3 疾病分類
呼吸內科
4 疾病概述
除前述常見病毒性肺炎外，人類病毒性肺炎尚可由其他病毒如呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等引起。呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytial virus，RSV)1955 年由Morris 首先從患上呼吸道感染的大猩猩的鼻分泌物中分離出，屬副粘病毒科的肺病毒屬(pneumovirus)，僅1 個血清型。病毒性肺炎起病緩慢，病情一般較輕，病程多在2 周左右。絕大部分患者先有咽痛、鼻塞、流涕、發熱、頭痛等上呼吸道感染症狀。病變進一步向下發展累及肺實質發生肺炎，則表現爲咳嗽，多呈陣發性乾咳，氣急、胸痛、持續高熱。嬰幼兒以及存在免疫缺損患者，病情多較嚴重，有持續的高熱、劇烈咳嗽、血痰、心悸、氣促、呼吸困難和發紺等。
5 疾病描述
除前述常見病毒性肺炎外，人類病毒性肺炎尚可由其他病毒如呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等引起。呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytial virus，RSV)1955 年由Morris 首先從患上呼吸道感染的大猩猩的鼻分泌物中分離出，屬副粘病毒科的肺病毒屬(pneumovirus)，僅1 個血清型。6個月以下嬰兒發病率最高，嬰幼兒肺炎住院者本病毒感染佔25%，細支氣管炎中佔75%。副流感病毒(parainfluenza virus)屬副粘病毒科，血清型有1、2、3、4 四個型。引起肺炎的主要是3 型。腺病毒(adenovirus)首先於人體的腺樣組織內分離所得，該病毒有41 種血清型可引起人體疾患，其中容易引起肺炎的有3、4、7、11、14 和21 型，在我國以3 型和7 型最爲多見。據近年我國北京、上海、廣州、河北、新疆等地的病毒原學監測，小兒下呼吸道感染中腺病毒和呼吸道合胞病毒引起者分別佔第1 和第2 位。
6 症狀體徵
病毒性肺炎起病緩慢，病情一般較輕，病程多在2 周左右。絕大部分患者先有咽痛、鼻塞、流涕、發熱、頭痛等上呼吸道感染症狀。病變進一步向下發展累及肺實質發生肺炎，則表現爲咳嗽，多呈陣發性乾咳，氣急、胸痛、持續高熱。嬰幼兒以及存在免疫缺損患者，病情多較嚴重，有持續的高熱、劇烈咳嗽、血痰、心悸、氣促、呼吸困難和發紺等。病毒性肺炎體徵常不明顯，有些患者可於下肺部聞及小水泡音。嚴重者可見三凹徵和鼻翼扇動，肺部可聞及較爲廣泛的幹、溼囉音及哮鳴音，並可出現ARDS、心力衰竭和急性腎衰竭，甚至休克。腺病毒肺炎約半數以上病例尚有嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道症狀，一般認爲可能與腺病毒在腸道內繁殖有關。呼吸道合胞病毒肺炎患者約2/3 病例有一過性高熱，陣發性連聲劇咳、呼吸喘憋症狀明顯。皮膚偶可發現紅色斑疹，肺部可聞及較多溼囉音和哮鳴音，亦可出現肺實變體徵。
8 病理生理
目前對於病毒性肺炎的發病機制尚未完全瞭解，但研究發現，免疫系統除了起控制感染和促進機體恢復健康的保護性作用外，也參與了病毒的致病過程。病毒對於機體的損害程度取決於病毒的種類和數量，以及受侵害的宿主本身，在宿主的保護性機制中，細胞免疫所起的作用尤爲重要，因此，細胞免疫功能受損的患者病毒感染後往往病情嚴重，病程長。呼吸道病毒侵犯呼吸道後刺激機體釋放體液因子，如鼻病毒感染後可釋放緩激肽，IL-1 和IL-8 等；RSV 感染後可釋放組胺，白三烯C4，病毒特異性IgE 從而引起一系列免疫反應。同時，病毒感染還可以改變細菌的集落形成能力和增加其對氣道的黏附力，降低黏液纖毛清除率和降低宿主細胞對細菌的吞噬能力。於是，宿主免疫防禦能力的降低可進一步有助於細菌感染在正常無菌部位如下呼吸道的形成。正因爲如此，據統計約53%的社區獲得性細菌性肺炎合並病毒感染。而且，大多數病毒的抗原性變異較快，所以人類無法獲得持久的免疫力。
9 診斷檢查
10 診斷
病毒性肺炎的診斷主要依靠有關病毒感染的基本特徵，肺炎的臨牀表現、實驗室檢查及X 線改變，並排除由其他病原體引起的肺炎。由於各型肺炎間缺乏明顯的特異性，因此最後確診往往需要藉助病原學方面的檢查，包括病毒分離、血清學檢查以及病毒及病毒抗原的檢測。呼吸道分泌物中細胞核內的包涵體可提示病毒感染，但並非一定來自肺部，需發病早期進一步收集下呼吸道分泌物或肺活檢標本作培養分離病毒，亦可免疫熒光和酶聯免疫吸附試驗測定呼吸道分泌物中病毒抗原，陽性率可達85%～90%。血清學檢查常用的方法是檢測血液中特異性IgG 抗體，如補體結合試驗、血凝抑制試驗、中和試驗，但僅能作爲回顧性診斷，並無早期診斷價值。目前已有報道，採用急性期單份血清檢測合胞病毒、副流感病毒的特異性IgM 抗體，敏感性、特異性均較高，彌補了雙份血清診斷的不足，可作爲早期診斷指標。血清學檢測鼻咽分泌物中特異性IgA 能早期診斷，但早期特異性IgM 升高不宜作爲嬰幼兒呼吸道合胞病毒感染的診斷依據。
12 其他輔助檢查
胸部X 線徵象常與症狀不相稱，往往症狀嚴重而無明顯的X 線表現。一般以間質性肺炎爲主。可見肺紋理增多，小片狀或廣泛浸潤，病情嚴重鑑別診斷主要是與細菌性肺炎、支原體、衣原體呼吸系統感染及某些傳染病相鑑別。值得注意的是，在呼吸道病毒感染的基礎上，呼吸道自身的防禦功能及全身抵抗均不同程度地受到削弱，故較易繼發肺部的細菌感染。其中以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌以及溶血性鏈球菌爲多見。一般多發於病毒感染熱退後1～4 天，患者再度出現畏寒發熱，呼吸道症狀加劇，咳嗽、咳黃痰以及全身病毒症狀等細菌性肺炎的表現。者顯示雙肺瀰漫性結節性浸潤，但大葉實變及胸腔積液者均不多見。呼吸道合胞病毒肺炎的常有肺門陰影擴大，肺紋理增粗，在支氣管周圍有小片狀陰影，或有間質病變，肺氣腫明顯；腺病毒肺炎肺局部有小點狀、不規則網狀陰影，可融合成片狀浸潤竈，嚴重者兩肺呈瀰漫性浸潤陰影與急性呼吸窘迫綜合徵的表現相仿。
13 鑑別診斷
鑑別診斷主要是與細菌性肺炎、支原體、衣原體呼吸系統感染及某些傳染病相鑑別。值得注意的是，在呼吸道病毒感染的基礎上，呼吸道自身的防禦功能及全身抵抗均不同程度地受到削弱，故較易繼發肺部的細菌感染。其中以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌以及溶血性鏈球菌爲多見。一般多發於病毒感染熱退後1～4 天，患者再度出現畏寒發熱，呼吸道症狀加劇，咳嗽、咳黃痰以及全身病毒症狀等細菌性肺炎的表現。
14 治療方案
治療採用以對症治療爲主的綜合療法。利巴韋林具廣譜抗病毒功能，對呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒均有效。阿昔洛韋(無環鳥苷)爲一化學合成的抗病毒藥，阿糖腺苷爲嘌呤核苷類化合物，兩者具有廣泛的抗病毒作用。臨牀主要用於皰疹病毒、水痘病毒感染，尤其是免疫缺陷或應用免疫抑制者感染。早期應用干擾素可能阻止病情發展，靜脈點滴干擾素可用於重症病人，療程3～5 天。通過面罩、氧帳或霧化器吸入利巴韋林，藥物濃度爲每毫升蒸餾水中含利巴韋林20mg，每天治療12～18h，2～5 天爲一療程，亦可每次10～30mg，加蒸餾水30ml，霧化吸入，2 次/d，連續5～7 天，可改善症狀和提高血氧飽和度。另外，靜滴高效價免疫球蛋白應用可使排毒時間明顯縮短，提高血氧飽和度。有報道採用初乳提取sIgA，經霧化治療嬰幼兒呼吸道合胞病毒感染，也取得良好效果。胸腺素、轉移因子等亦可用於一些重症病毒性肺炎治療。某些中草藥如板藍根、黃芪、金銀花、板藍根、貫衆，菊花等亦可試用。一般治療需注意保暖，預防交叉感染，給予足量維生素及蛋白質，酌情靜脈輸液及吸氧。及時糾正水、電解質和酸鹼失衡。保持呼吸道通暢，及時消除上呼吸道分泌物等，必要時機械輔助呼吸治療。原則上不宜應用抗生素預防繼發性細菌感染，一旦明確已合併細菌感染，應及時投予相應的敏感抗菌藥物以控制和消除細菌感染。
16 預後及預防
預後：預後與年齡、機體免疫功能狀態有密切關係。正常人獲得性感染有自限性，肺內病竈可自行吸收，年齡越小，如嬰幼兒以及免疫力低下特別是器官移植術後、AIDS 患者以及合併其他病原體感染時的預後差。
預防：預防應提倡母乳餵養，增強嬰兒下呼吸道感染的防護力。流行期間不去公共場所。在RSV 流行期給嬰兒應用高效價免疫球蛋白有預防作用，與利巴韋林合用，有協同作用。兒童不宜接種呼吸道合胞病毒疫苗，因用過疫苗者較不用者的病情更爲嚴重，這可能與接種後產生IgG 抗體與以後感染的呼吸道合胞病毒產生免疫複合物，引起局部嚴重過敏反應有關。軍人口服減毒腸溶活腺病毒疫苗，可減少本病的發生率，但不宜應用於其他人羣，特別是兒童中。預防副流感病毒Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型已有疫苗製成，並已證明有抗原性.但預防效果尚不滿意。