要表現；有的以骨病爲主要表現；有的因血鈣過高而呈神經官能症症狀，有的因多發性內分泌腺瘤而被發現；有的始終無症狀。
7 疾病描述
甲狀旁腺功能亢進(hyperparathyroidism,HPT)簡稱甲旁亢，合併妊娠者罕見。原發性甲狀旁腺功能亢進是由於甲狀旁腺本身病變(腫瘤或增生，其中腫瘤約佔85%)引起的甲狀旁腺素(PTH)合成與分泌過多，通過對骨與腎的作用，導致高鈣血癥和低磷血癥。繼發性甲狀旁腺功能亢進是由於各種原因所致的高鈣血癥刺激甲狀旁腺，使之增生肥大，分泌過多的PTH，常見於腎功能不全、骨軟化病。少數患者腺體受到持久的刺激，部分增生組織轉化爲腺瘤，自主性分泌過多的PTH，稱爲叄發性甲狀旁腺功能亢進症。
8 症狀體徵
本病以20～50 歲多見，女性多於男性。一般起病緩慢，臨牀表現多種多樣，有的以屢發腎結石爲主要表現；有的以骨病爲主要表現；有的因血鈣過高而呈神經官能症症狀，有的因多發性內分泌腺瘤而被發現；有的始終無症狀。可歸納爲以下幾個方面。
1.高血鈣、低血磷綜合徵 由於PTH 大量分泌，使腎小管對鈣的重吸收增加，並促進磷的排出，尿磷增加。因而形成高鈣血癥和低磷血癥。PTH 還可在腎臟促進25(OH)D3 轉化爲活性更高的1，25(OH)2D3，後者可促進腸道鈣的吸收，進一步加重高鈣血癥，可引起以下系統改變：
(1)中樞神經系統：可出現記憶力減退、情緒不穩定、個性改變、抑鬱、嗜睡，患者可被誤認爲神經官能症。當血清鈣超過3mmol/L，可出現幻覺、狂躁、昏迷。
(2)肌肉系統：倦怠、四肢無力，以近端肌肉爲甚，可出現肌肉萎縮，常伴有肌電圖異常，可誤診爲原發性神經肌肉疾病。鈣可沉積在軟組織、肌腱及軟骨，引起非特異性關節疼痛。
(3)消化系統：出現食慾減退、腹脹、消化不良、噁心、嘔吐、便祕，也可引起急性胰腺炎。由於高血鈣的作用或伴有胰島促胃泌素瘤，可引起促胃蛋白酶增高與胃酸分泌增加，部分患者伴有十二指腸潰瘍以及多發性頑固性消化道潰瘍。
甲旁亢患者可出現高血鈣危象，是指血鈣高於3.75mmol/L，以上各系統均可出現明顯的症狀，甚至可出現腎功能不全、尿毒症症狀、心律失常、昏迷等。
2.泌尿系統 長期高鈣血癥可影響腎小管的濃縮功能，出現多尿、夜尿、口渴等。當血清鈣進一步升高，尿鈣可大量增加，同時尿磷排出也增加，可引起多發腎結石及腎鈣質沉積症，可出現反覆發作腎絞痛及血尿，影響腎功能。PTH 還影響腎小管重吸收碳酸氫鹽，使尿呈鹼性，進一步促進腎結石形成。尿路結石可誘發尿路感染和尿路梗阻而引起慢性腎盂腎炎，進一步影響腎功能。
3.骨骼系統 早期骨痛，可位於背部、脊椎、髖部、胸肋骨或四肢，局部有壓痛。後期主要表現爲纖維囊性骨炎，可出現骨骼畸形和病理性骨折，身材變矮，下肢不能支持重量，行走困難。部分患者可出現骨囊腫，表現爲局部骨質隆起。
4.其他 甲狀旁腺功能亢進患者可有家族史，常爲多發性內分泌腺瘤的一部分，可與垂體瘤及胰島素瘤同時存在，也可與嗜鉻細胞瘤及甲狀腺髓樣癌同時存在。有時有家族史的甲旁亢症可不伴有其他內分泌腺疾病，常爲甲狀旁腺增生所致。
9 疾病病因
80%甲旁亢的是由於甲狀旁腺腺瘤引起，少數是由於腺體增生，後者約佔15%，個別是異位甲狀旁腺、甲狀旁腺腺瘤(Montoro，2000)。由於甲狀旁腺腺瘤、腺體增生，導致甲狀旁腺激素分泌過多而發生一系列鈣磷代謝的紊亂。甲狀旁腺功能亢進的真正病因並不清楚，某些病例有遺傳傾向。
10 病理生理
甲狀旁腺功能亢進，甲狀旁腺激素(PTH)分泌增加，PTH 是一種單鏈多肽，含115 個氨基酸，PTH 和維生素D 調節鈣和磷代謝。甲狀旁腺激素能促進腎臟形成有活性的維生素D 代謝物。甲狀旁腺激素的作用有動員骨內的鈣和磷酸鹽入血，加速骨的吸收；增加腎小管對鈣的重吸收；增加腸道對鈣的吸收；減少腎小管對磷酸鹽的吸收。甲狀旁腺激素從腺體釋放後，約數分鐘內使鈣進入細胞外液。甲狀旁腺功能亢進時，甲狀旁腺激素分泌長期增加，將抑制成骨細胞的功能，並促進骨質溶解。妊娠合併甲旁亢後新生兒患病率及死亡率均增高，80%併發流產、死胎或新生兒手足搐溺症。合併本病孕婦因血鈣升高，鈣主動通過胎盤，使大量鈣移行至胎兒，胎兒血鈣濃度升高，通過調節使甲狀旁腺分泌的PTH 減少，繼之活性維生素D3 的分泌也減少，動員骨鈣的量減少。新生兒出生後，突然脫離了高鈣環境，新生兒血鈣由高水平突然下降，刺激新生兒甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，這需要一定時間，因此新生兒出生後短期內可因低血鈣而發生手足搐溺症、新生兒抽搐，嚴重者可造成永久性甲狀旁腺功能減退，增加新生兒患病率及死亡率。
11 診斷檢查
診斷：確診有賴於實驗室檢查。血總鈣升高，遊離鈣升高，血磷降低，PTH 明顯升高，但輕症血鈣可呈正常高值。甲狀腺區B 超有助於診斷。
實驗室檢查：血清總鈣升高，高於正常妊娠婦女，正常妊娠血清鈣濃度不應高於2.5mmol/L，如高於此值則可疑爲甲旁亢，甲旁亢患者血鈣平均在2.6～2.7mmol/L以上。早期血鈣不穩定，應反覆多次抽取。同時血PTH 增高，尿鈣增高，血清磷明顯降低，血清鹼性磷酸酶升高。
其他輔助檢查：
1.X 線表現
12 鑑別診斷
首先要與引起血鈣過高的其他疾病鑑別，如多發性骨髓瘤，結節病，維生素D 過量，長期應用噻嗪類利尿劑等引起的高血鈣症。做皮質醇抑制試驗，潑尼松每天30mg，連用10 天，上述疾病血鈣均可被抑制，而甲旁亢血鈣不被抑制。還須區別繼發性甲狀旁腺功能亢進症，此症患者血PTH 增高，但血清鈣常降低，高血磷，多由慢性腎功能不全所致。
13 治療方案
一旦明確診斷，原則上應採取手術治療，切除腺瘤或部分切除增生的腺體。手術探查時，如僅一個甲狀旁腺腫大，提示爲單個腺瘤，應切除腫瘤。如4 個腺體均增大，提示爲增生，應切除3 個腺體，第4 個切除50%，必要時做冰凍切片病理檢查。妊娠期行甲狀旁腺手術，最好選擇妊娠16～26 周進行，此時最爲安全，妊娠末期手術會增加早產的危險性，可保守治療，待產後行手術治療。妊娠早期發生甲旁亢一般主張終止妊娠，如胎兒珍貴或不願終止妊娠者可保守治療，待妊娠中期手術治療。
合併本病孕婦包括有手術禁忌證者，要根據病因、疾病輕重程度、症狀及全身情況，做個別監護和治療。給予低鈣飲食、靜滴鹽水、給予呋塞米，並口服有機磷藥物每天1.5～2.5g，糖皮質激素等治療。無症狀者可嚴密觀察，一般預後良好。
發生高血鈣危象應緊急搶救，包括：
1.限制鈣和維生素D 的攝入。
2.補充液體，可靜脈注射大量生理鹽水，根據失水情況每天給予4～6L，大量生理鹽水既糾正失水又因大量排鈉而促使鈣從尿液中排出。補足液量後可應用呋塞米利尿，促使尿鈣排出，注意維持水和電解質平衡。
3.給予潑尼松。
5.使用降鈣素2～8U/(kg?d)皮下或肌內注射。
15 預後及預防
預後：妊娠合併甲狀旁腺功能亢進無症狀者可嚴密觀察，一般預後良好。患兒受長期高血鈣反饋，引起甲狀旁腺發育不良或甚至不發育。娩出後即出現低血鈣，25%～50%新生兒出現低鈣驚厥。新生兒低血鈣發病時間，產後72h 內及產後7 天爲2 個高峯期。新生兒低血鈣症，總鈣＜1.75mmol/L，遊離鈣＜0.625mmol/L。約50%新生兒低血鈣者，血鎂也低於正常。妊娠合併PHP 如不治療，流產、死產及新生兒死亡率均高。