1 拼音
jǐng zhuī qián lù zhuī jiān pán qiē chú jiǎn yā róng hé shù jiā sù kāng fù lín chuáng lù jìng （ 2 0 2 3 nián bǎn ）
2 基本信息
《頸椎前路椎間盤切除減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2023年9月20日《國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知》（國衛辦醫政函〔2023〕348號）印發。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知
國衛辦醫政函〔2023〕348號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步加強臨牀路徑管理，推進加速康復外科診療理念和診療模式在外科領域的應用，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織制定了12個骨科有關手術加速康復臨牀路徑。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政司欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
附件：
1.股骨頸骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
2.Pilon骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
3.股骨轉子間骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
4.經皮椎體成形術／經皮椎體後凸成形術加速康復臨牀路徑（2023年版）
5.頸椎前路椎間盤切除減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
9.三踝骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
10.腰椎後路短節段減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
11.腫瘤半髖／全髖關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）
國家衛生健康委辦公廳
2023年9月20日
4 全文
頸椎前路椎間盤切除減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
4.1 一、頸椎前路椎間盤切除減壓融合術加速康復臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
1.第一診斷爲：頸椎間盤突出症伴脊髓病（ICD-10：M50.001†G99.2*）；頸椎間盤突出伴神經根病（ICD-10：M50.101†G55.1*）；椎動脈型頸椎病（ICD-10：M47.001†G99.2*）；脊髓型頸椎病（ICD-10：M47.001†G99.2*）；神經根型頸椎病（ICD-10：M47.201）；交感神經型頸椎病（ICD-10：M47.202）；食管型頸椎病（ICD-10：M47.800x024）；混合型頸椎病（ICD-10：M48.802）；頸椎後縱韌帶骨化（ICD-10：M48.801）。
擬行頸椎前路椎間盤切除減壓融合術（ICD-9-CM-3:81.0200/81.6500/03.0900/78.0900/80.5100）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南：骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），具體依據如下：
1.病史：單側或雙側神經根損傷的症狀和/或脊髓壓迫的臨牀症狀。
2.查體：單側或雙側神經根損傷的陽性體徵和/或脊髓壓迫的體徵。
3.輔助檢查：影像學檢查發現單純頸椎間盤突出、頸椎間盤組織退變及其引起的繼發改變、局竈型頸椎後縱韌帶骨化等，壓迫神經根和/或脊髓，影像學表現與症狀、體徵相符。
4.精確診斷與定位：需結合病史、體徵及影像學結果以明確責任節段及受累神經，對於診斷困難的患者，尚需進一步結合神經電生理檢查等，必要時應配合神經根封閉等有創診斷措施。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據
1.診斷明確，神經損傷症狀明顯，保守治療無效或復發，嚴重影響患者正常工作和生活。
（1）全身情況差，或合併有重要臟器疾病，不能承受手術創傷。
（2）身體存在活動性及隱匿性感染竈，感染竈的篩查方法參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
（4）惡性腫瘤晚期。
4.1.4 （四）標準住院日爲3～7天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合頸椎間盤突出症伴脊髓病（ICD-10：M50.001†G99.2*）；頸椎間盤突出伴神經根病（ICD-10：M50.101†G55.1*）；椎動脈型頸椎病（ICD-10：M47.001†G99.2*）；脊髓型頸椎病（ICD-10：M47.001†G99.2*）；神經根型頸椎病（ICD-10：M47.201）；交感神經型頸椎病（ICD-10：M47.202）；食管型頸椎病（ICD-10：M47.800x024）；混合型頸椎病（ICD-10：M48.802）；頸椎後縱韌帶骨化（ICD-10：M48.801）的診斷編碼。
2.患者同時合併有基礎疾病，但在住院期間不需要相應專科的特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑，具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》[中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732]執行。
3.不合並頸椎管狹窄。
4.病情需手術治療。
4.1.6 （六）術前準備（住院第1～3天）
4.1.6.1 1.患者教育、溝通與評估
（2）教會患者心肺康復的方法，如咳嗽、咳痰和行走鍛鍊，教會患者疼痛自評、牀上排便、氣管推移訓練、頸部支具的穿戴、正確的日常生活姿勢、正確翻身和起牀方法、頸椎康復訓練方法等。
（3）飲食營養管理：具體參照 《骨科大手術加速康復圍手術期營養管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：763-767）］執行，進食高蛋白、高維生素、高熱量食物，糖尿病患者限制碳水化合物的攝入量。
（4）合併基礎疾病評估管理：具體參照 《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
（5）頸椎功能評估：VAS 評分、JOA 評分、NDI 評分，每天 1 次。
（6）疼痛評估與管理：如 VAS≥3 分需按時鎮痛，具體參照 《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：739-745］執行。
（7）精神或認識障礙評估：具體參照 《骨科加速康復圍手術期精神衛生問題及精神障礙的評估與管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：768-775］執行。
4.1.6.2 2.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、糞便常規+隱血。
（3）術前凝血常規。
（4）血源傳染性疾病篩查[乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合徵（艾滋病）、梅毒等]。
（6）頸椎正側位、雙斜位 X 線檢查，頸椎過伸過屈動力位 X 線檢查，頸椎 CT 三維重建，頸椎 MRI 普通或增強掃描。
（7）胸部 X 線片、心電圖。
4.1.6.3 3.根據患者合併基礎疾病選擇的檢查項目
（1）血氣分析。
（2）動態心電圖。
（10）骨密度。
（11）胸部 CT。
4.1.6.4 4.患者術前需達到的目標
（1）精神、食慾好，營養狀態良好，血紅蛋白≥100g/L，白蛋白≥30g/L。
（3）合併基礎疾病控制良好，美國麻醉師協會分級（ASA）≤3 級。
4.1.7 （七）手術日準備（住院第2～3天）
1.術前禁食、禁飲：術前 6 小時禁固食，術前 2 小時禁飲，具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
2.預防性應用抗菌藥物：具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43 號）執行，常規術前預防應用第一代或第二代頭孢菌素。
3.麻醉方式：全身麻醉，具體參照 《頸椎前路手術加速康復外科實施流程專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（07）：486-497］執行。
4.氣管插管及體位：外科手術醫生、麻醉醫生及巡迴護士共同完成，具體參照 《頸椎前路手術加速康復外科實施流程專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（07）：486-497］執行。
5.手術方式：頸前路椎間盤切除減壓融合術。
6.術中輸液及控制性降壓：頸椎前路椎間盤切除減壓融合術出血較少，通常不需要輸血，術中應適當減少液體量，避免容量負荷過大所致的組織水腫；可選擇性使用控制性降壓，將收縮壓控制在90～110mmHg。具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
7.術中電生理監測：已成爲頸椎前路椎間盤減壓融合術的標準監測方式，其中包括體感誘發電位、運動誘發電位和肌電圖，應注意生理因素及麻醉藥物對電生理監測的影響，具體參照《頸椎前路手術加速康復外科實施流程專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（07）：486-497］執行。
8.術中導尿：術中可留置導尿，如無高危因素且預計手術時間不超過 1.5 小時的患者，可不留置導尿管，具體參照《頸椎前路手術加速康復外科實施流程專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（07）：486-497］執行。
9.手術內置物：前路鈦板、螺釘、椎間融合器、鈦網、各種植骨材料。
10. 自體血回輸 / 輸 血 ： 具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
11.術後當天觀察：包括術後血腫、喉頭痙攣等致死性併發症的觀察，神經功能變化的觀察和引流管的觀察，參照《頸椎前路手術加速康復外科實施流程專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（07）：486-497］執行。
12.術後根據吞嚥功能的情況，逐步恢復飲食，參照《骨科大手術加速康復圍手術期營養管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：763-767）］執行。
4.1.8 （八）術後住院康復（住院第3～6天）
4.1.8.1 1.必需的檢查項目
（1）術後影像學檢查：頸椎正側位 X 線檢查，必要時拍攝頸椎雙斜位 X 線片，進行頸椎 CT 三維重建檢查及頸椎 MRI普通或增強掃描。
（2）複查血常規、肝腎功能+電解質、血糖、紅細胞沉降率、C 反應蛋白。
4.1.8.2 2.術後處理
（1）應用抗菌藥物：常規選擇第一代或第二代頭孢菌素，術後預防性使用 24 小時，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43 號）執行。
（2）術後鎮痛及鎮靜：提倡預防性、多模式、個體化鎮痛，具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：739-745］執行。
（3）引流管拔除：術後 24 小時、引流量<50ml/d 的情況下，可拔除術區引流管，若出現腦脊液漏，具體參照 《頸椎前路手術加速康復外科實施流程專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（07）：486-497］執行。
（4）吞嚥困難處理：具體參照 《頸椎前路手術加速康復外科實施流程專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（07）：486-497］執行。
（6）術後抗凝：對於靜脈血栓高危患者，評估出血風險後，可給予抗凝治療，對截癱及惡性腫瘤等高危患者，在無出血風險的情況下應聯合藥物預防措施。藥物預防(主要爲低分子肝素)於術後 24～36 小時內開始應用，截癱患者預防時間應持續到術後 3 個月，具體參照《骨科大手術加速康復圍手術期靜脈血栓栓塞症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：754-762］執行。
4.1.9 （九）出院準備（住院第3～7天）
4.1.9.1 1.出院標準
（1）患者生命體徵平穩、精神食慾恢復、大小便正常、常規實驗室檢查指標無明顯異常。
（2）切口情況良好：引流管拔除，傷口無感染徵象，無皮瓣壞死。
（3）術後複查內置物位置滿意。
（4）症狀緩解。
（5）沒有需要住院治療的併發症和合並症。
4.1.9.2 2.出院醫囑及宣教
（3）佩戴頸託保護，要求患者術後起牀活動時佩戴 1～3 個月。
（4）如有切口滲血、滲液及四肢疼痛、麻木感加重的情況，及時回醫院就診。
4.1.10 （十）變異及原因分析
1.圍手術期併發症：內置物鬆動、切口感染、脊髓等神經損傷、血管損傷、食管損傷、硬膜外血腫和切口血腫、療效欠佳需綜合保守治療等，可造成住院時間延長。
2.合併基礎疾病：合併基礎疾病控制不佳或加重，如腦血管病或心血管病、糖尿病、高血壓、血栓等，手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而住院時間延長。
3.手術方法不同：由於病情不同，選擇的治療方法不同，可能導致住院時間延長。
4.2 二、頸椎前路椎間盤切除減壓融合術加速康復臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲：頸椎間盤突出症伴脊髓病（ICD-10：M50.001†G99.2*）；頸椎間盤突出伴神經根病（ICD-10：M50.101†G55.1*）；椎動脈型頸椎病（ICD-10：M47.001†G99.2*）；脊髓型頸椎病（ICD-10：M47.001†G99.2*）；神經根型頸椎病（ICD10：M47.201）；交感神經型頸椎病（ICD-10：M47.202）；食管型頸椎病（ICD-10：M47.800x024）；混合型頸椎病（ICD-10：M48.802）；頸椎後縱韌帶骨化（ICD-10：M48.801 ）。 擬 行頸椎前路椎間盤切除減壓融合術（ ICD-9-CM3:81.0200/81.6500/03.0900/78.0900/80.5100）。
