3 概述
急性呼吸窘迫綜合徵（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由多種原發病繼發的，現爲呼吸窘迫和低氧血癥爲特徵的一種急性進行性呼吸困難，採用常規吸氧難以糾正的低氧症，爲臨牀上常見的危重症之一，死亡率很高。
9 流行病學
自1967年Ashbaugh首次報道本病以來，國內外進行了深入研究，取得了較大進展。其發病機制異常複雜，涉及許多細胞因子、遞質、受體、氧自由基（FOR）及酶等，雖採用了許多新的治療方法，但其死亡率仍高達50%以上，臨牀搶救十分困難。其中老人因爲心肺功能差，免疫功能低下，應激能力差，其病死率高於青壯年，有報道老年人病死率高達85%。故更應引起重視。
10 老年人急性呼吸窘迫綜合徵的病因
臨牀上導致急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）的病因多達100多種。常見病因有休克、創傷、嚴重感染、誤吸、吸入有害氣體，輸液過量、DIC、病毒性肺炎、脂肪栓塞等。綜合文獻報道，將ARDS病因歸納爲下列10類。
10.1 休克
10.2 創傷
10.3 嚴重感染與膿毒血癥
細菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌感染與真菌性肺炎、立克次體感染、結核、其他感染。
10.4 誤吸
胃內容物。
10.5 吸入有害氣體
高濃度氧、其他。
10.6 藥物
10.7 代謝性疾病
10.8 血液疾病
多次大量輸血、DIC。
10.9 婦產科疾病
10.10 其他
11 發病機制
急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）的發病機制錯綜複雜，目前雖有了深入的瞭解，但仍未完全闡明。多種效應細胞和炎症介質兩個主要因素參與了肺損傷，對ARDS發病機制起關鍵性作用。
11.1 參與反應的細胞
11.1.1 （1）多形核白細胞（PMNs）
正常情況下肺間質內PMNs佔1.6%。在ARDS早期，激活的補體C5a、細菌、免疫複合物等均能激活PMNs。其釋放氧自由基（oxygen
radicals，OR）較多，對ARDS的發生與發展影響最大，不論任何原因引起的ARDS，被激活了的PMNs成爲致病源，首先直接損傷肺組織，隨後在肺內出現各種炎症細胞，釋放多種炎症介質，加重肺損傷。
11.1.2 （2）上皮細胞和內皮細胞
有害氣體吸入後首先損傷肺泡上皮細胞。肺泡上皮細胞損傷後，細胞屏障作用被破壞，模孔增大，原具有屏障作用的細胞脂層被剝脫，其通透性增加。當內皮毒素等有害物質進入血液循環後，首先損傷肺泡毛細血管內皮細胞（pulmonary cpillary endothelial cells，PCEC），使內皮細胞單層（monolayer）滲透性增加，收縮、死亡。內皮損傷2h後可出現肺間質水腫，嚴重損傷12～24h後纔出現肺泡水腫。內皮細胞損傷後產生血栓素A2（thromboxane A2）、血小板活化因子（platelet activating factor，PAF）和白介素（LTS）可趨化更多的PMNs和血小板進入肺組織。
11.1.3 （3）單核-巨噬細胞（AM）系統
近來研究發現，在病理情況下，AM不僅參與
ARDS的發病過程，而且還證明肺血管內巨噬細胞（pulmonary intravascular macrophage，PIM）也能產生OR，釋放溶酶體酶，前列腺素（PG），內毒素酯多糖（LPS）等，在介導肺微血管損傷和肺部炎症反應中起一定作用。
11.2 參與急性肺損傷的介質
11.2.1 （1）氧自由基
OR是重要的炎性介質之一，它可使PMN向炎症區遊走、聚集、激活並釋放溶酶體酶，損傷血管內皮，引起血管通透性增加。動物實驗發現OR在致傷後產生增加。OR來源於激活的PMN．AM．內皮細胞等，可破壞組織、細胞及蛋白質，使靜止態酶激活，破壞抗胰蛋白酶（a-AT），並影響花生四烯酸（AA）的代謝，使前列腺素（PGS）、血栓素（TXA2）、白介素（LTS）產生增加。
11.2.2 （2）花生四烯酸代謝產物（AA）
在ARDS發病過程中AA的激活起很重要作用。
實驗證明，在低氧條件下測定RDS犬外周血PMN及AM產生白細胞三烯B4（LTB4）的變化，發現致傷後6h LTB4濃度顯著高於傷前及對照組。可見PMN和LTB4是顯著增加的。LTB4具有化學激動作用和趨化作用，可增加血管通透性，收縮支氣管平滑肌，引起支氣管黏膜水腫，減慢其纖毛運動及促進PMN釋放OR。因此，LTS對ARDS的發病起重要作用。
11.2.3 （3）補體系統
ARDS發病早期，首先補體系統被激活，其中間或終末產物是發病的重要調節介質。總補體（total hemolytic complement activity，CH50）明顯降低，中性白細胞聚集活性（neutrophil aggregation activity，NAA）升高，引起PMN在肺內聚集，迅速出現呼吸窘迫。說明補體系統激活和PMN在肺內聚集，與ARDS的發病密切相關。
11.2.4 （4）酶系統被激活
蛋白溶解酶，膠原酶和組織蛋白酶均存在於PMN中，釋放後損傷肺泡毛細血管膜（ACM）的基底膜，內皮膠原和結構蛋白，導致ACM通透性增加，導致肺水腫。
11.2.5 （5）遞質
ARDS發病過程中釋放各種遞質，造成肺損傷。
①腫瘤壞死因子（TNF）是一種巨噬細胞產生的蛋白質。實驗證明內毒素損傷2h後即可測得TNF高峯，TNF直接注射常可引起低血壓休克，數小時死亡。激活PMN趨化作用，吞噬作用及釋放溶酶體酶和OR及促凝而損傷肺。
②白介素（TLS），其中IL-1與TNF均由單核細胞或巨噬細胞、內皮細胞等分泌。IL-1首先侵襲肺部，並可趣化PMN激活之，促進OR釋放，損害肺內皮細胞，使PMN黏附於內皮上，激活凝血及纖溶反應；促進合成與釋放兒茶酚胺（CA）及急性反應蛋白（ARC），啓動ARDS體液反應鏈，導致肺水腫、出血等。
③血小板活化因子（PAF）。PAF可由PL、PMN、AM、淋巴細胞、內皮細胞等產生，其靶細胞包括PL、AM及內皮細胞等，在休克發病中起重要作用。可通過PGS、LTS介質、損害肺組織，可導致循環血中PMN、PL激活並聚集於肺，釋放介質，使ACM通透性增加。
11.2.6 （6）肺表面活性物質（PS）
PS爲肺泡Ⅱ型上皮細胞（PC-Ⅱ）板層體（lamellar bodies）內合成，它與載體蛋白結合成脂蛋白後，分泌到肺泡腔內，形成薄層，構成氣液界面。PS的主要功能：①降低氣液界面的表面張力，防止肺泡萎陷；②保持適當的肺順應性，減少呼吸功；③防止肺微血管內液滲入肺泡，減少肺水腫發生；④增強肺防禦能力；⑤PS能抑制AM氧化爆發，防止大量OR的發生。
肺表面活性物質對於維持肺泡穩定起重要作用。ARDS患者因PC-Ⅱ損傷，PS合成減少或消耗過多，活性降低，滅活快等，使PS失去正常功能。可導致肺泡陷閉，大量血漿滲入肺泡內，出現肺泡水腫和透明膜形成。
11.3 滲透性肺水腫
因上述多種機制導致肺泡毛細血管受損，毛細血管通透性增高，使較多的體液及血漿漏入到肺間質及肺泡腔，產生滲透性肺水腫。
11.4 PS減少導致肺泡萎陷，肺不張
由於缺氧，酸中毒及一些毒性物質可損傷PC-Ⅱ，抑制PS的代謝，吸入高濃度氧和機械通氣，嚴重感染，以及肺血流灌注不足，肺毛細血管栓塞等，使肺泡上皮Ⅱ型細胞的磷脂代謝障礙影響PS的合成等，相互促進肺萎陷的惡性循環是呼吸窘迫的病理生理變化之一。
11.5 肺內分流增加，肺順應性下降，肺功能受損
由於ARDS患者PS減少或活性降低，以及肺泡水腫，致肺泡不張，使肺泡處於通氣不足狀態，造成嚴重通氣血流比例失調，使肺泡毛細血管的血得不到充分氧合，導致部分混合靜脈血返回左心，形成分流。由於PS減少，肺間質及肺泡水腫，致肺泡不張，肺順應性下降，其通氣/血流比例下降，肺彌散功能障礙。
11.6 大體觀察
肺呈明顯的飽滿腫脹，含氣減少，肺臟表面常見點竈狀出血，重量明顯增加，一般可增加3～4倍。肺切面有明顯的充血、出血、水腫或肺不張。
11.7 光學顯微鏡下改變
11.7.1 （1）肺間質及肺泡水腫、出血
首先出現肺間質水腫，後出現肺泡水腫。水腫明顯者形成小支氣管或小血管周圍套狀水腫或出血。
11.7.2 （2）竈狀肺不張
屍檢病例大多數可見局竈性肺不張。
11.7.3 （3）透明膜形成
透明膜常在明顯滲出基礎上發生，表現爲較深紅色的均一的膜狀物，緊貼於肺泡，肺泡管及呼吸細支氣管壁上，呈環狀或半環狀或片帶狀，透明膜是ARDS典型病變之一。
11.7.4 （4）肺內瀰漫性炎性細胞浸潤
有時在發病早期既有PMN浸潤，但多在48h才能觀察到。3～4天后還可見到間質性肺炎，5天后幾乎100%繼發肺部感染性炎症。
11.7.5 （5）肺間質及終末氣道的纖維化
較早期可見到瀰漫性肺間質膠原纖維增生，晚期病例可見到明顯纖維化，肺滲出物及透明膜的機化或纖維化在病程3天以上可見到，7天以上明顯纖維化。故稱爲急性肺纖維化。嚴重影響肺功能，晚期可出現大片纖維化，晚期肺可呈蜂窩肺。
12 老年人急性呼吸窘迫綜合徵的臨牀表現
急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）往往由於嚴重創傷、休克、敗血症、誤吸、有毒氣體吸入以嚴重感染等原發病所併發，其特點起病急、甚至突然發病。
12.1 呼吸困難
呼吸頻數、呼吸窘迫是ARDS的主要臨牀表現。通常在起病1～2天內發生呼吸頻數，進行性增快，往往超過28次/min，危重者呼吸頻率達60次/min，呼吸困難極爲明顯，呈現呼吸窘迫症狀。
12.2 咳嗽、咳痰、煩躁和神志恍惚
咳痰，咳出血樣痰是ARDS典型症狀之一。因缺氧、呼吸窘迫多數ARDS患者早期既開始出現煩躁、神志恍惚或表情淡漠。
12.3 體徵
呼吸頻率快，隨着症狀加重，出現發紺、吸氣“三凹徵”，部分病人肺部可聞及乾溼性囉音。
典型的ARDS臨牀經過可分爲4期：第一期，又稱急性損傷期，爲潛伏期，主要爲原發病的臨牀表現；第二期，又稱穩定期，在發病24～48h以後，呼吸頻率增快，肺部可聞及溼性囉音，PaO2下降；第三期，急性呼吸衰竭期，病情發展迅速。呼吸困難加重，呼吸窘迫。PaO2進行性下降，給氧難以糾正，胸片出現典型的瀰漫性霧狀浸潤陰影；第四期，嚴重缺氧和二氧化化碳瀦留，最後導致心衰、休克、昏迷、嚴重低氧導致死亡。
16 老年人急性呼吸窘迫綜合徵的診斷
急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）原發病多達100多種，發病機制錯綜複雜，目前臨牀診斷主要依據病史，臨牀表現和動脈血氣分析進行綜和判斷，尚無統一的診斷標準。但由於ARDS的臨牀經過隱匿，加之ARDS的病死率高達50%，故早期診斷十分重要。
16.1 主要臨牀依據
（3）血氣分析異常，低氧血癥，PaO2＜8kPa（60mmHg）。
16.2 早期診斷問題
ARDS的病死率高達50%，主要原因是缺乏早期診斷標準，難以進行有效的早期預防和治療。近年來圍繞ARDS的病理基礎，對一些可引起急性肺損傷的活性物質和代謝產物作爲ARDS的標誌物進行了研究，以初步顯示出一定的臨牀意義。
16.2.1 （1）嚴密監測ARDS高危患者
1982年Pepe等提出下列8種情況易併發ARDS：①膿毒敗血症；②誤吸；③肺挫傷；④多發性長骨及骨盆骨折；⑤短期內大量輸血；⑥淹溺；⑦急性胰腺炎；⑧持續低血壓。
16.2.2 （2）尋找早期診斷標準
16.2.2.1 ①細胞多糖（LPS）和腫瘤壞死因子（TNF）
LPS和TNF是作用廣泛的炎症介質。Dmarks等在膿毒敗血症休克的研究發現，血漿TNTNF升高者，ARDS的發生率、病死率明顯增加，故高濃度的LPS和TNF對ARDS有一定的預報和監測作用。
16.2.2.2 ②肺泡毛細血管膜（ACM）通透性測定
ARDS患者在X線胸片能顯示肺水腫以前，即有ACM通透性增加。
16.2.2.3 ③Ⅷ因子相關抗原和乳酸脫氫酶（LDH）
ARDS時因廣泛肺損傷，使肺組織富含的標誌物大量釋放出來，監測體液中這些標誌物的濃度，可反映ARDS肺損傷的發生與發展。
17 鑑別診斷
17.1 心源性肺水腫
常見於高血壓、冠心病、主動脈瓣病變、心肌炎、風心病等引起的左心衰竭，結合病史、體徵、心電圖以及糾正心衰的治療，一般容易鑑別。
17.2 急性肺栓塞
手術、創傷、長期臥牀史、本病起病急，以及呼吸困難、胸痛、咯血、發紺、休克等爲主要臨牀表現。胸片顯示典型的圓形或三角形陰影。
17.3 瀰漫性肺間質纖維化
18 老年人急性呼吸窘迫綜合徵的治療
急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）的預後十分惡劣，病死率高達50%～60%，至今尚無特異的療法，只能進行鍼對性或支持性治療，積極治療原發病，改善通氣和組織缺氧，防止進一步的肺損傷和肺水腫，爲治療的主要原則。
18.1 原發病的治療
在原發病治療中應特別重視感染的控制，感染不但是常見的導致ARDS的誘因，而且ARDS一旦繼發感染亦嚴重影響預後。應做血培養、選擇敏感抗生素，靜脈、足量給藥。
18.2 改善通氣和組織缺氧
ARDS時由於廣泛肺泡萎陷和肺水腫，肺順應性下降，肺通氣換氣功能嚴重障礙，導致組織嚴重缺氧，而常規吸氧又不能有效糾正。所以，需要機械通氣治療。應用機械通氣的指針：若吸入氧濃度＞50%，而PaO2＜8kPa（60mmHg），動脈血氧飽和飽和度（SaO2）＜90%，則爲使用機械通氣的絕對指徵。
18.2.1 （1）高頻通氣（high frequency ventilation HFV）和高頻射流通氣（high frequency jet ventilation，HFJV）
HFV可降低峯氣道壓，減少其造成的肺損傷和氣壓傷。但氧合卻隨着平均氣道壓的下降而減少，ARDS病人尤爲如此。HFJV可明顯增加氧合，但卻增加平均氣道壓，減少靜脈迴流和心輸出量。因此，HFV和HFJV已基本不用於治療ARDS。
18.2.2 （2）PEEP
能使萎陷的肺泡擴大和不張的肺泡復張，因而能糾正通氣/灌注（V/Q）比例失調、增加功能殘氣量和肺的順應性。有利於氧通過呼膜彌散。因此，PEEP能有效提高PaO2。但實驗表明PEEP不能預防肺損傷。總而言之，PEEP本身不能預防也不能治癒ARDS，但可通過改善氧合而加速修復過程，避免高FiO2進一步損傷肺組織，作爲一種支持療法，爲綜合治療贏得機會。
18.2.3 （3）新的機械通氣方法
①輔助控制通氣或間隙指令通氣是目前推崇的方法，患者依靠自主呼吸，又不時接受呼吸機正壓呼吸。但對呼吸肌極度疲勞者不宜應用。
②其他類型機械通氣，包括容量控制反比通氣；低潮氣量通氣加適當PEEP；體外膜氧合治療等療效不一，各有利弊。
18.3 多環節減輕肺和全身損傷
18.3.1 （1）糖皮質激素
腎上腺皮質激素可減輕過敏，炎症和中毒反應；緩解支氣管痙攣；抑制PMN和血小板聚集，防止微血栓形成，穩定溶酶體膜。減少溶酶體酶及有關介質的釋放；增加肺表面活性物質的合成，減輕微肺不張等使用於ARDS早期，但爭議頗大，主要爭論是劑量及用藥時機問題，用藥過晚時間過長是不適宜的，也有報道，大劑量使用甲潑尼松龍，其病死率仍高於對照組。
18.3.2 （2）血管擴張劑
包括山莨菪鹼PGE1對ARDS及實驗RDS有緩解作用，目前尚無論證。
18.3.3 （3）其他
如甲基黃嘌呤類，已酮可可鹼可影響細胞間信號傳遞，減少PMN和AM激活以及拮抗TNF，抑制PIA2酶和IL-1的產生及其對細胞因子反應，抑制OR釋放，減輕肺損傷。此外，還有肺達寧等，目前處於實驗階段。
18.4 其他治療
19 預後
急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）的預後極爲嚴重，Roland報道數年前病死率爲100%，目前仍爲50%～60%。我國1988年病死率爲51.6%，老年人ARDS病死率高達85.7%。其中藥物過量及骨折脂肪栓塞引起的ARDS預後較好。金黃葡萄球菌引起的ARDS預後亦較好。但腦外傷引起的ARDS病死率極高。預後與原發病是否容易處理有關。