4 疾病描述
急性血源性骨髓炎長期不愈則轉爲慢性。
5 症狀體徵
在病變不活動階段可以無症狀，骨失去原有的形態，肢體增粗及變形。皮膚菲薄色澤暗；有多出瘢痕，稍有破損即引起經久不愈的潰瘍。或有竇道口，長期不癒合，竇道口肉芽組織突起，流出抽爲膿液。因肌肉的纖維化可以產生關節攣縮。急性感染發作表現爲有疼痛，表麪皮膚轉爲紅、腫大、熱及壓痛。體溫可升高1－2攝氏度。原已閉塞的竇道口可開放，排出多量膿液、有時掉出死骨。在死骨排出後竇道口自動封閉，炎症逐漸消退。急性發作約數月、數年一次。由於體質不好或身體抵抗力低下情況下可以誘發急性發作。 長期多次發作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮膚色素沉着，因肌攣縮出現鄰近關節畸形，竇道口皮膚反覆受到膿液的刺激會癌變。兒童往往因此骨骺破壞而影響骨骼生產發育，使肢體出現縮短畸形。偶有發生病理性骨折的。
7 病理生理
急性期如果修復不徹底便會演變成慢性骨髓炎，並有周圍組織的充血和骨髓脫鈣。肉芽組織的形成帶來了破骨細胞核成骨細胞。壞死的松質骨逐漸被吸收掉，併爲新骨代替。壞死的骨密質其交界部分先行吸收，最終脫落成爲死骨。壞死的骨脫落成爲死骨需數月之久，死骨脫落系破骨細胞和蛋白溶解酶協同作用的結果，因而表面便的不規則。由於缺乏血供，死骨不會脫鈣，相反，還比鄰近的骨組織更爲緻密。在罕見的情況下，感染完全控制住，壞死的骨不再脫落，而逐漸有爬行替代過程所吸收掉，這種過程亦需數月之久。一旦死骨脫落，便處於四周完全遊離的空隙內，死骨浸泡在膿腫液中，吸收非常緩慢，甚至停止吸收，爲了使感染侷限化，周圍的骨髓逐漸緻密、硬化；外周骨膜亦不斷形成新骨而成爲骨殼。少數病例整段骨幹脫落成爲死骨，有新生的骨殼包圍着，骨殼逐漸變厚，緻密。骨殼通常有多個孔道，經孔道排出膿液及死骨碎屑至體表面。軟組織損毀嚴重而形式瘢痕，表麪皮膚菲薄極易破損，竇道經久不愈，表皮會內陷生長深入竇道內。竇道長期排液會刺激竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌。 死骨排淨後，竇道口閉合，兒童病例小的腔隙可有新骨或瘢痕組織所充填；成人病例，腔隙內難免會有致病菌殘留，任何時候有可以激發感染。 細菌學：以金黃色葡萄球菌爲主要的致病菌，然而絕大部分病例爲多種細菌混合感染，最常檢出的是A型與非A型的鏈球菌，綠膿桿菌，變形桿菌和大腸桿菌。近年來革蘭陰性細菌引起的骨髓炎增多。在兒童患者，還可有吸血屬於流感桿菌骨感染。
8 診斷檢查
放射學變化：早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質稀疏，並逐漸出現硬化區。骨膜掀起並有新生骨形，骨膜反應爲層狀，部分呈三角狀，狀如骨腫瘤。新生骨逐漸變厚和緻密、壞死脫落成爲死骨。由於周圍骨質緻密，死骨在常規正側位X線片上可能不能被顯示，需要改變體位。在X線片上死骨表現爲完全孤立的骨片，沒有骨小梁結構，濃白緻密，邊緣不規則，周圍有空隙。CT片可以顯示出膿腔與小型死骨。部分病例可經竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔。 診斷 根據病史和臨牀表現，診斷不難。特別是有經竇道及經竇道排出過死骨，診斷更易。攝X線片可以證實有無死骨，瞭解形狀、數量、大小和部位。以及附近包殼生長情況。一般病例不需要作CT檢查。因骨質濃白難以顯示死骨者可作CT檢查。
9 治療方案
以手術醫療爲主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，稱爲病病竈清楚術。
（一）手術指徵 有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應手術治療。
（二）手術禁忌證 1.慢性骨髓炎急性發作時不宜作病竈清除術，應以抗生素治療爲主，積膿時易切開引流。 2.大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者，過早取掉大塊死骨會造成長短骨缺損，該類病例不宜手術取出死骨，須待包殼生成後再手術。但近來已有在感染環境下植骨成功的報告，因此可視爲相對性禁忌證。
（三）手術方法 手術前需取竇道溢液作細菌培養和藥物敏感試驗，最好在術前2日即開始應用抗生素，使手術部委組織有足夠的抗生素濃度。 每個病例施行手術後必須解決下列三個問題：（1）清除病竈；（2）消滅死腔；（3）傷口的閉合。 1.清除病竈 在骨殼上開洞，進入病竈內，吸出膿液，清除死骨與炎性肉芽組織。一般在骨殼上原有洞口處擴大即可進入病竈。在擴大洞口處不可避免要切除一部分骨質，才能取出死骨；而過多切除骨質又會形成骨缺損或容易發生病理骨折。病竈清除是否徹底是決定術後竇道能否閉合的關鍵。 不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等處，可將病骨整段切除，一期縫合傷口。部分病例病程久已有竇道口皮膚癌變或足部廣泛骨髓炎骨質損毀嚴重不可能徹底清除病竈者，可施行截肢術。 2.消滅死腔方法 （1）碟形手術：在清除病竈後再用骨刀將骨腔邊緣削去骨量不多的病例。 （2）肌瓣填塞：死腔較大者做碟形手術喪失的骨骼大多會發生病理骨折，可將骨腔邊緣略事修飾後將附近肌肉作帶蒂肌瓣填塞以消滅死腔。 （3）閉式灌洗：小兒生長旺盛，骨腔容易閉合，因此小兒病例在清除病竈後不必作碟形手術。可在傷口內留置2根塑料管；一根爲灌注管，另一根爲吸引管；術後經灌注管滴入抗生素溶液（視藥物敏感實驗結果決定選擇何種抗生素）。開頭24小時內爲防血塊堵塞，應加快滴入灌洗液。灌洗持續時間一般爲2－4周，待吸引液轉爲清晰時即可。停止灌洗拔管。 （4）慶大黴素，谷骨水泥珠鏈填塞和二期植骨；將慶大黴素粉劑放入骨水泥（即聚甲基丙烯酸甲酯）中，製成7mm直徑左右的小球，以不鏽鋼串連起來，聚合化後即成爲慶大黴素－骨水泥珠鏈，每一顆小球約含慶大黴素4.5mg。將株連珠鏈填塞在骨腔內，有一粒小球露於皮膚切口外；珠鏈在體內後緩慢地釋放出有效濃度的慶大黴素約束2周之久。在2周內，珠鏈的縫隙內會有肉芽組織生長。2周後即可拔去珠鏈。小型的骨腔去除珠鏈後迅速被社肉芽組織所填滿，中型的尚須換藥一段時間也有閉合的可能，大型的拔去珠鏈後尚須再次手術植入自體骨松質。 3.傷口的閉合 傷口應該一期縫合，並留置負壓吸引管。一般在手術後2－3天內，吸引量逐漸減少，此時可拔除引流管。周圍軟組織缺少不能縫合時，可任其敞開，骨腔內填充凡士林紗布或碘仿紗條，包管形石膏，開洞換藥。讓肉芽組織慢慢生長填滿傷口以達到二期癒合，稱爲Orr療法。傷口不能閉合，竇道不能消滅的主要原因是病竈清除不徹底與不能消滅死腔。
10 預後及預防
急性骨髓炎的積極治療。