3 概述
通常所說的腦膿腫係指由細菌引起者。凡化膿性細菌侵入腦部，引起腦的化膿性炎症，並侷限性形成膿腔，稱爲腦膿腫。其發病率約佔神經外科住院病人總數的1.3%。腦膿腫多發生於幕上，幕下少見，任何年齡均可發病，但以青年佔多數。
正常腦組織抵抗細菌感染的能力較強，即使是開放性顱腦損傷，只要做到及時、徹底的清創，並發腦膿腫的機會也不多，僅佔所有腦膿腫患者中的5％，戰時火器性穿透傷腦膿腫的發生率約爲9％。腦外傷後腦膿腫多與碎骨片或異物存留有關，在火器性穿透傷中，污染的彈片殘留較高速射入的槍彈更易引起感染，後者在飛行中因磨擦而產生的高溫已達到滅菌的效果。此外，經由頜面部、鼻副竇或耳顳部、乳突氣房等處射入顱內的穿透傷，感染的可能性則明顯增多，尤其是在病人患有鼻副竇炎症的情況下，更易發生。
4 發病機理
腦膿腫的感染途徑有：①耳源性腦膿腫，多發生於顳葉，其次爲小腦，偶然亦可發生於額葉、頂葉與枕葉，以慢性中耳炎引起的多見，多數腦膿腫爲單發，少數可呈多發或多房性。②血源性腦膿腫（又稱轉移性腦膿腫），是遠離腦部的感染竈在栓子脫落後隨血行轉移到腦部而形成膿腫。栓子可通過動脈、靜脈或椎管靜脈叢進入腦白質內，繼而形成膿腫。③外傷性腦膿腫，由顱腦火器傷污染的異物和碎骨片直接進入腦內，或在平時開放傷、顱底骨折時，細菌通過傷口或氣竇直接進入腦內而形成膿腫。④鼻源性腦膿腫，多因額竇炎、篩竇炎、上頜竇炎與蝶竇炎而引起，但較少見。⑤隱源性腦膿腫。由於原發感染竈隱匿或已消失，感染的來源難於判明，嚴格說來，應屬血源性腦膿腫，臨牀上往往以腦瘤收入院，經檢查或手術證實。
外傷性腦膿腫的發病時間差異很大，可自傷後數週乃至多年之後，甚至數10年。常見的致病菌以金黃色葡萄球菌爲最多，溶血性鏈球菌及厭氧鏈球菌次之，偶爾可有產氣莢膜桿菌的感染。外傷性腦膿腫多爲單發，但可有多房，膿壁的厚薄依時間而異。感染早期2周前後，處於化膿性腦炎及腦膜炎階段。此時腦組織壞死、軟化，炎性細胞浸潤、充血、水腫較明顯，尚無膿壁形成。至3周左右膿腫形成，周圍有肉芽組織、纖維組織、網狀內皮細胞及膠質細胞增生，構成完整的包膜，膿壁的厚度與時間成正比，1個月的壁厚約1mm，爲時較久的慢性膿腫，其壁厚度可超過膿腔直徑。
5 臨牀表現
依據病情發展的快慢與嚴重程度，腦膿腫又可分爲急性腦膿腫（暴發性腦膿腫）與慢性腦膿腫。通常臨牀上又將腦膿腫的形成分成三期，即急性腦炎期、化膿期與膿腫包膜形成期。由於腦膿腫形成的遲早、大小與位置的差異，因而症狀常常有很大的不同。
外傷性腦膿腫早期急性炎症反應常被腦外傷所掩飾，所表現的發燒、頭疼、顱內壓增高以及侷限性神經功能障礙，均易與腦外傷相混淆，尤其是位於腦的非功能區，如額極、顳尖等所謂“啞區”，故時有遺誤。迨至膿腫形成之後，臨牀表現又與顱內佔位病變相似，這時全無顱內感染的徵象，僅有顱內高壓，除頭痛、嗜睡、脈緩，或偶有癲癇發作外，別無特點。如果膿腫位於重要腦功能區，則常有局部神經缺損體徵可有助於定位。
6 診斷
爲了早期確診，在病史的詢問中應注意有無化膿性病竈的存在和相應的體徵與症狀表現，而及時進行頭顱X線與CT、MRI等檢查，能及時提供準確的定位及定性依據，診斷是不難的。腦膿腫一旦確診，主要的治療措施是手術，並同時全身應用抗生素與支持療法。一般手術方法有：腦膿腫穿刺術，引流術與切除術。通常大多數主張先採用簡單和對腦組織損害小的方法，若不奏效再考慮手術切除。
外傷性腦膿腫的診斷大多依靠特殊性輔助檢查，因爲當膿腫侷限之後，病人不僅沒有體溫升高，而且腦脊液檢查也往往無異常發現，或只有少量白細胞的增多也不能作爲診斷依據。顱骨X線素片檢查，有助於瞭解有無碎骨片或異物存留。腦血管造影對體積較大的腦膿腫，造成腦中線結構移位，血管有抱球狀無血管區，或有膿腫壁毛細血管出現“塗染”現象，都有利於明確診斷。CT掃描無疑是最準確、快速的檢查方法，既可顯示膿腫的大小、部位，又能看到膿腫的多少，有無分隔、積氣及其與周圍重要結構的關係。同時還可以通過強化掃描來了解膿壁的厚度，從而估計膿腫的期齡，以便選擇適當的治療方法。MRI檢查更有其獨到的優點，不僅在膿腫形成期，於T2加權圖像上能顯示壞死區周圍的屬特徵性的低信號帶，而且在腦炎期也能根據T1和T2弛豫時間的變化，作出早期診斷。即在T1加權圖像上可見白質內不規則的略低信號區，在T2加權圖像上呈明顯的高信號，腦炎中心區爲稍低信號，並有佔位效應。若採用Gd-DTPA增強，則在T2加權圖像上可以看到不規則的瀰漫性強化，並有助於臨牀治療上的參考。
7 治療措施
外傷性腦膿腫的治療，原則上與耳源性或血源性腦膿腫相同，一般在膿腫還未形成前，仍處於化膿性腦炎階段，可以採用非手術方法，給予大劑量的強效抗菌藥物治療。特別是對多發性小病竈或部位較深不宜手術切除的病例，保守治療亦取得較滿意的效果不過，對外傷後顱內異物殘留而成爲有感染核心的腦膿腫，即使在化膿性腦炎期，是否能完全防止腦膿腫的形成，還值得懷疑。對已有包壁形成的膿腫，應及時施行手術治療。通常對病程短、膿壁薄，位於腦重要機能區的膿腫，多采用穿刺引流術；對病程長、膿壁厚，位於非功能區的膿腫，或包裹有異物的膿腫，則宜行手術予以摘除。
1.穿刺引流術：根據膿腫的定位，選擇近病竈的非功能區，在局麻下行顱骨鑽孔或錐孔後使用腦針穿刺膿腫，進入膿腔時往往有明顯的落空感，將腦針再稍深入1～1.5cm，以防脫出。然後用空針緩緩抽出膿液，待2/3的膿液排出後，即可以等量的抗菌鹽水，每次5ml反覆沖洗膿腔，直至沖洗液轉清。隨後拔出腦針，經原穿刺孔的方向和深度插入硅橡膠管或導尿管。此時因膿腔內尚存有沖洗液，故可仔細調整引流管在最佳引流位置，再經頭皮刺孔出顱外並固定之。鑽孔切口如常分層縫合，不放引流。術後每日或隔日用慶大黴素4萬～8萬u，及生理鹽水溶液沖洗膿腔。全身繼續抗菌治療，定期複查CT，待膿腔閉合即可拔管。
2.膿腫切除術：全麻下施術，於病變區行骨瓣開顱，弧形切開硬腦膜，選擇近病竈的菲功能區。若顱內壓不甚高，可直接通過腦皮層切口分離至膿腫壁，完整將其摘除才能避免膿液外溢造成污染。若顱壓甚高或膿腫巨大時，則需用空針先行穿刺排空膿腔，再注入慶大黴素4萬～8萬u，並用雙極電凝封閉穿刺孔之後，緊靠膿壁周圍的水腫組織鈍性分離摘除膿腫。腦部創腔需用慶大黴素（1500u/ml）或桿菌肽（500～1000u/ml）溶於生理鹽水中反覆沖洗。術畢分層嚴密縫合，不放引流。術後繼續抗菌治療至體溫正常及腦脊液陰轉後1～2周爲止。