2 基本信息
《慢性淋巴細胞白血病（初診）臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、慢性淋巴細胞白血病（初診）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲慢性淋巴細胞白血病（CLL）（ICD-10：C91.1）
4.1.2 （二）診斷依據
根據中國慢性淋巴細胞白血病工作組（cwCLL）及國際慢性淋巴細胞白血病工作組（iwCLL）制定的標準，包括：中國慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤的診斷與治療指南（2018年版）（中華血液學雜誌,2018,39:353-358.）; B細胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑑別診斷中國專家共識（2018年版）（中華血液學雜誌,2018,39:359-365.）;
Guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment and supportive management of chronic lymphocytic leukemia（Blood,2018,131:2745-2760.）。
主要診斷依據有
1.外周血B淋巴細胞持續≥5×109/L。
2.外周血塗片特徵性的表現爲小的、形態成熟的淋巴細胞顯著增多，其細胞質少、核緻密、核仁不明顯、染色質部分聚集，並易見塗抹細胞；外周血淋巴細胞中不典型淋巴細胞及幼稚淋巴細胞＜55%（典型CLL，後者比例＜10%，≥10%～<55%時爲伴幼稚淋巴細胞增多的CLL）。
3.免疫分型：膜表面Ig弱陽性，呈к或λ單克隆輕鏈型；CD5、CD19、CD23、CD43陽性；CD20、CD22弱陽性；FMC7、CD10陰性；免疫組織化學檢測Cyclin D1、SOX11陰性，LEF1陽性。根據流式細胞術檢測的免疫表型積分（表1），典型CLL積分在4～5分，0～2分可排除CLL，而3分者需要排除其他類型B細胞慢性淋巴增殖性疾病。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據中國慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤的診斷與治療指南（2018年版）（中華血液學雜誌,2018,
39:353-358.）及NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma,V1.2019。
4.1.3.1 1.判斷治療指徵：
早期無症狀的患者無需治療，每2～3個月隨訪1次；進展期患者需要治療。治療指徵有（至少滿足以下1個條件）。
（1）進行性骨髓衰竭的證據，表現爲貧血和（或）血小板減少進展或惡化。輕度的貧血或血小板減少而疾病無進展時可以觀察。
（3）巨塊型淋巴結腫大（最長直徑＞10cm）或進行性/有症狀的淋巴結腫大。
（4）進行性淋巴細胞增多，如2個月內增多＞50%，或淋巴細胞倍增時間（LDT）＜6個月。淋巴細胞計數≥30´109/L開始計算淋巴細胞倍增時間。
（5）自身免疫性貧血和（或）血小板減少對皮質類固醇或其他標準治療反應不佳。
（6）至少存在下列一種疾病相關症狀：①在以前6月內無明顯原因的體重下降≥10%；②嚴重疲乏（如ECOG體能狀態≥2；不能工作或不能進行常規活動）；③無感染證據，發熱＞38.0℃，≥2周；④無感染證據，夜間盜汗＞1個月。
（7）有症狀或影響功能的結外病竈（如皮膚、腎臟、肺臟、脊柱等），尤其對症治療不能緩解時；或白細胞過高（如＞200×109/L）導致淤滯症狀。
4.1.3.2 2.若存在治療指徵可選擇以下治療：
（1）治療藥物：包括苯丁酸氮芥、環磷酰胺（CTX）、氟達拉濱（F）、腎上腺糖皮質激素、利妥昔單抗（R）、伊布替尼等藥物。
（2）常用一線化療方案：①苯丁酸氮芥單用方案：10mg/（m2·d），d1～7，每28天1個療程。②苯丁酸氮芥聯合利妥昔單抗方案：10 mg/（m2· d），d1～7，利妥昔單抗375mg/m2，d1；每28天1個療程。③氟達拉濱單用：F 25mg/（m2·d），d1～5，每28天1療程。④FR方案：F 25mg/（m2·d），d2～4，利妥昔單抗375mg/m2，d1；每28天1個療程,第2療程開始利妥昔單抗500mg/m2，d1，F劑量同前。⑤FC方案:F 25 mg/（m2·d），d1～3；CTX 250mg/（m2·d），d1～3，每28天1個療程。⑥FCR方案：F 25mg/（m2·d），d2～4；CTX 250 mg/（m2·d），d2～4，利妥昔單抗375mg/m2，d1；每28天1個療程,第2療程開始利妥昔單抗500mg/m2，d1，FC劑量同前。⑦減低劑量的FCR方案：F 20mg/（m2·d），d1～3；CTX 150mg/（m2·d），其餘同FCR方案。⑧大劑量甲潑尼龍±利妥昔單抗方案：甲潑尼龍 1g/（m2·d），d1～5，利妥昔單抗用法及用量同前，每28天1個療程。⑨利妥昔單抗單用方案：利妥昔單抗375mg/m2，d1；每1～2周1個療程。⑩伊布替尼 420mg/d，持續至疾病進展或不能耐受。
4.1.3.3 3．併發症治療
（1）併發自身免疫性溶血性貧血（AIHA）或免疫性血小板減少症（ITP）時，可依次選擇腎上腺糖皮質激素治療，如潑尼松1mg/（kg·d）；靜脈丙種球蛋白（IVIG）：IVIG 0.4 g/（kg·d）×5d；同時在併發症控制前暫不應用氟達拉濱化療；
（2）併發感染的治療：根據感染部位、病原學檢查或經驗性選擇抗菌藥物治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲14天內
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10:C91.1慢性淋巴細胞白血病疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目
4.1.6.1 1.必需的檢查項目
（2）外周血：免疫表型。
（3）肝腎功能、電解質、輸血前檢查、紅細胞沉降率、血型、自身免疫系統疾病篩查、心電圖。
4.1.6.2 2.根據患者情況可選擇：
治療前（如無治療指徵可以不做）需要進行的檢查包括細胞遺傳學（CpG刺激的染色體核型分析）/分子遺傳學[熒光原位雜交（FISH）]、TP53基因突變、免疫球蛋白重鏈可變區（IGHV）基因突變狀態、β2-微球蛋白。庫姆斯試驗（Coombs test）、骨髓形態及病理（包括免疫組織化學）、心臟超聲、心肌酶譜、凝血功能、CT。
4.1.7 （七）治療開始於患者診斷明確並有治療指徵後
4.1.8 （八）選擇用藥
1.併發症治療：反覆感染者可靜脈注射丙種球蛋白，伴自身免疫性溶血性貧血或血小板減少症者，可用糖皮質激素治療。
2.治療：常用的藥物爲苯丁酸氮芥、氟達拉濱、環磷酰胺、糖皮質激素、利妥昔單抗、伊布替尼等。
4.1.9 （九）出院標準
1.一般情況良好。
2.無需要住院處理的併發症和（或）合併症。
4.1.10 （十）變異及原因分析
1.治療中或治療後有感染、貧血、出血及其他合併症者，進行相關的診斷和治療，並適當延長住院時間。
2.病情進展或合併嚴重併發症需要進行其他診斷和治療者退出路徑。
4.2 二、慢性淋巴細胞白血病臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲慢性淋巴細胞白血病（ICD-10:C91.1）且具有治療指徵者
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14天內
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開實驗室檢查單 □ 對症支持治療 □ 病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知，並簽署病重或病危通知書 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 繼續對症支持治療 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 血液病護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 視病情通知病重或病危 □ 其他醫囑 臨時醫囑 □ 肝腎功能、電解質、血沉、凝血功能、血型、輸血前檢查、Coombs試驗、心肌酶譜、β2-微球蛋白 □ 乙肝二對半 □ 其他醫囑 | 長期醫囑 □ 患者既往基礎用藥 □ 其他醫囑 臨時醫囑 □ 外周血免疫表型 □ 輸血（有指徵時） □ 其他醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教 | □ 觀察患者病情變化 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3～13天 | 住院第14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 根據體檢、各項檢查結果和既往資料，進行鑑別診斷和確定診斷 □ 保護重要臟器功能 □ 注意觀察化療藥物的副作用，複查血常規、血生化、電解質等，並對症處理 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房，進行評估，確定有無併發症情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑（視情況可第二天起開始治療） □ 苯丁酸氮芥單用或聯合利妥昔單抗：10mg/（m2×d），d1～7；利妥昔單抗375～500mg/m2，d1 □ 利妥昔單抗單用：375～500mg/m2，d1 □ 氟達拉濱單用：F 25mg/（m2×d），d1～5 □ FC方案: F 25mg/（m2×d），d1～3；CTX 250mg/（m2×d），d1～3 □ FCR方案: FC同上；利妥昔單抗375～500mg/m2，d1 □ 減低劑量FCR: F 20mg/（m2×d），d1～3；CTX 150mg/（m2×d），d1-3；利妥昔單抗 375～500mg/m2，d1 □ 甲潑尼龍單用或聯合利妥昔單抗：1g/（m2×d），d1～5; 利妥昔單抗375～500mg/m2，d1 □ 伊布替尼: 420mg/d □ 重要臟器保護，鹼化水化利尿等治療 □ 必要時抗感染等支持治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑 □ 複查血常規 □ 輸血（有指徵時） □ 對症支持 □ 其他醫囑 | 出院醫囑 □ 出院帶藥 □ 定期門診隨訪 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
