4 疾病概述
皮膚白血病即爲白血病的皮膚表現，比較少見，大多爲繼發性，很少爲原發性，即很少發生在白血病的血象和骨髓象異常以前。男性多見，急淋多見於兒童，急粒多見於成人，慢粒最常見於20～50歲，慢淋則更多於45歲以後成年。特異性皮疹常多發，好發於軀幹、四肢，可爲結節、斑塊、紅皮病或扁平苔蘚樣，呈黃棕色或青紅色，成批出現，多達百個以上。粒細胞白血病可見綠色瘤。非特異性皮疹即白血病疹，可表現爲斑疹、丘疹、水皰、紫癜、風團、結節等，常伴劇癢。患者常伴有白血病的系統症狀如貧血、肝脾和淋巴結腫大、發熱、紫癜等。
5 疾病描述
白血病系骨髓或其它造血組織中白細胞呈進行性瀰漫性惡性增生的疾病，其特點爲病理性幼稚血細胞在骨髓中的異常增生，常廣泛浸潤淋巴網狀組織，尤其是肝、脾和淋巴結，也往往累及其它器官包括皮膚。周圍血液及骨髓中血細胞有質和量的改變。根據外周血中是否出現白血病象，可分爲白血病性和非白血病性兩類。白血病常爲原發系統性疾病，而很少繼發於惡性淋巴瘤。淋巴瘤性白血病初爲淋巴瘤，系局部或全身性淋巴組織的惡性腫瘤，一般無造血器官或血液病變，或僅有造血器官——骨髓的局部浸潤，若廣泛侵犯造血器官和血液，出現白血病象，則稱爲淋巴瘤性白血病。白血病的皮膚表現稱爲皮膚白血病，偶或發生於白血病的血象和骨髓象出現以前。
6 症狀體徵
白血病在我國不少見，近年來漸增多。不同於國外的是，急性較慢性多見，且多爲男性。急性粒細胞白血病最常見，多見於成人，急性淋巴細胞白血病多見於兒童，慢性粒細胞白血病常見於20～50歲，而慢性淋巴細胞白血病更多見於45歲以上成年人，單核細胞性白血病少見。
白血病常包括系統性症狀，如發熱、紫癜、淋巴結腫大、肝脾腫大及血液改變等，也可累及心、肺、泌尿生殖系統、骨髓、中樞神經系統及皮膚等。粒細胞、淋巴細胞及單核細胞所引起的白血病皮膚損害可分爲特異性和非特異性兩種類型，可單獨發生或併發，皮膚損害可以爲首發症狀，但真正的原發性皮膚白血病的診斷，必須是末梢血、淋巴結及內臟均無異常而僅有皮膚出現白血病病變者。
白血病的皮疹包括兩種類型：
（一）異性皮疹 由白血病細胞浸潤所致，含有與周圍血液中相同的異常白細胞，大多爲繼發，很少有原發，可表現爲丘疹、結節、斑塊或腫塊，也可爲剝脫性皮炎等。如廣泛侵犯皮膚時，則稱爲泛發性皮膚白血病。皮損可爲黃色、棕褐色、紅色、藍色或紫色。發生於軀幹、四肢的皮損，少見破潰，而面部的皮損破潰者並不少見。損害也可發生於口脣及齒齦。特異性皮損多見於慢性白血病，更多見於慢性淋巴細胞白血病，發生於慢性粒細胞白血病者預後不好。現按不同類型分述如下：
1、慢性淋巴細胞白血病 白血病性浸潤皮損常見於此型，可表現爲：
（1）腫瘤型 大都見於B淋巴細胞型，爲散在結節和腫塊，開始多爲1～2個。腫瘤位於皮內或皮下組織，略高出皮面，邊界清楚，表面光滑，呈黃褐色、淡棕紅或藍紅色等。堅實並有彈性，似橡皮樣硬度。一般不破潰。也可表麪皮膚正常而皮下組織呈結節狀浸潤。自覺燒灼感、輕度疼痛或壓之不適，無明顯瘙癢。最常見於面部，常融合成片，如獅面狀。但也可發生於它處，特別是四肢伸側、胸部及肩部。皮損可爲圓形腫物或扁平隆起斑塊，結節可達10cm。可多年保持不變，也可自行消退。發生於四肢的腫瘤常因外傷和繼發感染而發生潰瘍。
（2）發疹型 多發生於軀幹和腹部側面，常表現爲二期梅毒疹樣皮損。
（3）紅皮病型 較少見，大都爲T淋巴細胞型，表現爲全身皮膚潮紅，廣泛瀰漫性浸潤，乾燥、脫屑，自覺劇癢及全身淋巴結腫大。
2、慢性粒細胞白血病 主要爲中性粒細胞所引起的白血病。雖然其皮損與淋巴細胞白血病相似，但較少見。可見於病程中，偶見於白血病前。其結節性損害雖可發生於四肢與面部，但以軀幹爲主，結節堅實有彈性，紫紅色或淡紅色。根據腫瘤切面有無特徵性綠色，可分爲綠色瘤和非綠色原粒細胞瘤或粒細胞肉瘤。
綠色瘤被認爲是本型白血病特徵性的皮損，約佔粒細胞白血病的3.1％，多發生於30歲以前，好發於顱骨特別是眼眶周圍，可引起突眼、顱神經麻痹等症狀。腫瘤的特徵爲切面在日光下呈綠色，在紫外線下呈紅色熒光。如果暴露於空氣中，因被氧化而褪色。其綠色一般認爲與瘤內含大量過氧化酶有關。在紫外線下發紅色熒光則與瘤內卟啉特別是原卟啉有關。嗜酸性粒細胞性白血病非常少見。血中發現未成熟嗜酸性粒細胞和嗜酸性母細胞，與伴有明顯嗜酸性粒細胞增多之慢性髓性白血病很難區別。如見Phl染色體，則證實爲本病。有時可出現圖形紅斑和結節或多形性粒細胞的特異性浸潤。
3、慢性單核細胞白血病 可見兩型皮疹。一型爲斑疹。常不對稱分佈於全身，甚似早二期梅毒疹或其它急性傳染病發疹。其顏色可爲玫瑰色及青藍黑色。有時有壓痛，很少引起瘙癢或疼痛。另一型爲丘疹、結節和斑塊，深在於皮內，有些浸潤中央偶可軟化，並可壞死形成多發性小潰瘍，呈不規則火山口型，基底堅硬，邊緣隆起。下肢也可見紫癜性皮損。
（二）非特異性皮疹 又名白血病疹，無白血病細胞浸潤，爲多型性損害，可表現爲斑疹、丘疹、水皰、風團、紫癜、結節及潰瘍等。常表現爲蕁麻疹、大皰性皮疹及多型紅斑，也可見丘疹壞死性皮疹、溼疹樣皮疹或帶狀皰疹。甚至可見瀰漫性紅皮症、出血性皮損等。
白血病最常見的非特異性皮膚症狀爲瘙癢，尤其多見於淋巴細胞性白血病。可伴有癢疹樣丘疹，此種丘疹除有水腫外，尚可有小水皰。也可爲紅皮症，伴有難以忍受的劇癢。甲及毛髮均可脫落。
在各型白血病中，出血性損害都很常見，表現爲紫癜、瘀斑、鼻出血、牙齦出血以及腸出血，可爲淋巴細胞白血病的早期症狀。
白血病中的紅皮症可爲特異性皮疹，也可爲非特異性表現。通常均爲全身泛發，伴有瘙癢。帶狀皰疹特別多見於淋巴細胞性白血病，常泛發全身，並可爲出血性及壞疽性者。
以上所述白血病特異性及非特異性皮損，在一病人身上可單獨出現，也可合併存在。
實驗室檢查：
1、血象 白細胞總數增多的程度與白血病的類型、病期及其急性程度有關。通常白細胞總數輕度增加，一般不超過30×109/L，晚期可明顯增加；反之，約半數患者白細胞不增加，甚至降低。常見不同程度的貧血，貧血屬正常紅細胞和正常血色素性。外周血中可出現幼紅細胞，也見幼稚白細胞。血小板大都減少，伴出血時間延長等。
2、骨髓象 顯著增生，主要爲白血病原始細胞，可高達99％，原始細胞數在6％以上者有診斷價值。血片及骨髓塗片細胞化學染色，對鑑別不同白血病細胞有診斷價值。
常見合併症爲細菌感染，如敗血症、肺炎、膿皮病及尿路感染等，特別是疾病的後期多見，全身性白念珠菌及其它真菌感染也可能發生。特別在化療後多見。
預後：急性白血病患者如不治療，常迅速死亡，目前治療手段只能延長其存活期，慢性粒細胞白血病及慢性淋巴細胞白血病診斷後平均存活約40個月，能存活10年以上者慢性淋巴細胞白血病較慢性粒細胞白血病者少見。
7 疾病病因
電離輻射、化學物質、病毒都被證明有致白血病作用，遺傳因素和免疫、體液等內在因素在白血病的發病中也很重要。目前多認爲是綜合因素，細胞遺傳學異常可以是先天的，也可以是電離輻射、化學物質和病毒所引起的體細胞突變。可能是某種重要生長分化基因的缺失，或者是某種異常基因的獲得。另外需要破壞機體內某些環境穩定或降低其免疫功能，從而使細胞發生惡變。如電離輻射既能促使體細胞突變，機體免疫功能下降，又可促使病毒活化。惡變的白血病幹細胞比正常幹細胞在增殖方面佔優勢，而分化又有阻滯，原始細胞不斷增殖，大量積聚，影響正常造血功能，浸潤全身組織，加重正常器官功能障礙，造成臨牀上白血病表現。
8 病理生理
在真皮和皮下組織內見未成熟和已成熟的白血病細胞呈瀰漫性浸潤，或血管及附屬器周圍呈竈狀浸潤。表皮被侵犯或無變化，未侵犯表皮的常見無細胞浸潤帶，可侵犯血管壁或見於血管腔內，表皮附屬器也常受累，在膠原束間見線狀浸潤，呈列隊哨兵樣，其浸潤細胞形態比較一致，常無核分裂現象，其類型與白血病的類型一致。通常在HE染色切片中浸潤細胞形態與血片或骨髓片中所見者不同，且不易識別。在石蠟包埋切片中它們的大多數標記酶已被破壞，因此白血病的診斷、病理變化不是主要的，尤其是分型，最好和最簡單的方法是作印片或冰凍切片進行酶細胞化學染色或單克隆抗體免疫標記。主要還要靠血片及骨髓塗片診斷。
慢性淋巴細胞白血病的皮膚浸潤細胞與淋巴細胞性淋巴瘤中所見類似，多爲成熟小淋巴細胞和少數未成熟的淋巴母細胞。急性淋巴細胞白血病特異性皮疹非常少見，約佔3.1％，細胞形態與上類似，多爲淋巴母細胞。
慢性粒細胞白血病的特異性皮損中，真皮內有緻密的細胞浸潤，常延伸到皮下組織，除較大面積的浸潤外，並可見小團細胞，散佈於整個真皮和皮下組織。細胞一部分是成熟的中性粒細胞，但另外尚有比中性粒細胞大的細胞，其核爲圓形、橢圓形或齒型。有些細胞內含中性或嗜酸性顆粒。而較大的細胞則無顆粒，與淋巴瘤中的不成熟細胞無法區別。有顆粒的大細胞代表髓細胞，而無顆粒的更大的細胞代表髓母細胞。
如作過氧化物酶反應，則可見骨髓系統成熟或部分成熟細胞中的顆粒呈陽性反應，而對極不成熟的髓細胞，如髓母細胞與全部淋巴系統的細胞均爲陰性。因此過氧化物酶反應對鑑別診斷有很大價值，對粒細胞白血病常陽性，而對淋巴細胞性白血病和淋巴瘤則常爲陰性。但過氧化物酶反應應採取新鮮標本冰凍切片方可應用。
嗜酸性粒細胞白血病的特異性皮損中，其真皮內的細胞浸潤可含許多不成熟的嗜酸性粒細胞，或者主要是不成熟的細胞，伴有少數嗜酸性髓細胞，而無成熟的嗜酸性粒細胞。
急性粒細胞白血病的特異性皮損中，皮膚中不成熟細胞的類型與骨髓及周圍血片中所見的相同，但可有壞死的區域。
髓單核細胞白血病，即白血病的Nacgeli型，是急性白血病最常見的類型，可累及所有髓細胞，因此早期可以表現爲紅白血病階段。最後出現許多母細胞，其中有些爲髓母細胞，而另一些爲單核母細胞。急性單核母細胞白血病或稱Schlling型白血病比較少見，其真皮浸潤與血片及骨髓塗片中所見相同。