3 概述
急性腎功能衰竭（acute renal failure in the elderly，ARF）是指各種原因導致的腎功能急驟喪失，如果經過適當處理有可能使其逆轉。近年來，隨着透析、靜脈高營養、抗生素等醫療技術的不斷進步，ARF的治療已有了明顯的改觀。然而，其病死率卻仍持續高達50%～70%，主要原因之一可能爲老年病人在ARF。病人中所佔比例增高以及老年病人接受複雜外科手術者增多。有研究表明，在老年人多器官功能衰竭者中，凡有腎衰者病死率顯著增高。因此，近年來，老年人的ARF愈來愈爲人們關注。
10 老年人急性腎功能衰竭的病因
急性腎功能衰竭（ARF）可發生於各科疾病的過程中，其病因多種多樣，通常可分爲腎血流量急劇下降（腎前性ARF，prerenal ARF）、各種腎疾病（腎實質性ARF，intrinsic ARF）和尿路梗阻（腎後性ARF，postrenal ARF）三大類（圖1）。臨牀上最常見的ARF類型是由於腎缺血和（或）腎毒性損害導致的急性腎小管壞死（acute tubular necrosis，ATN）。有時可有不同類型同時存在。引起腎毒性ATN的常見藥物參見表1。本章將重點闡述ATN的臨牀特點及其診治。
11 發病機制
急性腎功能衰竭（ARF）的發病機制仍未完全闡明。目前認爲其發生可能是腎血流動力學改變、腎毒素或腎缺血-再灌注所致腎小管上皮細胞損傷以及上皮細胞脫落、管型形成導致腎小管腔阻塞等多種因素綜合作用的結果。
ARF時腎血流動力學改變如圖2所示。腎內、腎小球內血流動力學異常是ATN的始動因素，其主要特點是腎血漿流流量下降、腎內血流的重新分佈，表現爲腎皮質血流量減少和腎髓質充血。導致腎內血管阻力增高的主要因素是內皮源性縮血管物質（如內皮素）與舒血管物質（如一氧化氮）的產生及作用平衡失調。腎交感神經興奮、腎內腎素-血管緊張素以及前列腺素類物質等可能也部分參與其調節過程。腎小管管球反饋功能失調可加重腎血流動力學的異常。缺血、缺氧、腎毒性物質以及缺血再灌注性。腎損傷等均可引起腎小管上皮細胞的代謝和功能紊亂（表2），這些細胞生物學的變化是造成ARF時腎小管結構與功能損傷的基礎。若這些代謝和功能紊亂持續存在，則腎小管上皮細胞可壞死脫落、形成管型，造成腎小管腔阻塞及腎小管液反漏至腎間質，進而導致腎小球濾過率明顯減低。
腎小管上皮細胞損傷修復的完成是臨牀上病人腎功能恢復的基礎。腎小管上皮細胞修復在損傷早期即可開始，受到可逆性損傷或尚未被損傷的細胞首先發生細胞表型轉化（即去分化），在局部產生的多種生長因子（如表皮生長因子、肝細胞生長因子、胰島素樣生長因子等）的作用下發生細胞增殖或凋亡反應，最終可通過細胞分化、移行、細胞間或細胞與基質間的相互作用恢復腎小管結構及功能的完整性。ARF病人的臨牀預後取決於腎小管上皮細胞損傷與修復過程動態平衡的最終結果（圖3）。
12 老年人急性腎功能衰竭的臨牀表現
急性腎功能衰竭（ARF）病人起病的初始症狀與其病因有關。病人大多起病急驟，常首先出現尿量改變及氮質血癥，逐漸出現水、電解質和酸鹼平衡紊亂及各種併發症，可伴有不同程度的尿毒症表現，包括早期出現消化系統的食慾減退、噁心嘔吐、腹脹腹瀉或上消化道出血等；嚴重者常見高血壓、心力衰竭和心律失常，甚至可出現意識淡漠、嗜睡或意識障礙。部分病人還可因創傷、出血、溶血或嚴重感染而出現貧血。
根據臨牀表現及病程，典型的缺血性ARF通常可分爲少尿或無尿期（oliguric or anuric phase）、多尿期（polyuric phase）和恢復期（recovery phase）3個階段。
①少尿（或無尿）期：尿量少於400ml/d（或50ml/d），持續時間一般爲1～2周。此時由於腎小球濾過率明顯降低，病人的血肌酐和尿素氮水平明顯增高，其每天升高的速度取決於機體蛋白質的分解狀態（表3）。高分解狀態可見於伴有廣泛組織創傷、嚴重感染者，還與熱量供給不足、胃腸道出血或應用腎上腺皮質激素等因素有關。病人常出現明顯的水、電解質和酸鹼平衡紊亂（表4）及不同程度的尿毒症表現。
②多尿期：進行性尿量增多表明腎功能開始恢復，當尿量超過2500ml/d時即爲多尿。一般持續1～3周或可更長。當腎小球濾過率明顯增加時（需1周左右），氮質血癥逐漸減輕，尿毒症狀逐漸改善。由於腎功能尚未恢復，仍可出現水、電解質紊亂及各種併發症。
③恢復期：尿量恢復正常，腎功能逐漸恢復。腎小球濾過功能的恢復需3個月～1年，部分病例的腎小管濃縮功能需1年以上纔可恢復。少數患者腎功能持續不恢復，提示腎遺留不同程度的永久性損害。
許多ATF病人臨牀表現缺乏上述典型病程經過。有30%～60%的ATN病人表現爲非少尿型，尿量保持在500ml/d以上或可達1000～2000ml/d，常見於腎毒性藥物、胸腹部大手術或腎移植後ARF。還有少數病人少尿期可超過1～2個月以上，可能與其原有腎疾患，或並非單純ATN（伴有腎皮質或腎乳頭壞死）導致ARF有關。
14 實驗室檢查
14.1 血象檢查
用於瞭解有無貧血及其程度，結合紅細胞形態、網織紅細胞等，可輔助急、慢性腎衰的鑑別和病因診斷。
14.2 尿液檢查
對診斷、鑑別診斷和臨牀判斷分型極爲重要，需結合臨牀綜合分析。除常規檢查外，尿診斷指數（表5中的4～8項）常可用於鑑別腎前性氮質血癥與ATN（表5）。尿診斷指數中以鈉排泄分數最敏感，陽性率高達98%；尿鈉排出量的陽性率亦可高達90%以上。應用利尿劑或高滲藥物後影響上述指標的準確性，故應在用藥前進行檢測。
14.3 腎功能及生化指標檢查
根據血肌酐、尿素氮、血清鉀和血HCO3的變化可判斷ARF的程度和鑑別是否存在高分解狀態（表3）。此外，尚可發現低血鈉、低血鈣或血磷增高。血氣分析有助於判定代謝性酸中毒或鹼中毒。
15 輔助檢查
腎活檢病理檢查：對臨牀表現典型的ATN病人一般無須做腎活檢。對於臨牀表現符合ATN，但少尿期超過2周或急性腎功能衰竭（ARF）病因不明，且腎功能3～6周仍不能恢復者，可能存在其他導致ARF的嚴重腎實質疾病（圖4），均應儘早進行腎活檢，以便儘早明確病因診斷。由於ARF病人穿刺後的肉眼血尿、腎周圍血腫等併發症的發生率高於一般病例，故應做好腎穿刺前的準備工作（表6），慎重選擇檢查時機。
16 老年人急性腎功能衰竭的診斷
根據原發病因、急驟出現的進行性氮質血癥伴少尿，結合臨牀表現和實驗室檢查，一般不難做出診斷。無尿者應首先除外存在尿路梗阻的可能。對病史和既往史不明確而急性起病的氮質血癥病人，可遵循圖4的思路程序進行鑑別診斷。確定爲腎實質性ARF者應鑑別其損傷部位是否累及腎小球、腎血管或腎間質。確診爲ATN者，還應進一步分析其是否是少尿型或存在高分解狀態（表3）以及有無併發症，以期確定正確的治療方案。
18 老年人急性腎功能衰竭的治療
18.1 少尿期治療
少尿期的治療重點在於調節水、電解質和酸鹼平衡，控制氮質血癥、營養支持、治療原發病和防治合併症。
18.1.1 （1）治療原發基礎病因
18.1.2 （2）營養療法
儘可能通過胃腸道補充營養。早期應嚴格控制蛋白質入量，優質蛋白質0.6g/（kg·d），適度補充氨基酸或葡萄糖液，以保證每天每公斤體重126～188kJ（35～45kcal）熱量。對伴有高分解狀態的病人應加強營養支持，蛋白質入量可增加至1.0g/（kg·d），並可酌情予以胃腸道、靜脈補充或全靜脈營養補液。
18.1.3 （3）維持水、鈉平衡
應嚴格計算24h液體出入量。補液時遵循量出爲入的原則，具體計算如表7所示。透析治療的病人可適當放寬液體入量。少尿期應嚴密監測病人的體重、血鈉和中心靜脈壓。如每天體重減輕0.3～0.5kg、血鈉和中心靜脈壓正常時，可認爲補液量適當；限水過度或補液不足可能加重腎缺血性損傷，補液過多則可能導致急性肺水腫或腦水腫等合併症發生。
18.1.4 （4）高鉀血癥的處理
最爲有效的療法爲血液透析或腹膜透析。由於其可爲急性致死的高危因素，故應在準備透析前先予緊急處理（表4）。
18.1.5 （5）糾正代謝性酸中毒
一般病人只要補充足夠熱量、飲食得當，代謝性酸中毒並不嚴重。在高分解狀態時代謝性酸中毒程度較重，並可加重高鉀血癥，需及時治療（表4）。應監測血氣分析變化。
18.1.6 （6）積極控制感染和其他合併症
常見併發肺部、尿路和膽道等部位的感染，需根據細菌培養和藥敏試驗選用無腎毒性的抗生素治療。對上消化道出血、心律失常等其他合併症給予積極處理。
18.1.7 （7）透析療法
透析療法是搶救急性腎衰的最有效措施，早期透析可使患者度過少尿期、降低併發症和病死率。對糾正氮質血癥、高鉀血癥，水中毒所致的肺水腫、腦水腫及高血壓，糾正酸中毒和改善症狀均有顯效。透析治療的指徵如表8所示。
透析方式通常不限，常選用血液透析或腹膜透析。對有高分解狀態、近期腹部手術或呼吸困難者通常選用血液透析。而對老年、心血管功能不穩定、有活動性創傷或出血、血管通路建立困難者通常選用腹膜透析。對不適宜做血液透析或腹膜透析者，可選做連續性腎替代療法，其中連續性動靜脈血液濾過（CAVH）及連續性靜脈血液濾過（CVVH）脫水效果好；連續性動靜脈血液濾過加透析療法（CAVHD或CVVHD）對高鉀血癥明顯或尿素氮升高速度快者還可有效清除毒素。連續性腎替代療法採用高效能小型透析裝置，直接通過頸內靜脈或股靜脈留置雙腔導管在牀旁操作，特別適用於對急性腎衰和多臟器衰竭病人的搶救。
18.2 多尿期治療
治療重點仍爲維持水、電解質和酸鹼平衡，控制氮質血癥、治療原發病和防治合併症。補充液體量一般控制在少於出量500～1000ml，並儘可能通過胃腸道補液。有利於縮短多尿期。應監測並及時糾正電解質紊亂，臥牀病人應注意防治感染。對透析治療的病人，在多尿期開始應繼續透析，保持尿素氮＜17.8mmol/L（50mg/dl）及血肌酐穩定在354μmol/L（4mg/dl）以下，多尿期1周左右可見血尿素氮、血肌酐逐漸降至接近於正常範圍，臨牀症狀改善，此時飲食中蛋白質攝入量可逐漸增加，並逐漸減少透析次數直至停透。
18.3 恢復期治療
一般無需特殊治療，應避免使用對腎有損傷的藥物，每1～2個月複查腎功能1次，直至腎功能完全恢復。
近年來關於應用腺嘌呤核苷酸類藥物、氧自由基清除劑、鈣通道阻滯劑和內皮素受體拮抗劑等防治腎小管損傷以及應用各種生長因子等藥物促進細胞損傷修復的研究已取得了長足進展，但其確切效果尚有待於臨牀循證醫學資料證實。
19 預後
急性腎小管壞死的病死率高達50%左右。影響預後的因素爲：
①原發性疾病；
②患者年齡及原有慢性疾病存在；
③腎功能減退的嚴重程度；
④是否早期診斷和早期透析治療；
⑤是否存在併發症和多臟器衰竭等。
隨着透析療法的不斷進步和早期預防性透析的開展，直接死於急性腎衰者已較少，其主要死因爲原發病和併發症，尤其是多臟器衰竭。急性腎小管壞死病人的遠期預後大多良好，腎功能可恢復正常而存活。僅5%以下患者可發展爲慢性腎功能不全，主要見於老年患者、原有腎疾病、病變嚴重而治療不及時者。