4 病因病機
公元前6世紀，我國已有“國人逐瘈狗”的記載[1]。《淮南子》有“猘犬不投河”的描述[1]。葛洪認爲“犬忽避人藏身的現象，即是將瘋的先兆，並主張用狂犬腦外敷咬傷處，頗有原始免疫之意[1]。《諸病源候論》卷三十六：“其猘狗齧瘡，重發則令人發狂亂，如猘狗之狀。”
7 關於狂犬病
狂犬病（rabies[2]）爲病名[2]。爲瘋犬咬傷後引起的，以煩躁，怕風，恐水，畏光，痙攣抽搐，終致癱瘓而危及生命爲主要表現的疾病[2]。狂犬病又名恐水症，俗稱瘋狗病[2]。治療獲效的關鍵是及時合理注射狂犬病疫苗和抗毒血清[2]。
狂犬病（rabies）乃狂犬病病毒所致的急性傳染病，人畜共患，多見於犬、狼、貓等肉食動物，人多因病獸咬傷而感染。臨牀表現爲特有的恐水怕風、嚥肌痙攣、進行性癱瘓等。恐水症狀比較突出，故本病又名恐水症（hydrophobia）。
7.1 診斷
早期易誤診，兒童及咬傷史不明確者尤然。已在發作階段的患者，根據被狗或貓咬傷史、咬人動物已確定有狂犬病、以及突出的臨牀表現，如咬傷部位感覺異常、興奮躁動、恐水怕風、咽喉痙攣、流涎多汗、各種癱瘓等，即可作出診斷。免疫熒光試驗陽性則診斷確立無疑，必要時進行腦組織內基氏小體檢查或動物試驗。
7.2 治療措施
（一）單室嚴格隔離，專人護理，安靜臥牀休息，防止一切音、光、風的刺激。大靜脈插管行高營養療法，茐人員須戴口罩、穿隔離衣及手套。病人的分泌物、排泄物及其污染物，均須嚴格消毒。裝好牀欄，防止病人在痙攣發作中受傷。
（二）積極做好對症處理，防治各種併發症
1.神經系統 有恐水現象者應禁食禁飲，儘量減少各種刺激。痙攣發作可予苯妥英、地西泮等。腦水腫可予甘露醇及速尿等脫水劑，無效時可予側腦室引流。
2.垂體功能障礙 抗利尿激素過多者應限制水分攝入，尿崩症者予靜脈補液，用垂體後葉升壓素（Pitressin）。
3.呼吸系統 吸氣困難者予氣管切開，發紺、缺氧、肺萎陷不張者給氧、人工呼吸，併發肺炎者予物理療法及抗菌藥物。氣胸者，施行肺復張術。注意防止誤吸性肺炎。
4.心血管系統 心律紊亂多數爲室上性，與低氧血癥有關者應給氧，與病毒性心肌炎有關者按心肌炎處理。低血壓者予血管收縮劑及擴容補液。心力衰竭者限制水分，應用狄高辛等強心劑。動脈或靜脈血栓形成者，可交換靜脈插管；如有上腔靜脈阻塞現象，應撥除靜脈插管。心動驟停者施行復蘇術。
5.其他 貧血者輸血，胃腸出血者輸血、補液。高熱者用冷褥，體溫過低者予熱毯，血容量過低或過高者，應及時予以調整。
7.3 病原學
狂犬病病毒爲核糖核酸型彈狀病毒，一端圓凸；一端平凹，形如子彈，直徑65～80nm，長約130～240nm。病毒易爲日光、紫外線、甲醛、昇汞季胺類化合物（如新潔爾滅）、脂溶劑、50%～70%酒精等滅活，其懸液經56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即滅活。病毒於-70℃或凍幹後置0～4℃中可保持活力數年。被感染的組織可保存於50%甘油內送驗。
狂犬病毒含5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、雙聚酶（L）、磷蛋白（NS）及基質（M）等。後二者爲小分子蛋白。G可導致體內形成中和抗體，可對抗病毒攻擊。N導致的抗體但不具中和力，可用檢測漿內包涵體。
7.4 發病機理
多數動物實驗證明，在潛伏期和發病期間並不出現病毒血癥，狂犬病的發病過程可分爲3個階段。
（一）局部組織內繁殖期 病毒自咬傷部位侵入後，於傷口的橫紋肌肌梭感受器神經纖維處聚集繁殖，以後再侵入附近的末梢神經。從局部傷口至侵入周圍神經的間隔時間一般爲3日以內，也有認爲病毒在入侵處可停留2周之久，甚或更長（佔潛伏期的大部分時間）。
（二）侵入中樞神經期 病毒沿周圍神經的軸索漿向心性擴散，其速度約每小時3mm。到達背根神經節後，病毒即在其內大量繁殖，然後侵入脊髓和整個中樞神經系統，主要侵犯腦和小腦等處的神經元。
（三）向各器官擴散期 病毒自中樞神經系統向周圍神經離心性擴散，侵入各組織與器官，其中尤以唾液神經核、舌咽神經核和舌下神經核受損，臨牀上可出現恐水、呼吸困難、吞嚥困難等症狀。唾液分泌和出汗增多乃交感神經受刺激所致，迷走神經節、交感神經節和心臟神經節受損時可引起病人心血管功能紊亂或突然死亡。
7.5 病理改變
病理變化主要爲急性瀰漫性腦脊髓炎，尤以與咬傷部位相當的背根節及脊髓段、大腦的海馬以及延髓、腦橋、小腦等處爲重，腦膜通常無病變。腦實質呈充血、水腫及微小出血，鏡下可見非特異性變性和炎症改變、如神經細胞空泡形成、透明變性和染色質分解、血管周圍單核細胞浸潤等。
以上病變均屬非特異性，而在80%患者的神經細胞胞質中，則可發現一種特異而具診斷價值的嗜酸性包涵體，稱爲內基氏小體（Negribody）。內基氏小體呈圓形或橢圓形，直徑約3～10nm，邊緣整齊，內有1～2個狀似細胞核的小點，最常見於海馬及小腦浦肯野組織的神經細胞中；亦可在大腦皮層的錐細胞層、脊髓神經細胞、后角神經節、視網膜神經細胞層、交感神經節等處檢出。內基氏小體實爲病毒的集落，電鏡下可見小體內含有桿狀病毒顆粒。
唾液腺腫脹，質柔軟，腺泡細胞明顯變性，腺組織周圍有單核細胞浸潤。胰腺腺泡和上皮、胃粘膜壁細胞、腎上腺髓質細胞、腎小管上皮細胞等均可呈急性變性。
7.6 流行病學
本病在60餘個國家存在，其中東南亞國家的發病率尤高。國內的發病率0.4/十萬至1.58/十萬不等。均有明顯增高。死亡人數在法定傳染病中的地位已躍居首位或第二位。
國內的主要傳染源是病犬，人狂犬病由病犬傳播者佔80～90%。但部分地區檢測“健康犬”帶毒率可達17%以上，應引起關注。我國豬、貓及牛佔有重要地位。狼（東歐）、獴（南非、加勒比海）、狐狸（西歐）及吸血蝙蝠（拉丁美洲）分別爲世界各地區的傳染源。
就傳播方式而言，可分爲城市型，由未經免疫的犬、貓傳播；森林型乃由臭鼬、狐狸、浣熊、獴、狼及蝙蝠引起。
病犬、病貓等動物的唾液中含病毒較多，病毒通過被咬傷的傷口浸入體內。粘膜也是侵入門戶，人也可因眼結膜被病獸睡液沾污、肛門粘膜被病犬觸舔等而獲得感染。此外，偶可通過剝病獸皮、進食染毒肉類而發病，尚有因吸入蝙蝠羣聚洞穴中的含病毒氣溶膠而得病者。
人對狂犬病病毒普遍易感，狩獵者、獸醫及飼養動物者更易感染。農村青少年與病獸接觸機會多，故發病者也多。熱帶和亞熱帶地區任何季節均有本病發生，我國東北地區則以春夏季爲多見。
人被病犬咬傷後的平均發病率爲15%～20%，被病狼咬後爲50%～60%（均指未作預防注射者）。發病與否與下列因素有關：①咬傷部位，頭、面頸、手指等處的發病機會較多；②創傷程度，創口深而大者發病率高，頭面部深傷者的發病率可達80%左右；③局部處理情況，咬傷後迅速徹底清洗者的發病機會較少；④衣着厚薄，冬季衣着厚，受染機會少；⑤注意疫苗情況，及時、全程、足量注射狂犬疫苗者的發病率低。國內報告全程注射後的發病率爲0.15%（國外爲0.016%～0.48%），未注完全程者爲13.93%。
7.7 臨牀表現
狂犬病其臨牀表現爲極度興奮，恐懼異常，恐水，怕風，嚥肌痙攣，進行性癱瘓等，預後兇險，病死率幾爲百分之百，罕見有搶救成活者[2]。
潛伏期長短不一，多數在3個月以內，國內報告平均66.9天。4～10%病人的潛伏期超過半年，1%超過1年，文獻中最長的一例爲19年。潛伏期的長短與年齡（兒童較短）、傷口部位（頭面部咬傷的發病較早，平均39天，下肢咬傷潛伏期平均90天）、傷口深淺（深者潛伏期短）、入侵病毒的數量及毒力（毒力強者潛伏期短）等因素有關，其他如擴創不徹底、外傷、受寒、過度勞累等，均可能使疾病提前發生。
典型病例的臨牀過程可分以下3期。
（一）前驅期或侵襲期 在興奮狀態出現前，大多數病人有低熱、食慾不振、噁心、頭痛（多在枕部）、倦怠、周身不適等，酷似“感冒”；繼而出現恐懼不安，對聲、光、風、痛等較敏感，並有喉頭緊縮感。較有診斷意義的早期症狀是傷口及其附近感覺異常，有麻、癢、痛及蟻走感等，此乃病毒繁殖刺激神經元所致，見於80%的病例。本期持續2～4天。
（二）興奮期 患者逐漸進入高度興奮狀態，其突出表現爲極度恐怖、恐水、怕風、發作性嚥肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。
恐水是本病的特殊症狀，乃嚥肌痙攣所致，但不一定每例均有，也不一定在早期出現。典型患者見水、聞流水聲、飲水、或僅提及飲水時，均可引起嚴重咽喉肌痙攣。患者雖渴極而不敢飲，即使飲後也無法下嚥。常伴聲嘶及脫水。
怕風也是常見症狀之一，雖微風也能引起嚥肌痙攣。其他刺激如光、聲、觸動等，均可導致同樣發作，嚴重發作時，尚可出現全身疼痛性抽搐。由於常有呼吸肌痙攣，故可導致呼吸困難及發紺。
常見交感神經功能亢進，表現爲唾液分泌增多、大汗淋漓、心率增快、血壓及體溫升高等。因括約肌功能障礙而出現排尿排便困難者也相當多見。
患者的神志大多清楚，雖極度恐懼和煩躁不安，但絕少有侵人行爲。隨着興奮狀態的增長，部分病人可出現精神失常、譫妄、幻視幻聽、衝撞嚎叫等。病程進展很快，很多患者在發作中死於呼吸衰竭或循環衰竭。本期持續1～3日。
（三）麻痹期 痙攣停止，患者漸趨安靜，但出現弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱最爲多見。眼肌、顏面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表現爲斜視、眼球運動失調、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情等。
患者的呼吸漸趨微弱或不規則，並可出現潮式呼吸；脈搏細數、血壓下降、反射消失、瞳孔散大，可因呼吸和循環衰竭而迅速死亡。臨終前患者多進入昏迷狀態。本期持續6～18小時。
狂犬病的整個病程一般不超過6日，偶見超過10日者。
除上述典型病例外，尚有以癱瘓爲主要表現的“麻痹型”或“靜型”，也稱“啞狂犬病”（dumb rabies），約佔20%。該型患者無興奮期及恐水現象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現肢體軟弱、腹脹、共濟失調、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症狀。其病變僅侷限於脊髓和延髓，而不累及腦幹或更高部位的中樞神經系統。病程可長達10天，最終因呼吸肌麻痹與球麻痹而死亡。吸血蝙蝠齧咬所致的狂犬病常屬此型。
7.8 併發症
可出現不適當抗利尿激素分泌，可併發肺炎、氣胸、縱膈氣腫、心律不劑、心衰、動靜脈栓塞、上腔靜脈阻塞、上消化道出血、急性腎功能衰竭等。
7.9 輔助檢查
（一）血、尿常規及腦脊液 周圍血白細胞總數自12000～30000/mm3不等，中性粒細胞一般佔80%以上。尿常規檢查可發現輕度蛋白尿，偶有透明管型。腦脊液壓力可稍增高，細胞數稍增多，一般不超過200/mm3、主要爲淋巴細胞，蛋白質增高，可達200mg/d以上，糖及氯化物正常。
（二）免疫學試驗 血清中和抗體於病後6日測得，病後8日，50%血清爲陽性，15日時全部陽性。疫苗注射後，中和抗體大多＜10IU，而臨牀病人可達640IU。
（三）病毒分離 有活檢與屍檢二個途徑，前者從唾液腺、腦活檢、腦脊液及尿沉渣等均可分離出病毒，以腦組織陽性率最高。屍檢時，咬傷局部、心包、腎上腺、胰、肝等均可獲陽性培養。
（四）動物接種和內基氏小體檢查 均於死後進行，將10%腦組織懸液接種於2～3周齡乳鼠腦內，陽性者小鼠於6～8日內出現震顫、豎毛、尾強直、麻痹等現象，10～15日內因衰竭而死亡。小鼠腦內可發現內基氏小體。
以死者腦組織或咬人動物腦組織作病理切片或壓片，用Seller染色法及直接免疫熒光法檢查內基氏小體，陽性率約70%。
7.10 鑑別診斷
本病需與破傷風、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質炎等鑑別。破傷風的潛伏期短，有牙關緊閉及角弓反張而無恐水症狀。脊髓灰質炎無恐水症狀，肌痛較著，癱瘓時其他症狀大多消退。病毒性腦膜腦炎有嚴重神志改變及腦膜刺激徵，腦脊液發現，免疫學試驗及病毒分離等均有助於鑑別。
類狂犬病性癔病患者在被動物咬傷後不定時間內出現喉緊縮感，不能飲水和興奮，但無怕風、流涎、發熱和癱瘓，經暗示、說服、對症治療後，常可迅速恢復。
接種狂犬病疫苗後，可出現發熱、關節痠痛、肢體麻木、運動失調、各種癱瘓等，與本病癱瘓型不易鑑別，但前者經停止接種，採用腎上腺皮質激素後大多恢復。死亡病例需經免疫熒光試驗或腦組織內基氏小體檢查方能確診。
7.11 預防
鑑於本病尚缺乏有效的治療手段，故應加強預防措施以控制疾病的蔓延。預防接種對防止發病有肯定價值，嚴格執行犬的管理，可使發病率明顯降低。
（一）管理傳染源 捕殺所有野犬，對必須飼養的獵犬、警犬及實驗用犬，應進行登記，並做好預防接種。發現病犬的病貓時立即擊斃，以免傷人。咬過人的家犬、家貓應設法捕獲，並隔離觀察10天。仍存活的動物可確定爲非患狂犬病者可解除隔離。對死亡動物應取其腦組織進行檢查，並將其焚燬或深埋，切不可剝皮或進食。
（二）傷口處理 早期的傷口處理極爲重要。人被咬傷後應及時以20%肥皂水充分地清洗傷口，並不斷擦拭。傷口較深者尚需用導管伸入，以肥皂水作持續灌注清洗。如有免疫血清，作皮試陰性後，可注入傷口底部和四周，傷口不宜縫合或包紮。
（三）預防接種 接種對象爲：①被狼、狐等野獸所咬者；②被髮病隨後死亡（包括觀察期內）或下落不明的犬、貓所咬者；③爲已被擊斃和腦組織已腐敗的動物所咬者；④皮膚傷口爲狂犬唾液沾污者；⑤傷口在頭、頸處，或傷口較大而深者，如咬人動物（指非流行區而言）5日後仍安危無恙，注射即可中止；⑥醫務人員的皮膚破損處爲狂犬病病人沾污者等。近年來，國內已發現一些被咬傷發生狂犬病而死亡的病列，而犬卻安然無恙，經證實該犬的唾液內帶毒，故流行區被犬咬傷者均應接種。表11-8示狂犬病預防接種的適應證。
目前世界各地使用的狂犬疫苗見表11-9。
我國廣泛使用田鼠腎細胞疫苗，1979年起，由武漢生物製品所通過鑑定，投產。輕度咬傷者於第0、7、14天各肌注2ml，重度咬傷及頭、面、頸部咬傷於第0、3、7、14及30天各肌注2ml。
該疫苗的效果，各方報告不一致，有的認爲其效果僅及人二倍體疫苗的1/6，因此，需尋找新一代疫苗。
免疫血清有抗狂犬病馬血清與人體抗狂犬病球蛋白兩種。我國目前生產的是前者，每支10ml，含1,000IU；成人劑量爲20ml；兒童爲40IU/kg。需皮試陰性後方可應用，以一半劑量作局部傷口處注射，另一半劑量肌注。人抗狂犬病球蛋白的一次注射量爲20IU/kg。免疫血清可干擾宿主的主動免疫而影響抗體生成，因此必須在接種結束後10、20和90日再給予激發量疫苗，以觸發回憶反應而產生較大量的相應抗體。
（四）其他 按需要給予破傷風抗毒素或類毒素，以及適宜的抗菌藥物。預防接種後併發神經系統反應者可給予腎上腺皮質激素。干擾素及干擾素誘導劑對動物實驗感染有保護作用，用於人的預防是否有效，有待進一步臨牀實踐。
暴露方式咬人動物留察*處 理咬人時10天觀察期內吮舐皮膚；擦傷皮膚或抓傷；輕度咬傷（咬傷部位爲有衣服遮蓋的手臂、軀幹及腿部）1.狂犬病可疑健康立即開始預防接種，5天后動物仍健康時停止注射患狂犬病死亡立即開始預防接種，證實爲狂犬病時加用免疫血清2.確患狂犬病；咬人動物爲狼、狐等；咬人動物無法觀察（已被擊斃或下落不明
預防接種+免疫血清吮舐粘膜；重度咬傷（多傷口或頭面、頸、手指等處咬傷）狂犬病可疑或確患狂犬病動物爲狗、貓或野獸，或咬人動物無法觀察
*1.留察動物僅限於非流行區的狗和貓。2.流行區內的咬傷者，均應作全程預防注射。
表11-9 世界各地使用及正在評價的疫苗
疫苗種類使用（研製中）的國家人二倍體細胞疫苗美國、法國等純化雞胚細胞疫苗阿根廷鴨胚疫苗瑞士等田鼠腎細胞疫苗中國經吸附疫苗（RNA）美國等純化Verv疫苗法國
7.12 預後
病死率幾近100%，患者一般於3～6日內均死於呼吸或循環衰竭。近年來陸續有治癒數例的報道，故應全力維持其呼吸及循環系統功能，積極進行搶救。